BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI RS PENDIDIKAN BUDI ASIH JAKARTA STATUS PASIEN KEPANITERAAN

Nama Koasisten Novita Natasia K Nama Dokter Pembimbing Prof Muzief Munier, SpA I.IDENTITAS Nama Pasien Agama Alamat rumah : An.A

Tanggal Pengelolaan 24 Juni 2013 Periode Bimbingan 9 Juni - 17 Agustus 2013

: Islam : Jl.Kayu Manis Selatan

Tempat dan tanggal lahir/umur : Jakarta, 15 Juli 2006, 7 tahun Pendidikan Orang tua/wali Ayah Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan : Alm.G( 28 tahun ) : Islam : Jl.Kayu Manis Selatan : Cleaning Service : Rp.1.500.000,00 : Belum sekolah : Alm.Tn.A , Alm.Ny.L

Ibu Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Wali Nama : Ny.E Agama : Islam Alamat : Kebon Kelapa Tinggi Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan : Hubungan dengan orang tua : Nenek Suku bangsa/Bangsa : Betawi RIWAYAT PENYAKIT Dilakukan secara alloanamnesis dengan paman dan nenek pasien tanggal 24 Juni 2013,pukul 15.00 WIB di bangsal VI Timur KELUHAN UTAMA Panas sejak 4 hari sebelum masuk RS. KELUHAN TAMBAHAN Batuk berdahak sejak 4 hari sebelum masuk RS Pilek sejak 4 hari sebelum masuk RS : Alm.E ( 26 tahun ) : Islam : Jl.Kayu Manis Selatan : Cleaning Service : Rp.1.000.000,00

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG Pasien, anak laki-laki diantar pamannnya ke ke IGD RS Budhi Asih dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk RS. Demam naik turun, tinggi kalau malam hari,turun kalau pagi hari, menggigil (-), tidak mengigau. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 4 hari sebelum masuk RS, dahak kental hijau, darah (-). Pasien juga mengeluh pilek sejak 4 hari sebelum masuk RS, sekret kental, putih. Pasien menyangkal adanya sesak nafas. Nafsu makan pasien menurun, tapi masih mau diberi makan. RIWAYAT KEHAMIAN/KELAHIRAN Kehamilan Morbiditas kehamilan Perawatan Antenatal Tempat Kelahiran Penolong Persalinan Cara persalinan Masa Gestasi Keadaan bayi HT (-), DM (-), Jantung(-) Asma (-), Kejang (-) ANC di puskesmas, 1 bulan 1x, vaksin TT 2X Rumah Bersalin Bidan Spontan Cukup bulan Berat Lahir : 3200 gr Panjang : 48 cm Lingkar Kepala : Orang tua Langsung Menangis Nilai APGAR 9/10 Kelainan bawaan : -

Kesimpulan Riwayat Kehamilan/Kelahiran : Baik RIWAYAT PEKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I : 6 bulan Psikomotor : Tengkurap : 4 bulan Duduk : 8 bulan Berjalan : 13 bulan Bicara : 13 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Membaca & menulis : 5 tahun

Perkembangan Pubertas Rambut Pubis : - tahun Payudara : - tahun Menarche : - tahun Gangguan Perkembangan mental/emosi : Kesimpulan Riwayat Perkembangan : Baik sesuai usia RIWAYAT MAKANAN Umur(bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 10-12 ASI/PASI +
+

Buah/Biskuit + + + +

Bubur susu + + + +

Nasi Tim + + + +

+ + +

Umur diatas 1 tahun Jenis Makanan Nasi / Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu ( merek/takaran ) Lain-lain Frekuensi dan Jumlah 3 x / hari,1 mangkok kecil 2 x/ hari 3 x/ minggu Setiap hari 2 x/ minggu Setiap hari Setiap hari Bendera Kental Manis / setiap hari -

Kesulitan makan : Kesimpulan Riwayat Makanan: Pasien tidak sulit makan

RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA Dasar 1 bulan 1 bulan 0 bulan 9 bulan 0 bulan Dasar X 2 bulan 2 bulan X 1 bulan X Dasar X 3 bulan 3 bulan X 6 bulan X Ulangan 4 bulan 4 bulan Ulangan Ulangan

