HIPERTENSI A.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI Tekanan darah (TD), secara matematika adalah hasil perkalian antara faktor curah jantung ( Cadiac Output = CO ) dan tahanan perifer (PVR) atau dengan rumus : TD = CO X PVR Setiap kedaan yang mengakibatkan meningkatnya salah satu faktor atau keduanya dapat meningkatkan tekanan darah, sehingga dapat terjadi hipertensi.6 Rose mendefinisikan hipertensi sebagai suatu tingkat tekanan darah dimana pemeriksaan dan terapi untuk menurunkannya akan berefek lebih baik.1 Tingginya tekanan sistolik dan diastolik berhubungan dengan risiko penyakit kardiovaskuler ( PKV) dan penyakit ginjal kronik ( PGK). JNC 7 melaporkan bahwa :2 1. Pada usia lebih dari 50 tahun , tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg lebih merupakan faktor risiko PKV dari pada tekanan diastolik. 2. Risiko PKV semakin meningkat pada tekanan diatas 115/75 mmHg, dan meningkat dua kalinya dengan setiap peningkatan 20/10mmHg. 3. Penderita dengan tekanan 120-139 dan tekanan diastolik 80-89 mmHg dianggap sebagai prehipertensi dan harus mendapatkan modifikasi gaya hidup untuk mencegah PKV. 4. Thiazid ( dengan Atau tanpa obat lain) seharusnya digunakan pada setiap penderita hipertensi tanpa komplikasi . 5. Kebanyakan penderita hipertensi akan membutuhkan obat antihipertensi lebih dari dua jenis. 6. Tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg di atas target harus mendapat tambahan terapi 2 jenis obat yang salah satunya adalah tiazid. Hipertensi didefinisikan berdasarkan tekanan darah sistolik diatas dari atau sama dengan 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas dari atau sama dengan 90 mmHg. Klasifikasi hipertensi tersebut dapat diperjelas pada tabel I dibawah ini.

JNC 7 melaporkan klasifikasi hipertensi yang berbeda dengan JNC VI yaitu : Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi Klasifikasi Normal Prehipertensi Hipertensi stage 1 Hipertensi stage 2 Tekanan Sistolik mmHg < 120 120-139 140-159 160 Tekanan Diastolik mmHg < 80 80-89 90-99 100

Systolic pressure Diastolic pressure mmHg kPa mmHg kPa Normal 90119 1215.9 6079 8.010.5 Prehypertension 120139 16.018.5 8089 10.711.9 Stage 1 140159 18.721.2 9099 12.013.2 Stage 2 160 21.3 100 13.3 Isolated systolic 140 18.7 <90 <12.0 hypertension Source: American Heart Association (2003).[5] Classification Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut. Adanya hubungan antara berbagai tingkat tekanan darah dan risiko PKV menyebabkan berbagai macam klasifikasi hipertensi. WHO / ISH tetap mempertahankan klasifikasi tahun 1999 ( tabel 2) dengan menekankan bahwa level dimana disebut hipertensi tidaklah suatu titik yang kaku. Level tersebut dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari level tersebut sesuai dengan risiko PKV dari masingmasing individu. Sebagai contoh , tekanan normal tinggi dapat dianggap hipertensi pada penderita dengan risiko tinggi dan sebaliknya dianggap normal pada penderita dengan risiko rendah.

Tabel 2. Stratifikasi dan klasifikasi Hipertensi

Faktor risiko dan riwayat penyakit Tanpa Faktor risiko Faktor risiko 1-2 Faktor Risiko 3 atau TOD arau diabetes Penyakit penyerta

Normal Sistolik 120-129 Diastolik 80-84 Risiko rata-rata Risiko rendah

Normal tinggi Sistolik 130-139 Diastolik 85-89 Risiko rata-rata Risiko rendah

Grade 1 Sistolik 140-159 Diastolik 100-109 Risiko rendah Risiko sedang

Grade 2 Sistolik 160-179 Diastolik 100-109 Risiko sedang Risiko sedang

Grade 3 Sistolik 180 Diastolik 110 Risiko tinggi Risiko sangat tinggi

Risiko sedang

Risiko tinggi

Risiko tinggi

Risiko tinggi

Risiko sangat tinggi

Risiko tinggi

Risiko sangat tinggi

Risiko sangat tinggi

Risiko sangat tinggi

Risiko sangat tinggi

NB : TOD: kerusakan target organ

Faktor Risiko Kardiovaskuler Tekanan sistolik dan diastolik Pria > 55 tahun Wanita > 65 tahun Merokok Dislipidemia Riwayat keluarga kejadian penyakit jantung prematur Obesitas sentral C reactive protein 1mg/dl

Komplikasi target Organ ( TOD) Hipertrofi ventrikel kiri Penebalan dinding arteri atau plag aterosklerosis Creatinin : pria > 1,3-1,5 mg/dl Wanita > 1,2-1,4mg/dl Mikroalbuminuria : 30-300mg/24jam Albumin creatinin ratio : pria 22, wanita 31mg/g Penyakit Penyerta Penyakit serebrovaskular Penyakit jantung : infark miokard

Angina Revaskularisasi koroner Gagal jantung kongestif Penyakit ginjal : nefropati diabetik Gagal ginjal ProteinurIA Penyakit Vaskular perifer Retinopati lanjut : perdarahan, eksudat dan papiludema Krisis Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah diastolik antara 120 s/d 130 mmHg yang terjadi secara akut dengan atau tanpa disertai kerusakan target organ (2,3,4). Dikenal subset dalam hipertensi krisis berdasarkan keterlibatan target organ, yaitu hipertensi emergensi: peningkatan tekanan darah yang terjadi secara akut dan berat, serta telah disertai kerusakan target organ
(7). (2,3,4,5,6).

Kondisi ini diperlukan penurunan

tekanan darah segera dalam menit-menit awal dan umumnya dengan terapi parenteral Hipertensi urgensi, menunjukkan peningkatan tekanan darah, tanpa disertai bukti gangguan fungsi organ (2,3,4,5,6). Pada hipertensi urgensi penurunan tekanan darah secara graduil dalam hitungan waktu jam, selama 24 48 jam pertama dengan terapi oral (7). Tabel 1. Beberapa keadaan yang memerlukan terapi hipertensi cepat (7) Hypertensive emergencies Cerebrovascular Hypertensive encephalopathy Intracerebral hemorrhage Subarachnoid hemorrhage

Cardiac Acute aortic dissection Acute left ventrular failure Acute or impending myocardial infarction After coronary bypass surgery

Excecive circulating catecholamines Pheochromocytoma crisis

Food or drug interactions with MAO inhibitors Sympathomimetic drug abuse (cocaine)

Eclampsia Head injury Postoperative bleeding from vascular suture lines Severe epitaxis Hypertensive urgencies Accelerated malignant hypertension Atherothrombotic brain infarction with severe hypertension Rebound hypertension after sudden cessation of antihypertensive drugs Surgical Severe hypertension in patient requiring immediate surgery Postoperative hypertension Severe hypertension after kidney transplantation

Severe body burns

Selain klasifikasi diatas kita juga mengenal adanya hipertensi maligna atau accelerated hypertension, yaitu hipertensi (biasanya hipertensi derajat 3 atau 4) yang disertai kelainan pada retina yang dapat dilihat melalui pemeriksaan funduskopi sesuai dengan derajat KW (Keith Wagener) III IV, untuk lebih jelasnya, kriteria Keith Wagener tersebut adalah sebagai berikut (3) KW I KW II KW III KW IV : belum ada kelainan yang terlihat pada retina : penyempitan arteri di retina, crossing phenomen : perdarahan dan eksudat pada retina : perdarahan, eksudat di retina disertai adanya papil edema.