Kesimpulan Riwayat Imunisasi Imunisasi Dasar sesuai dengan jadwal dan lengkap dan sesuai usia pasien. RIWAYAT KELUARGA a.Corak Reproduksi No 1. Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hidup Lahir Mati Abortus Mati ( Sebab) Keterangan Kesehatan -

b.Riwayat Pernikahan Ayah/Wali Alm.G 1 22 tahun SMP Islam Betawi Meninggal 3 tahun yang lalu TBC Paru Ibu/Wali Alm.E 1 18 tahun SMP Islam Betawi Meninggal 2 tahun yang lalu Meningitis TB

Nama Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku Bangsa Keadaan Kesehatan Kosanguinitas Penyakit,bila ada

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Kedua orang tua pasien meninggal dunia karena sakit TBC Paru dan Meningitits TB.Ayah pasien meninggal 3 tahun yang lalu,ibu pasien meninggal 2 tahun yang lalu. Riwayat anggota keluarga lain yang serumah : Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Perumahan : Milik sendiri Keadaan rumah : Pasien tinggal bersama nenek dan pamannya di sebuah rumah dengan satu kamar tidur, satu kamar mandi dapur, beratap genteng, berlantai keramik,berdinding tembok, pencahayaan dan ventilasi kurang.Sumber air bersih dari PAM.Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Daerah/Lingkungan : Tidak ada yang menderita penyakit yang sama di lingkungan sekitar. Kesimpulan keadaan lingkungan : Pencahayaan dan ventilasi rumah kurang.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan Demam berdarah Demam Tifoid OMSK Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Morbili Umur Penyakit Penyakit Jantung Penyakit Ginjal Penyakit Darah Radang Paru Tuberkulosis Paru Umur + sejak usia 4 tahun,menjaani

pengobatan fase lanjutan selama 7 bulan,namun putus obat selama 3 hari sebelum masuk RS Parotitis Operasi Lain-lain

Kesimpulan Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien didiagnosis mengidap TB paru sejak usia 4 tahun.Pasien minum obat TB dari RSCM selama 7 bulan,namun putus obat selama 3 hari sebelum masuk RS

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 24 Juni 2013 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Kesan Gizi : Gizi Kurang Keadaan Lain : Anemis (-),Ikterik (-),Sianosis (-),Dyspnoe (-) Data Antropometri Berat Badan : 17 kg.

Tinggi Badan : 101 cm Lingkar Kepala : cm Lingkar Dada : cm Lingkar Lengan Atas : cm STATUS GIZI BB/U=17/23,5 X 100 % = 72,34 % ( Gizi Kurang ) PB/U =101/122,5 X 100 % = 82,44 % ( Tinggi kurang ) BB/TB = 17/23,5 X 100 % = 72,34 % ( Gizi Kurang )

Tanda Vital Tanda Vital Hasil pemeriksaan & Intepretasi Nadi Laju Nafas Suhu 120 x/menit 40x/menit 37.4 : Subfebris 80-150 25-50 36.5-37.2 Nilai Normal

Kepala

Normocefali

Rambut

Rambut hitam,distribusi merata, tidak mudah

dicabut,cukup tebal

Mata

Visus : tidak dinilai Sklera Ikterik :Konjungtiva Anemis : -/Exopthalmus : -/Strabismus : -/Nistagmus : -/Ptosis: -/Lagofthalmus : -/Cekung :-/Korena Jernih :+/+ Lensa Jernih : +/+ Pupil : Bulat,isokor RCL :+/+ RCTL:+/+

Telinga

Bentuk : Normotia Nyeri Tarik aurikula :-/Nyeri Tekan Tragus : -/Liang Telinga :Lapang Membran Tympani: Intk

Hidung

Bentuk : Simetris

Bibir

Simetris saat diam

Mulut

Oral Higiene buruk Trismus : Hiperemis : Ulkus : Halitosis : Mukosa gigi dan pipi merah muda

Lidah

Normoglosia Ulkus (-) Massa (-)

Tonsil

T1-T1 tidak hiperemis,kripta tidak melebar,detrritus (-)

Tenggorokan

Faring tidak hiperemis Ulkus (-) Massa (-)

Leher

Bentuk tidak tampak kelainan Teraba pembesaran kelenjar getah bening di supaklavikular,cevical posterior. Trakea teraba di tengah