B. PATOGENSIS DAN PATOFISIOLOGI

Etiologi hipertensi dapat bersifat primer (terjadi hipertensi primer) atau esensial maupun sekunder (hipertensi sekunder). Sebagian besar kasus adalah hipertensi primer, sedangkan hipertensi sekunder paling banyak adalah karena kelainan di ginjal. Etiologi hipertensi pada anak dapat digolongkan atas 6 kategori utama, yaitu : 1. Penyakit ginjal 2. Penyakit kardiovaskular 3. Gangguan endokrin 4. Kelainan neurologi 5. Faktor lain ( luka bakar, obat kontrasepsi, kortikosteroid, simpatomimetik ) 6. Hipertensi esensial / primer. 1, Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan periferi sehingga semua faktor yang mempengaruhi curah jantung dan tahanan perifer akan mempengaruhi tekanan darah. Berbagai hal seperti aktivitas saraf simpatis, faktor hemodinamik. Metabolisme natrium dalam ginjal, gangguan mekanisme pompa natrium dan faktor renin, angiotensin, aldosteron dibuktikan mempunyai kaitan dengan peningkatan tekanan darah pada hipertensi esensial. Disamping faktor-faktor diatas, ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi esensial yakni faktor genetik, usia, jenis kelamin, konsumsi garam, alkohol, protein, obesitas, stres psikososial dan ketinggian tempat. Patogenesis hipertensi maligna atau accelerated hypertension sampai sekarang belum dapat diketahui pasti, namun setidaknya ada 2 proses yang berpengaruh, dilatasi arteri serebral dan nekrosis fibrinoid arteriol. Dilatasi arteri serebral disebabkan karena autoregulasi normal dari aliran darah otak tak terdapat mengkompensasi peningkatan tekanan arteri yang menyolok sekali. Akibatnya aliran darah otak berlebih, sehingga menyebabkan ensefalopati yang berhubungan dengan hipertensi maligna. Pada beberapa pasien menunjukkan terjadinya anemia hemolitik mikroangiopati. Hal ini merupakan fenomena sekunder yang dapat menyebabkan penurunan fungsi renal. Peningkatan aktivitas renin plasma perifer dan juga peningkatan produksi aldosteron terlibat dalam kerusakan vaskuler.(6) Pada retina terjadi kerusakan sel endotelial yang akan menimbulkan obliterasi atau robeknya retina pada pemeriksaan funduskopi tampak cotton wool exodates, perdarahan dan edema papil. Pada ginjal, gangguan dapat berupa nekrosis fibrinoid pada pembuluh aferen dan penebalan intima pada arteri interlobularis yang dapat

menimbulkan nekrosis kapiler glomerulus. Kelainan ini bermanifestasi klinis dengan proteinuri, hematuria bahkan gagal ginjal akut.(3)
Beta-1 agonis SSS Kekuata n kontraks i Daya tampung vena Alfa-2 agonis (SSS)

Asetilkalin (SSPS)

Tekanan pengisian

Beta-2 agonis

Diuresis

Volume Intravaskule r PNA ADH

Koloid Massa eritrosit Natrium Aldosteron

Frekuensi denyut jantung

Isi sekuncup

K, PGE, BETA-2 agonis

Curah jantung

Tahanan perifer total

AII Renin

Beta-1 agonis (SSS)

Tekanan Darah Arteri

Alfa-1 agonis (SSS)

Daya regang aorta

Gambar 1 : Faktor-faktor yang bertanggung jawab atas tekanan darah arteri. SSS = sistem saraf simpatis, SSPS = sistem saraf parasimpatis, ADH = hormon antidiuretik, All = Angiotensin II, PNA = peptida natiuretik atrial, K = kalium, = prostaglandin E merangsang (pengaruh positip) C. DIAGNOSIS ---------- || menghambat (pengaruh negatif) PGE

Langkah diagnosis diambil untuk mengetahui : 1 1. Tingkat tekanan darah yang tetap 2. Mengidentifikasi hipertensi sekunder. 3. Mengevaluasi faktor risiko lainnya, kerusakan target organ dan penyakit penyerta. Langkah- langkah pemeriksaan meliputi : 1. Pengukuran tekanan darah berulang. Tekanan darah mengalami variasi yang besar baik dalam sehari maupuin di antara hari yang berbeda sehingga pengukuran tekanan darah harus dilakukan beberapakali pada keadaan yang berbeda. Jika tekanan darah hanya meningkat ringan maka pengukuran diulang selama beberapa bulan. Jika tekanan darah sangat meningkat dengan kerusakan target organ dan risiko PKV maka tekanan darah diulang dalam beberapa hari atau minggu.
1

JNC 7

menyebutkan bahwa diagnosis hipertensi ditegakkan berdasarkan rata-rata dari 2 atau lebih pengukuran posisi duduk pada setiap 2 atau lebih kunjungan.2 Pengukuran dapat dilakukan berdasarkan pemeriksaan sendiri di rumah dan pemeriksaan ambulatory 24 jam dengan ambang hipertensi yang berbeda. Tabel 3. Ambang tekanan darah pada berbagai pengukuran Pengukuran di klinik Pengukuran ambulatory 24 jam Pengukuran di rumah Dikutip dari kepustakaan 1 dan 2 2. Riwayat penyakit 1,2 Riwayat penyakit yang seharusnya dicari adalah : Lama dan level tekanan darah sebelumnya. Gejala yang mengarah pada hipertensi sekunder dan obat yang dapat menyebabkan naiknya tekanan darah. Gaya hidup seperti diet lemak hewani, garam dan alkohol, merokok, aktifitas fisik dan penambahan berat badan sejak awal usia dewasa. Tekanan sistolik 140 125 135 Tekanan Diastolik 90 80 85

Riwayat penyakit dahulu : penyakit jantung koroner, gagal jantung, diabetes melitus, gout, dislipidemi, bronkospasme, atau penyakit lainnya dan obat yang dipakai.