Thoraks

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terihat Palpasi : Ictus cordis pada ICS V linea midklavikularis kiri Perkusi : Batas jantung redup,daam batas normal. Auskultasi : S1 S2 Reguler,Murmur (-),Gallop (-) Paru : Inspeksi : Tidak ada gerak pernafasan yang tertinggal Palpasi : Gerak nafas kiri dan kanan simetris,vocal fremitus kiri kanan sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler,rhonki +/+ basah halus di kedua apex paru,Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar Palpasi : Supel,gerak nafas kiri dan kanan simetris,NT(-),Hepatosplenomegali Perkusi : Tympani Auskultasi: Bising Usus (+) 7 kali per menit

Genitalia

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tanda radang : Ulkus : Sekret : -

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : Tidak teraba membesar Postaurikuler: Tidak teraba membesar Submandibula:Tidak teraba membesar Submental: Tidak teraba membesar Supraklavikula: Teraba membesar Cervical : Teraba Membesar Axilla:Tidak teraba membesar Inguinal : Tidak teraba membesar

Anggota Gerak

Akral hangat : +/+ +/+ Oedem +/+ +/+ Normotonus +/+ +/+ Refleks Fisiologis : +/+ +/+

Tulang Belakang

Bentuk normal Tidak terdapat Deviasi Benjolan (-) Ruam (-)

Susunan Saraf

TRM : Kaku kuduk ( ) Brudinzky I -/Brudinzky II -/Laseq -/Kernig -/-

Kulit

Warna sawo matang Pucat (-) Ikterik (-) Sianosis (-) Turgor kulit baik CRT <2

Pemeriksaan Laboratorium: 14/6/13 Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 7,7 ribu/uL 11 g/dL 36 % 14 ribu/uL Nilai Normal 6-17,5 ribu/uL 10.1-12.9 g/dl 32-44 217-497 Interpretasi Normal Normal Normal

15/6/13

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Leukosit Hemogobin Hematokrit Trombosit

6,5 10,5 35 16

6-17,5 ribu/uL 10.1-12.9 g/dl 32-44 217-497

Normal Normal Normal

16/6/13 Leukosit Hemogobin Hematokrit Trombosit

Hasil 6,5 10,5 35 20

Nilai Normal 6-17,5 ribu/uL 10.1-12.9 g/dl 32-44 217-497

Interpretasi Normal Normal Normal

17/6/13 Leukosit Hemogobin Hematokrit Trombosit

Hasil 7,0 10,9 35 24

Nilai Normal 6-17,5 ribu/uL 10.1-12.9 g/dl 32-44 217-497

Interpretasi Normal Normal Normal

14/6 Urinalisis : Urine Lengkap Warna Kejernihan Glukosa Bilirubin Keton pH Berat Jenis Albumin urin Urobilinogen Nitrit Darah Esterase Lekosit Sedimen Urin Leukosit Eritrosit 1-3 0-1 <5/LPB <2/LPB Kuning Jernih Trace Negatif Negatif 7.0 1.050 +1 +2 Negatif Negatif Negatif Kuning Jernih Negatif Negatif Negatif 4.6-8 1.050 Negatif 0,1-1 Negatif Negatif Negatif

Epitel Silinder Kristal Bakteri Jamur

Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

Positif/LPB Negatif/LPK Negatif Negatif Negatif

Rontgen Thoraks di RSCM tanggal Jantung kesan tidak membesar dan mediastinum superior tidak melebar Trakea di garis tengah Hilus kanan menebal dan kiri tidak menebal Tampak infitrat di kedua paru bertambah Tulang-tulang kesan masih baik Dibandingkan foto thoraks tanggal 13/3/2013 : Infiltrat kedua paru bertambah

RINGKASAN Anak A,laki-laki berusia 7 tahun diantar oleh pamannya ke IGD RSBA dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk RS.Demam , kalau malam hari,kalau siang hari.Pasien mengeluh batuk berdahak ,warna hijau,kental,daah (-) sejak 3 hari sebelum masuk RS.Pasien juga mengeluh pilek,sekret kental,nafsu makan .Dari anamnesis diketahui kedua orang tua pasien meninggal dunia karena menderita TBC.Ayahnya meninggal karena TBC Paru,ibunya meninggal karena meningitis TB. Pasien mengatakan sudah seminggu ini putus OAT.Pada PF ditemukan BB/U,TB/U,BB/TB gizi kurang. Teraba pembesaran KGB di supraklavikula,cervical posterior.Pada auskultasi paru ditemukan ronki basah halus di kedua apex paru.Pada pemeriksaan lab ditemukan trombositopeni, dan rontgen thoraks ditemukan infiltrat pada kedua paru bertambah.

DIAGNOSIS BANDING Demam Berdarah Dengue

DIAGNOSIS KERJA TB Paru dengan pengobatan OAT 7 bulan Demam Dengue

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG -SGOT/SGPT -Kultur Sputum

Penatalaksanaan Non Medikamentosa

1.Tirah Baring 2.Diet Tinggi Karbohidrat,tinggi protein,rendah lemak

Medikamentosa: 1.Assering 3 cc/kgBB/jam 2.PCT 120 mg

3.Ambroxol 10 mg 3x1 4.Salbutamol 1 mg 3x 1 5.Tremenza tab

Prognosis Ad vitam : Dubia ad malam Ad fungsionam : Dubia ad malam Ad sanasionam : Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA TUBERCULOSIS PARU PADA ANAK

Prevalensi infeksi tuberkulosis di negara berkembang termasuk Indonesia masih tinggi. Tuberkulosis pada anak cukup penting dengan alasan bahwa tuberkulosis pada bayi dan anak akan lebih mudah berlanjut menjadi TBC paru yang lebih berat dan dapat terjadi TBC ekstra paru; infeksi tuberkulosis atau sakit tuberkulosis menunjukkan adanya penularan di lingkungannya dan tuberkulosis pada anak yang tidak ditangani akan menjadi sumber infeksi dimasa yang akan datang. Terdapat beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor risiko infeksi dan faktor risiko progresi infeksi menjadi penyakit. Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara lain anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat dan tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.3 Anak yang terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit. Berikut ini adalah faktorfaktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB. Faktor risikonya adalah usia, infeksi baru yang ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam 1 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik.2

DEFINISI Penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. Sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. 1-7 EPIDEMIOLOGI Tuberkulosis (TBC) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TBC terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TBC di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TBC setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian akibat TBC. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.6 ETIOLOGI Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam alkohol. PATOGENESIS Paru merupakan port d entree lebih dari 98 % kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil (<5 m), kuman TB dalam droplet nuklei yang terhirup dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis non spesifik. Pada individu yang tidak dapat

menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi ditempat tersebut, yang dinamakan fokus primer Ghon.2 Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi disaluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.3 Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB berlangsung selama 2-12 minggu, biasanya selama 4-8 minggu.6 Pada saat terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer dijaringan paru mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer dijaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahuntahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.2 Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman

masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.3 Pada anak, 5 tahun pertama setelah terjadi infeksi (terutama 1 tahun pertama) biasanya sering terjadi komplikasi TB. Menurut Wallgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik. Tuberkulosis paru kronik adalah TB pascaprimer sebagai akibat reaktivasi kuman di dalam fokus yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering terjadi pada remaja dan dewasa muda.6 Tuberkulosis ekstrapulmonal, yang biasanya juga merupakan manifestasi TB pascaprimer, dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, paling banyak terjadi dalam 1 tahun, tetapi dapat juga 2-3 tahun setelah infeksi primer. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.2

Perjalanan alamiah Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sssehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ.3

Gambar 3.1. Patogenesis tuberkulosis3

Gambar 3.2. Kalender perjalanan penyakit TB primer3 Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.2 Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.3 FAKTOR RESIKO TERKENA PENYAKIT TBC Aspek sosial ekonomi, lingkungan dan edukasi Makanan yang kurang baik dalam kualitas dan kuantitas mengakibatkan daya tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi.

Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama. Perumahan : kurangnya udara ventilasi, dan biasanya over crowded Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenai sifat dan cara penularan TBC.4

PERBEDAAN TBC ANAK DAN DEWASA TBC anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran kelenjar limfe regional. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang. 4

MANIFESTASI KLINIS Karena patogenesis TB sangat kompleks, manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan bergantung pada faktor kuman TB, penjamu serta interaksi diantara keduanya.Faktor kuman bergantung pada jumlah kuman dan virulensinya, sedangkan faktor penjamu bergantung pada usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamu pada awal terjadinya infeksi.2 Anak kecil sering tidak menunjukkan gejala selama beberapa waktu. Tanda dan gejala pada balita dan dewasa muda cenderung lebih signifikan sedangkan pada kelompok dengan rentang umur diantaranya menunjukkan clinically silent dissease.3 Gejala umum tuberculosis anak : 1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas / tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. 2. Anoreksia dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik secara adekuat (failure to thrive). 3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria, atau infeksi saluran napas akut), dapat disertai keringat malam.