Terapi antihipertensi sebelumnya. Riwayat pribadi, keluarga dan lingkungan.

3. Pemeriksaan fisik Pengukuran tekanan darah juga dilakukan pada lengan kontralateral. 2 Pemeriksaan fisik harus mencari adanya tanda kerusakan target organ, faktor risiko ( obesitas sentral) dan kemungkinan penyebab hipertensi sekunder, yaitu: Tanda hipertensi sekunder : 1,2 Tanda sindroma Cushing Stigmata kulit neurofibromatosis ( feokromositoma) Palpasi pembesaran Ginjal ( ginjal polikistik) Murmur abdomen ( hipertensi renovaskular) Murmur precordial ( Koartasio aorta) Tekanan darah femoral yang berkurang dan denyut yang terlambat dan mengurang ( koartasio aorta) Tanda kerusakan organ : 1,2 Otak : murmur di arteri leher, defek motorik dan sensorik. Kelainan funduskopi: untuk membedakan hipertensi emergensi (edema papil dan exudat) dan hipertensi urgensi (vasa yang baik, spasme dan exudat tak dijumpai) Jantung : tanda pembesaran jantung, irama jantung, gallop, ronki basah, dan udem. Aorta dan jantung harus diperiksa untuk melihat tanda-tanda pembesaran jantung, gagal jantung, aorta insufisiensi, tanda-tanda aneurisma aorta (abdominal pulsatile mass) Arteri perifer : pulsasi yang hilang, berkurang atau asimetri, ekstremitas dingin dan lesi kulit iskemi. Neurologis : Defisit neurologis ada/tidak (3)

4. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan rutin meliputi : Gula darah, Kolesterol total, HDL, TGA puasa, asam urat, creatinin serum, Kalium serum (Elektrolit, BUN, creatinin untuk melihat adanya gangguan fungsi renal), Hemoglobin dan hematokrit, urinalisis (dipstick melihat adanya proteinuria, hematuria), dan elektrokardiogram (melihat LVH (left ventricular hypertrophy), strain, iskemia , injure atau infark (3)). Pemeriksaan yang direkomendasikan : Ekokardiografi, USG karotis, C-reactive Protein, Mikroalbuminuria, proteinuria kwantitatif, funduskopi. Pemeriksaan lebih lanjut : Hipertensi komplikasi: pemeriksaan fungsi otak, jantung dan ginjal. Pemeriksaan hipertensi sekunder : pemeriksaan renin, aldosterone, kortikosteroid, katekolamin, arteriografi, USG ginjal dan adrenal, MRI otak (melihat adanya perdarahan intrakranial, edema atau infark (6)). CT-Thorax, TEE (transoesophageal echo) atau aortografi untuk melihat adanya diseksi aorta (6). D. Terapi Pedoman untuk memulai terapi anti hipertensi berdasarkan dua kriteria yaitu : 1. Total risiko kardiovaskuler ( tabel 2) 2. Level tekanan sistolik dan diastolik. Rekomendasi terapi WHO/ISH tidak lagi terbatas pada hipertensi stage 1 dan 2 tetapi juga penderita dengan tekanan darah normal tinggi. Bukti- bukti penelitian menunjukkan bahwa penderita dengan tekanan darah < 140/90 dengan riwayat stroke, TIA , jika tidak diterapi memiliki insiden kejadian Kardiovaskular 17% dalam 4 tahun, dan risiko turun24%dengan penurunan tekanan darah (PROGRESS Study), demikian juga pada HOPE study terhadap penderita normotensi dengan risiko koroner tinggi.