4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multiple. 5. Batuk lama lebih dari 30 hari. 6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

Manifestasi Spesifik Paru. TB Asimptomatis Infeksi asimptomatis (atau laten) didefinisikan sebagai infeksi yang diasosiasikan dengan hipersensitivitas tuberkulis dan tes tuberkulin positif tanpa gejala klinis dan manifestasi radiologis. Dari CT scan dapat dilihat pembesaran nodus limfe di rongga dada, walaupun pada rontgen hasil dapat normal. Kadang-kadang, demam subfebris ditemukan pada onset penyakit. Sekiranya anak berkontak dengan individu dengan TB menular yg tes tuberkulin positif, diagnosis TB asimptomatis harus segera disingkirkan setelah rontgen foto thorak dan pemeriksaan fisik yang teliti.4 TB Paru Primer Kompleks primer mengandung 3 elemen: fokus primer, limfangitis dan limfadenitis regional. Tanda yang khas pada penyakit ini adalah daerah adenitis yang relatif besar berbanding lokus pada paru. Karena aliran limfatik thorak berlangsung secara predominan dari kiri ke kanan, nodus pada bagian kanan atas paratrakeal sering dinilai paling terafeksi.4 Balita cenderung memperlihatkan tanda dan gejala karena perbahan diameter saluran nafas berbanding nodus limfe parenkim. Simptom yang paling sering adalah batuk non produktif dan dispneu. Gangguan respiratorik contohnya obstruksi bronkus dengan tanda adanya air trapping dan gejala wheezing jarang dikeluhkan.6

TB Paru Progresif TB paru progresif merupakan komplikasi lanjutan dari TB paru primer. Kompleks primer yang menjadi fokus awal paru yang tidak mengalami kalsifikasi membesar dengan stabil membentuk caseous centre yang kemudiannya meleleh ke dalam broncus adjacent membentuk kavitas primer. Likuifikasi ini berhubungan dengan besarnya jumlah basil TB, merupakan faktor yang menyebabkan seorang anak dapat

mentransmisikan M. tuberkulosis kepada individu lainnya. Dapat terjadi diseminasi lanjut basil tuberkel ke lobus lain dan ke seluruh paru. Gambaran klinis pada penyakit ini adalah bronkopneumonia dengan demam tinggi, batuk sedang sampai berat, keringat malam, dullness pada perkusi, rales, dan penurunan bunyi nafas. Radiologi Gambaran foto Rontgen toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan radiologis pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah: Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat Konsolidasi segmental/lobar Milier Kalsifikasi dengan infiltrat Atelektasis Kavitas Efusi pleura Tuberkuloma

Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan mikroskopik apusan langsung untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan kuman M. Tuberkulosis dan pemeriksaan PCR. Pada anak pemeriksaan mikroskopik langsung sulit dilakukan karena sulit mendapatkan sputum sehingga harus dilakukan bilas lambung. Dari hasil bilas lambung didapatkan hanya 10 % anak yang memberikan hasil positif. Pada kultur hasil dinyatakan positif jika terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen. Saat ini

PCR masih digunakan untuk keperluan penelitian dan belum digunakan untuk pemeriksaan klinis rutin.2,5 SISTEM SKORING TB

Parameter Kontak TB

0 Tidak jelas

1 -

2 Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) -

3 BTA(+)

Uji Tuberkulin

Negatif

Positif ( 10 mm atau 5 mm keadaan pada

Berat badan / Status Gizi

BB/TB < 90% atau BB/U < 80%

imunosupresi) Klinis gizi buruk atau BB/TB 70% atau BB/U <

Demam

tanpa -

2 minggu 3 minggu 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri

< 60% -

sebab yang jelas Batuk Pembesaran kelenjar koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang Foto Thorak

Ada pembengkakan

Normal/kelain an tidak jelas

Gambaran sugestif TB

Catatan: Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter. Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat datang. Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku. Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus. Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan kesehatan.

Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG ( 7 hari) harus dievaluasi dengan sistim skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik.

Didiagnosis TB Anak ditegakkan bila jumlah skor 6, (skor maksimal 13). Jika ditemukan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto toraks, dan/atau terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran serta tanda kegawatan lain seperti sesak napas, pasien harus di rawat inap di RS.

KOMPLIKASI Dapat terjadi penyebaran secara limfogen/ hematogen yang akan mengakibatkan TBC milier, meningitis TBC, bronkogenik, pleuritis, peritonitis, perikarditis, TBC tulang dan sendi. 4 TATALAKSANA PENGOBATAN TBC ANAK A. Tujuan pengobatan TBC anak Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat. Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan: Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam obat : INH, Rifampisim dan Pirazinamid. Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek sterilisasi untuk mencegah terjadinya relap: menggunakan 2 macam obat : INH & Rifampicin. Mencegah terjadinya resistensi kuman TBC.4

B. Prinsip Pengobatan TBC Anak Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap obat.

Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar kepatuhan pasien. Obat diberikan secara teratur tiap hari.4

C. Obat TBC Anak Regimen dasar pengobatan TBC adalah kombinasi INH dan Rifampicin selama 6 bulan dengan Pirazinamid pada 2 bulan pertama. Pada TBC berat dan ekstrapulmonal biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan (ditambah Etambutol dan Streptomisin), dilanjutkan dengan INH dan Rifampicin selama 4-10 bulan sesuai perkembangan klinis. Pada meningitis TBC, perikarditis, TBC milier, dan efusi pleura diberikan kortikosteroid, yaitu prednison (PRED) 1-2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, diturunkan perlahan (tapering off) sampai 2-6 minggu.

OBAT

SEDIAAN

DOSIS (mg/kg BB)

DOSIS MAKS

ESO

INH

Tablet 100 mg Tablet 300 mg Sirup 10 mg/ml

5 15

300 mg

Hepatitis,

neuritis

perifer, hipersensitif

Rifampicin (RIF)

Kapsul/

kaplet 10 - 15

600 mg

Urine/sekret reaction

merah,

150,300,450,600 Sirup 20 mg/ml

hepatitis, mual, flulike

Pirazinamid (PZA) Etambutol (EMB)

Tablet 500 mg

25 35

2g

Hepatitis, hipersensitif

Tablet 500 mg

15 20

2,5 g

Neurilis gangguan /warna,

optika, visus gangguan

saluran cerna Streptomisin Injeksi (SM) 15 - 40 1 gram Ototoksis, nefrotokis

Tabel 1. Obat anti tuberculosis untuk anak. 4

D. Regimen pengobatan TBC anak 2 Bulan Isoniazid Rifampisin Pirazinamid 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan

Etambutol Streptomisin Prednison

E. Pemantauan Hasil Pengobatan Pengawasan terhadap respon pengobatan. Perhatikan perbaikan klinik, aktivitas, nafsu makan, kenaikan berat badan. Bila ada tuberkulosis ekstra pulmonal diamati perbaikan yang terjadi. Respon klinis yang baik terhadap terapi mempunyai nilai diagnostik. Respon yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan awal. Nafsu makan membaik, berat badan meningkat dengan cepat, keluhan demam dan batuk menghilang dan tidak merasa sakit. Respon yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif). Sebaiknya pasien kontrol tiap bulan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi.

Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan dan lain-lain. Apabila respon pengobatan baik, maka pengobatan dilanjutkan.3,5

Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin, kecuali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura atau bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier, foto rontgen toraks perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB pengulangan foto rontgen toraks dilakukan setelah 2 minggu. Laju endap darah dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya tinggi.5 Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi penambahan BB, maka OAT tetap diberikan sambil dilakukan evaluasi lebih lanjut mengapa tidak terjadi perbaikan. Kemungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis, mistreatment, atau resistensi terhadap OAT. Bila awalnya pasien ditangani di sarana kesehatan terbatas, maka pasien dirujuk ke sarana yang lebih tinggi atau ke konsultan paru anak. Evaluasi yang dilakukan meliputi evaluasi kembali diagnosis, ketepatan dosis OAT, keteraturan minum obat, kemungkinan adanya penyakit penyulit/penyerta, serta evaluasi asupan gizi. Setelah pengobatan 6-12 bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan. Foto rontgen toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.5,6 Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu subpopulasi persisten M. tuberculosis (tidak mati dengan obat-obatan) bertahan dalam tubuh, dan mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya kekambuhan. Pengawasan terhadap komplikasi.