Pemberian terapi pada penderita dengan tekanan darah normal tinggi terbatas pada penderita dengan risiko tinggi sedangkan penderita dengan risiko sedang dan rendah hanya dilakukan pengawasan ketat dan perubahan gaya hidup. Gambar 1. Pengelolaan hipertensi
A TDS 130-139 atau TDD 85-89 ( TD normal tinggi ) B TDS 140-179 atau TDD 90-109 ( Hipertensi stage 1 dan 2 ) C TDS>180 atau TDD>110 ( Hipertensi stage 3 )

Kaji faktor risiko, TOD, diabetes,penyakit penyerta

Faktor risiko, TOD, diabetes, penyakit penyerta,

Mulai obat segera Kaji faktor risiko lain, TOD, diabetes, penyakit penyerta

Modifikasi gaya hidup koreksi risiko, penyakit penyerta

Modifikasi gaya hidup koreksi risiko, penyakit penyerta

Modifikasi gaya hidup Koreksi risiko lain atau penyakit lain

Tentukan faktor risiko

absolut
Sangat tinggi Tinggi Sedang rendah Sangat tinggi
Mulai Obat

Tentukan faktor risiko absolut

Tinggi
Mulai obat

Sedang
monitor TD Faktor risiko lain Minimal 3 bulan

rendah
monitor TD Faktor risiko lain 3 12 bulan

Mulai Obat

mulai obat

Monitor TD

Tidak ada intervensi

TS >140 TD > 90 Tx Obat

TS < 140 TD< 90 Monitor

TS 140-159 TD 90-99 Pertimbangkan Terapi obat

TS < 140 TD < 90 monitor

Dikutip dari WHO/ISH 1

Modifikasi gaya hidup

Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah, meningkatkan efektifitas obat antihipertensi dan menurunkan risiko kardiovaskular. Sebagai contoh, perencanaan diet natrium 1600 mg mempunyai efek yang sama dengan pemberian terapi 1 macam obat. Tabel 4. Modifikasi gaya hidup untuk mengatasi hipertensi
Modifikasi - Penurunan BB - Perencanaan pola makan - Diet rendah Natrium - Aktivitas Fisik - Konsumsi alkohol sedang Rekomendasi Pertahankan BMI 18,5-24,9 Konsumsi kaya buah, sayur dan rendah lemak Diet Natrium tidak lebih dari 2,4 g Na atau 6 g NaCl Aktifitas aerobik minimal 30 menit sehari Konsumsi alkohol tidak lebih dari 2 gelas sehari. Perkiraan Penurunan Tekanan darah sistolik 5-20 mmHg/ 10 kg 8-14 mmHg 2-8 mmHg 4-9 mmHg 2-4 mmHg

Dikutip dari JNC 7

Terapi Farmakologi Terdapat 4 macam obat anti hipertensi peroral yang direkomendasikan yaitu : 1. Klonidin Dapat diberikan secara loading dose 0,1 0,2 mg dan dapat ditambah 0,1 mg tiap jam sampai total dosis 0,6 mg. Selain ini dapat juga dibrikan Klonidin dosis awal 0,3 mg yang diikuti 0,1 mg/jam sampai sejumlah 0,7 mg. 2. Nifedipine Dapat diberikan secara oral, bukal ataupun sublingual. Digunakan dosis 10 mg dan dapat diulang apabila dalam waktu 30 menit tidak terjadi penurunan tekanan darah. 3. Kaptopril Dapat diberikan dengan dosis 25 50 mg dan efeknya akan terlihat setelah 30 menit dan optimal setelah 50 90 menit dan bertahan selama 6 jam. Kaptopril dapat juga digunakan secara sublingual. Merupakan obat pilihan apabila disertai payah jantung. 4. Labetalol

GOLONGAN
Thiazide diuretics

NAMA OBAT

Chlorothiazide (Diuril) Chlorthalidone (generic) Hydrochlorothiazide (Microzide,HydroDIURIL) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol) Metolazone (Mykrox) Metolazone (Zaroxolyn) Loop diuretics Bumetanide (Bumex) Furosemide (Lasix) Torsemide (Demadex) Potassium-sparing diuretics Amiloride (Midamor) Triamterene (Dyrenium) Aldosterone receptor blockers Eplerenone (Inspra) Spironolactone (Aldactone) Atenolol (Tenormin) Betaxolol (Kertone) Beta blockers Bisoprolol (Zebeta) Metoprolol (Lopressor) Metoprolol extended release (Toprol SL) Nadolol (Corgard) Propranolol (Inderal) Propranolol long-acting (Inderal LA) Timolol (Blocadren) Beta blockrs with intrinsic Acebutolol (Sectral) simpathomimetic activity Penbutolol (Levatol) Pindolol (generic) Combined alpha and beta blockers Carvedilol (Coreg) Tabetalol (Normodyne, Trandate) ACE inhibitors Benazepril (Lotensin) Captopril (Capoten) Enatapril (Vasotec) Fusinopril (Monopril) Lisinopril (Prinivil, Zestril) Moesipril (Univasc) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandotapril (Maxik) Angiotensin II antagonists Candesartan (Atacand) Eprosartan (Tevetan) Irbesartan (Avapro) Losartan (Cozaar) Olmesartan (Benicar)

Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan) Calcium channel blockers Diltiazem extended release (Cardizem CD, Non dihydropyridines Dilacor XR, Tiazac) Diltiazem extended release (Cardizem LA) Verapamil immidiate release (Calan, Isoptin) Verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR) Verapamil Coer (Covera HS, Verelan PM) Calcium channel blockers Amlodipine (Norvasc) Dihydropyridines Felodipine (Plendil) Isradipine (Dynacirc CR) Nicardipine sustained release (Cardene SR) Nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia SL) Nisoldipine (Sutar) Alpha1 blockers Doxazosin (Cardural) Prazosin (Minipress) Terazosin (Hytrin) Central alpha2 agonists and other Clonidine (Catapres) centrally acting drugs Clonidine patch (Catapres TTS) Methyldopa (Aldomet) Reserpine (generic) Guanfacine (generic) Direct vasodilators Hydralazine (Apresoline) Minoxidil (Loniten) Bukti-bukti penelitian terbaru menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah dengan obat Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARBs), blocker, calcium chanel blocker dan thiazhide akan mengurangi semua komplikasi hipertensi.2 Thiazide , berdasarkan hasil beberapa penelitian , merupakan dasar dari terapi hipertensi.Diuretik merupakan terapi hipertensi yang dapat mencegah komplikasi kardiovaskuler yang tak tertandingi. Diuretik dapat meningkatkan efektivitas antihipertensi dari berbagai jenis obat, dan bermanfaat dalam mencapai target tekanan darah dan lebih baik dari golongan antihipertensi lain. Thiazide seharusnya digunakan sebagai terapi awal bagi sebagian besar pasien hipertensi, baik tunggal maupun kombinasi dengan obat lain. Penderita dengan penyakit penyerta diberi terapi sesuai dengan indikasi .

Hipertrofi Ventrikel Kiri Regresi ventrikel kiri dapat dicapai dengan menurunkan tekanan darah dengan cara menurunkan barat badan, pembatasan natrium dan terapi dengan semua obat hipertensi kecuali vasodilator langsung seperti hydralazine dan minoxidil. Penyakit Jantung Iskemi PJI merupakan komplikasi hipertensi yang paling sering. Pada penderita hipertensi dengan angina stabil, pilihan pertama terapi adalah blocker dan sebagai alternatif adalah calcium antagonis kerja panjang. Penderita dengan angina tak stabil dan infark miokard akut , sebagai terapi pilihan pertama adalh ACE inhibitor dan blocker dengan tambahan obat lain jika perlu. Penderita dengan pasca infark miokard, pilihannya adalah ACE inhibitor, blocker dan antagonis aldosteron terbukti paling menguntungkan.2 Gagal Jantung Penderita dengan disfungsi ventrikel asimptomatik terapi yang direkomendasikan adalh ACE inhibitor dan blocker. Penderita dangan disfungsi ventrikel simptomatik dan penyakit jantung terminal direkomendasikan dengan ACE inhibitor, blocker, ARB dan aldosteron antagonis bersama diuretik loop.2 Diabetes. Pilihannya adalah thiazide, blocker, ACE inhibitor, ARB dan calcium antagonis untuk menurunkan risiko kardiovaskuler dan stroke. Untuk menurunkan progresivitas nefropati diabetik dan albuminuria yang digunakan adalah ARB dan ACE inhibitor . ARB terbukti menurunkan progresivitas makroalbuminuria.2

Penyakit Ginjal Kronik Penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai : 1. Fungsi ekskresi menurun dengan perkitraan GFR kurang dari 60mL/menit per 1,73m2 2. Adanya albuminuria > 300mg/hari atau 200mg albumin per gram creatinin.