a. Pengawasan terhadap efek samping obat : biasanya jarang terjadi pada anak. Neuritis perifer, gangguan Nervus VIII, gangguan penglihatan, gejala hepatotoksik. b. Pengamatan terhadap perbaikan gambaran laboratorium darah. Pemeriksaan kimia darah atas indikasi. c. Pengamatan terhadap perbaikan radiologik dilakukan pada akhir pengobatan. d. Mencari sumber infeksi pada keluarga dan masyarakat sekitarnya.4

PENCEGAHAN TUBERKULOSIS ANAK Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditujukan terhadap orang dewasa. Akan tetapi seperti yang telah diterangkan sebelumnya bahwa TBC anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya menjadi TBC dewasa dan akan menjadi sumber penularan. 1. Vaksinasi BCG. Vaksin BCG merupakan suatu attenuated vaksin yang mengandung kultur strain Mycobacterium bovis dan digunakan sebagai agen imunisasi aktif terhadap TBC. Walaupun telah digunakan sejak lama, akan tetapi efikasinya menunjukkan hasil yang bervariasi yaitu antara 0 80% di seluruh dunia. Vaksin BCG secara signifikan mengurangi resiko terjadinya active tuberculosis dan kematian. Vaksin BCG sebaiknya digunakan pada infants, dan anak-anak yang hasil uji tuberculinnya negatif dan yang berada dalam lingkungan orang dewasa dengan kondisi terinfeksi TBC dan tidak menerima terapi atau menerima terapi tetapi resisten terhadap isoniazid atau rifampin. Selain itu, vaksin BCG juga harus diberikan kepada tenaga kesehatan yang bekerja di lingkungan dengan pasien infeksi TBC tinggi. Sebelum dilakukan pemberian vaksin BCG (selain bayi sampai dengan usia 3 bulan) setiap pasien harus terlebih dahulu menjalani skin test. Pemberian vaksin BCG biasanya dilakukan secara injeksi intradermal/intrakutan (tidak secara subkutan) pada lengan bagian atas atau injeksi perkutan sebagai alternatif bagi bayi usia muda yang mungkin sulit menerima injeksi intradermal. Dosis yang digunakan adalah sebagai berikut:

1. Untuk infants atau anak-anak kurang dari 12 bulan diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,05ml (0,05mg). 2. Untuk anak-anak di atas 12 bulan dan dewasa diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,1 ml (0,1mg). Perlindungan yang diberikan oleh vaksin BCG dapat bertahan untuk 10 15 tahun. Sehingga re-vaksinasi pada anak-anak umumnya dilakukan pada usia 12 -15 tahun. 2. Kemoprofilaksis primer maupun sekunder. a. Kemoprofilaksis primer diberikan pada anak yang belum terinfeksi (uji tuberculin negative), tetapi kontak dengan penderita TBC aktif. Obat yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 2-3 bulan. b. Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak dengan uji tuberculin positif, tanpa gejala klinis, dan foto paru normal, tetapi memiliki faktor risiko menjadi TBC aktif. Golongan ini adalah balita, anak yang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imuosupresan lain, penderita dengan keganasan, terinfeksi virus (HIV, morbili), gizi buruk, masa akil balik, atau infeksi baru TNC, konversi uji tuberculin kurang dari 12 bulan. Obat yang digunakan adalah INH 5-10mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan. 7

3. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan. 4. Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini. 5. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan.4 Tujuan akhir tuberkulosis kontrol adalah menghilangkan atau memberantas penyakit tuberkulosis. Dari sudut tuberkulosis anak maka dapat diadakan intervensi siklus infeksi sebagai berikut : 1. Pencegahan primer : Vaksinasi. Menghindari penyakit / sumber penyakit. Profilaksis infeksi (kemoprofilaksis primer).