Target terapi bertujuan memperlambat perburukan fungsi ginjal dan mencegah penyakit jantung dengan target TD < 130/80mmHg. Obat yang tampaknya paling menguntungkan adalah ACE inhibitor dan ARB kecuali bila ada hiperkalemia. Pada GFR < 30mL/menit per 1,73m2, diperlukan kombinasi dengan diuretik Loop.2 Penyakit cerebrovaskular Risiko dan keuntungan mendadak tekanan darah pada stroke akut masih belum jelas. Penurunan tekanan darah sementara sampai 160/100mmHg dinilai cukup sampai kondisi stabil. Frekwensi Stroke berulang diturunkan dengan kombinasi ACE inhibitor dan Thiazide.2 Penyakit Arteri Perifer (PAP) Risiko PAP setara dengan risiko PJI. Setiap jenis obat dapat digunakan untuk PAP.Faktor risiko lain harus dikoreksi dan diberi aspirin.2 Hipertensi pada Lanjut Usia Dua pertiga penderita lanjut usia (>65 tahun) menderita hipertensi.Terapi pada lanjut usia prinsipnya sama dengan terapi hipertensi golongan usia muda tetapi dengan dosis awal yang lebih rendah.2 Dalam beberapa penelitian menunjukkan bahwa yang menjadi lini pertama pada terapi hipertensi sistolik terisolasi adalah diuretik dan Calcium antagonis dihydropyridine.1

Hipertensi pada wanita Hamil Pilihan antihipertensi pada wanita hamil adalh methyldopa, blocker dan vasodilator. 2

Target Terapi Target penurunan tekanan darah adalah kurang 140/90mmHg yang dapat menurunkan komplikasi penyakit jantung. Pada penderita hipertensi dengan diabetes dan penyakit ginjal maka targetnya adalh kurang dari 130/80mmHg. Pada lanjut usia penurunan tekanan sistolik di

bawah 140 mmHg sulit dicapai.

1,2

Bila proteinuria <1g/hari maka target tekanan

darah adalah 130/85mmHg dan bila > 1g/hari maka targetnya adalah 125/75mmHg. Strategi Terapi Pada kebanyakan pasien, terapi dimulai bertahap, dan target tekanan darah dicapai dalambeberapa minggu.Untuk mencapai target tekanan darah, tidak jarang diperlukan kombinasi dengan beberapa obat.Pada Hipertensi Stage 1, terpi dimulai dengan monoterapi. Penelitian ALLHAT, yang merekrut stage 1 dan 2 menunjukkan bahwa 60% penderita tetap menggunakan monoterapi.Penelitian HOT pada Hipertensi stage 2 dan 3 menunjukkan hanya 25-40% penderita yang tetap monoterapi. Pada penderita diabetes, kebanyakan penderita memerlukan sekurangkurangnya 2 obat. Berdasarkan tingkat tekanan darah awal dan ada atau tidaknya komplikasi, tampaknya baik monoterapi maupun kombinasi cukup beralasan. Keuntungan menggunakan monoterapi adalah bila penderita ternyata tidak toleran dengan obat pertama maka dapat segera diketahui dan diganti obat lain. Sedangkan keuntungan terapi kombinasi adalah lebih besar kemungkinan mengontrol tekanan darah dan komplikasi, masing-masing obat dapat diberi dengan dosis kecil sehingga efek samping minimal.2 Kombinasi obat yang direkomendasikan adalah : 2 Diuretik dan blocker Diuretik dan ACE inhibitor atau angiotensin receptor antagonist Calcium antagonist dan diuretik Calcium antagonist dan B Blocker Calcium antagonis dan ACE inhibitor atau angiotensin receptor antagonis blocker dan blocker Kombinasi lain : obat efek sentral demham ACE inhibitor dan angiotensin receptor antagonist

DAFTAR PUSTAKA 1. European Society of Hioertension, European society of Cardiology. 2003 Guidelines for the management of arterial hypertension.J Hypertension 2003,21 : 1011-1053 2. The JNC 7 Report. The sevent Report of the joint National Committee on Prevention detection Evaluation and Treatment of High Blood pressure. JAMA, 2003, 289: 2560-2572 3. Jones CA. Hypertension and Renal Dysfunction: NHANES III. J Am Soc Nephrol 2003 ; 14 : S71-S75 PENATALAKSANAAN HIPERTENSI URGENSI Tujuan pengelolaan krisis hipertensi adalah menurunkan tekanan darah secara tepat dan seaman mungkin untuk menyelamatkan jiwa penderita. Namun harus diingat bahwa penurunan tekanan darah yang terlalu rendah akan menyebabkan terjadinya hipperfusi otak maupun jantung. Untuk menghindari ini sebaiknya tak menurunkan tekanan darah disistolik lebih rendah dari 100 mmHg atau penurunan mean arterial blood pressure tidak lebih dari 25 % dalam waktu antara beberapa menit sampai 6 jam. Perawatan di rumah sakit diperlukan untuk penderita hipertensi emergensi dengan menggunakan obat anti hipertensi secara parenteral namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan obat anti hipertensi peroral ataupun sublingual cukup efektif untuk menurunkan tekanan darah secara cepat. Sedangkan pada hipertensi urgensi pengelolaan dapat dilakukan diluar atau didalam rumah sakit tergantung keadaan klinik penderita.(1) Dalam keadaan hipertensi gawat ini dianjurkan penggunaan obat secara oral kecuali apabila tidak memungkinkan.(2) Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure merekomendasikan 4 macam obat antihipertensi oral yang efek anti hipertensinya cukup kuat dan kerjanya cepat yaitu: Clonidine, Nifedipine, Captopril dan Labetalol. Furosemid dapat diberikan dalam dosis kecil secara intravena (20 40 mg) sebagai terapi awal.

a. Clonidine Cloidine diberikan secara loading dose sebagai berikut 0,1 0,2 mg diberikan sekaligus kemudian ditambah 0,1 mg tiap jam sampai total sebanyak 0,5 mg. Umumnya dapat menurunkan tekanan darah dalam 2 2 jam. Atau menggunakan dosis awal 0,3 mg diikuti 0,1 mg/jam sampai dosis total sebanyak 0,7 mg atau sampai tekanan diastole 110 mgHg atau kurang. Kontra indikasi : gangguan hantaran jantung terutama bila mendapat digitalis.(2) b. Nifedipin Obat ini dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat dalam waktu 30 menit dan berlangsung selama 3 jam. Dapat diberikan oral, buccal dan sublingual. Digunakan dosis 10 mg bila dalam waktu 30 menit tidak didapat respon yang diingini dapat diulang lagi. Efek samping flushing, sakit kepala, palpitasi, edema. Kombinasi dengan beta blocker mempunyai efek addiktif dan mengurangi efek samping nifedipine.(2) c. Captopril Pemberian captopril 25 30 mg akan terlihat efeknya. Setelah 30 menit dan mencapai efek maskimal dalam waktu 50 90 menit dan berakhir sekitar 6 jam. Cuptopril dapat pula digunakan secara sublingual dengan hasil yang memuaskan.
(2)

Sebagai obat pilihan bila disertai adanya payah jantung kongestif yang nefrakter. Hati-hati penggunaannya pada gagal ginjal kronik dan pada penyakit-penyakit kolagen. d. Labetalol Labetalol diberikan dengan dosis 200 400 mg secara peroral dan dapat diulang setiap 2 sampai 3 jam. Labetalol bersifat penyekat alfa dan beta. Menyebabkan penurunan segera tekanan darah pada hipertensi krisis. Efek obat ini dimulai setelah 5 menit pemberian dan berlangsung 4 - 6 jam. Penurunan tekanan darah, diakibatkan penurunan resistensi vaskuior perifor dan penurunan cardiac output. Obat in juga efektif sebagai obat hipertensi dalam bentuk oral (3).

Obat Captopril Clonidine Labetolol Prazosin

Dosis 25mg, diulangi bila perlu Sub lingual 25 mg 0,1 0,2 mg, diulangi tiap jam seperlunyasampai dosis total 0,6 mg 200 400 mg, ulangi tiap 2 3 jam 1 2mg. Ulangi bila perlu tiap jam

Onset/duration of action 15 30 menit atau 6 8 jam Sub lingual 15 30 menit/2 6 jam 30 60 menit/8 16 jam 30 menit 2 jam/2 12 jam 1 2 jam/8 12jam

PENGELOLAAN SETELAH KRISIS HIPERTENSI Setelah penderita terbebas dari krisis hipertenis selanjutnya dianjurkan untuk mencari kausa hipertensi. Umumnya penderita dengan hipertensi berat adalah akibat hipertensi sekunder renovaskuler. Selanjutnya penderita akan mendapat terapi hipertensi secara teratur yang pada umumnya merupakan kombinasi dari beberapa obat antihipertensi.(2) Pasien harus diyakinkan bahwa pengobatan antihipertensi adalah pengobatan jangka panjang, kecuali pada hipertensi sekunder yang sudah dikoreksi; dan komplikasi bersumber dari pengontrolan tekanan darah yang tak adekwat / jelek (6). Bahaya tekanan darah yang tak terkontrol harus ditekankan kepada pasien, berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas yang timbul (6). Pendidikan dan kontrol tekanan darah yang baik, merupakan hal penting dalam mencegah komplikasi lebih Ianjut (6).