2. Profilaksis penyakit (kemoprofilaksis sekunder). 3. Pengobatan penyakit.

4. Mempertahankan daya tahan tubuh, meningkatkan gizi, menghindarkan sumber penyakit. 4

Tuberkulosis dewasa

Kuman BTA (+)

RE INFEKSI

(1) ANAK INFEKSI

(4) ANAK SEMBUH

TUBERKULIN (+)

(3) (2) ANAK SAKIT

Gambar 2. Siklus Infeksi Tuberkulosis Anak4

Semakin dini deteksi, penanganannya, kerja sama yang baik dari pasien, semakin baik prognosisnya.Tuberkulosis anak selain mempunyai problematik sendiri juga merupakan akibat dari tuberkulosis dewasa. Dengan demikian tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan. Tuberkulosis anak merupakan bibit tuberkulosis dewasa dan dengan sendirinya merupakan sumber penularan pada masa dewasa.

Dalam pengelolaan TBC anak harus diingat bahwa TBC primer merupakan penyakit sistemik. Komplikasi dapat terjadi terutama dalam 1 1,5 tahun perjalanan penyakit, kadang baru dalam 5 tahun. Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas, sedang pemeriksaan bakteriologis tidak banyak dapat diharapkan. Vaksinasi BCG yang langsung dikerjakan dan memberi reaksi yang cepat dalam 7 hari pertama (terjadi indurasi) harus dicurigai adanya infeksi tuberkulosis yang aktif. Jadi vaksinasi BCG secara massal selain untuk memberikan imunitas bisa digunakan sebagai uji tapis walaupun bersifat terbatas. Pengobatan TBC memerlukan ketekunan dan waktu yang lama sehingga kadang membosankan penderita. Pemberantasan TBC akan berhasil baik bila secara simultan disertai perbaikan sosial ekonomi masyarakat.4

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K MS, Setiati S, eds. Pulmonologi Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006.

2.

Santoso M. Tumbuh Kembang Buku Panduan Keterampilan Medik No.3. Jakarta : FK Ukrida, 2008.

3.

Rudolph A. Pulmonologi Buku Ajar Pediatri Edisi 20. Jakarta: EGC, 2007.

4.

Sunarjo D. Tuberkulosis Pada Anak. SMF ANAK BRSD RAA.SOEWONDO PATI, 2007.

5.

Rasad S. Tuberkulosis Paru Radiologi Diagnostik 2. Jakarta : FKUI, 2008.

6.

Aditama Y. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006.

7.

Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, eds. Pulmonologi Anak Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta : Media Aesculapius, 2008.

TB Paru Kronis/Reaktivasi Sebelum penemuan Obat Anti Tuberkulosis (OAT), TB paru kronis sangat jarang ditemukan pada anak. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada anak-anak yang mempunyai strata sosioekonomi yang rendah, anak perempuan dan pada anak dengan diagnosis TB yang lambat ditegakkan. Penyakit ini sering ditemukan pada remaja berbanding anak dengan gambaran radiologis mirip pada orang dewasa, dengan gambaran infiltrat pada lobus atas dan kavitas. Anak dengan penyakit ini cenderung mengalami demam, anoreksia, malaise, penurunan berat badan, keringat malam, batuk produktif, nyeri dada dan hemoptisis.3

Efusi pleura Efusi pleura yang disebabkan oleh tuberkulosis dapat dilokalisir atau digeneralisir, unilateral atau bilateral. Efusi pleura TB jarang ditemukan pada anak kurang dari 2 tahun dan hampir tidak ditemukan pada anak usia dibawah 5 tahun. Onset dari pleurisy berlangsung cepat mirip pneumonia bakteri, dengan gambaran klinis nyeri dada, sesak nafas, perkusi dullness dan penurunan bunyi nafas. Demam tinggi dan jika tidak dirawat dapat berlangsung beberapa minggu.7,

PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji tuberculin Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi TB, maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Uji tuberkulin cara mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23 2TU secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul. Jika tidak timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai negatif.2,5 Secara umum hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi 10 mm dinyatakan

positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar disebabkan oleh infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh imunisasi BCG atau infeksi M. atipik. Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-14 cm dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh BCG-nya, tapi bila ukuran indurasinya 15 mm sangat mungkin karena infeksi alamiah. Apabila diameter indurasi 0-4 mm dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5-9 cm dinyatakan positif meragukan. Pada keadaan imunokompromais atau pada pemeriksaan foto thorak terdapat kelainan radiologis hasil positif yang digunakan 5mm.2,5