Pendahuluan

Anemia megaloblastik adalah anemia yang khas ditandai oleh adanya sel megaloblast dalam sumsum tulang.Sel megaloblast adalah sel prekursor eritrosit dengan bentuk sel yang besar dimana eritrosit tersebut memiliki diameter lebih dari 7 micron dan kadar MCV > 100 fl !" 77#$% f&l'.Sel megaloblast tersebut mengalami kesen(angan pematangan sitoplasma dan inti)dimana sitoplasma maturasinya normal tetapi inti besar dengan susunan kromosom yang longgar.Anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan pembentukan *!A pada inti eritroblast)terutama akibat defisiensi asam folat)yang cukup sering di(umpai)terutama pada +anita hamil dan diet ketat. Salah satu bentuk anemia megaloblastik adalah anemia pernisiossa.Anemia pernisiossa disebabkan oleh tidak adanya faktor intrinsik dan adanya atrofi dari mukosa maupun destruksi autoimun dari sel#sel parietal.,ntuk orang#orang Asia hal tersebut (arang ter(adi.-ni merupakan penyakit untuk manusia usia lan(ut)(arang untuk usia diba+ah di ba+ah 10 tahun .u/enille pernicious anemia'. 0ada makalah ini kami akan membahas tentang anemia pernisiossa sehubungan dengan kasus +anita dengan kelemahan umum. %0 tahun)meskipun anemia pernisiossa yang khas dapat ter(adi pada anak umur

1AS,S

Ana) 27 tahun) datang kepada anda dengan keluhan kelemahan umum selama beberapa bulan ini yang mempengaruhi kehidupan dan peker(aannya sebagai guru. -a memiliki 2 oarang putra) tidak merokok. 1edua saudara kandung Ana keduanya laki#laki' tidak pernah menun(ukan ge(ala seperti ini. 0ada pemeriksaan fisik terlihat Ana pucat yang kemungkinan karena diit dan tidak ditemukan tanda#tanda yang mencolok. 0ada anamnesis) ternyata diitnya cukup seimbang dan ia bukan /egetarian. 3adiology thora4 memberikan hasil yang normal. 0emeriksaan hematologimemperlihatkan trombositopenia) leiukopenia dan anemia. Sediaan apus darah tepi menun(ukan adanya makrositosis dan hiperpigmentasi.

PEMBAHASAN KASUS

Masalah yang dijumpai dari data-data di atas" 0ucat dan kelemahan umum 5al ini kemungkianan disebabkan oleh karena" o 0enurunan /olume darah o 0enurunan (umlah 5b o Vasokonstriksi pembuluh darah untuk memaksimalkan 62 ke organ /ital 0emeriksaan hematologi memperlihatkan trombositopenia)

leiukopenia dan anemia. 0ada pemeriksaan sediaan apus darah tepi ditemukan adanya makrositosis dan hiperpigmentasi. Hipotesis penyebab masalah di atas " 1. Anemia pernisiosa atau anemia akibat defisiensi /itamin 712 8e(ala#ge(ala yang mendukung hipotesis adalah " *idapatkan ge(ala anemia umum yaitu kelemahan umum pada pasien. *ari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien mengalami trombositopenia ndan leukopenia. 0ada pemeriksaan sediaan apus darah tepi diketahui pasian mengalami makrositosis an hiperpigmentasi. 2. Anemia akibat defisiensi asam folat

*efisiansi asam folat diakibatkan karena kurangnya asupan asam folat) kebutuhan tubuh akan asam folat yang meningkat dan adanya gangguan absorbsi asam folat akibat penyakit usus. 0ada kasus ini) pasien tidak memiliki masalah dalam hal diit akan tetapi ada kemungkinan kebutuhan pasien akan asam folat yang meningkat. *ari data pasien disebutkan bah+a pasien masih berumur 27 tahun dan memiliki 2 orang putra. *ilihat dari umur pasien dan (umlah anak) ada kemungkinan pasien masih menyusui anaknya sehingga kebutuhan asam folat meningkat. 7erdasarkan data#data di atas) maka diagnosa yang paling mungkin adalah anemia pernisiosa. Anamnesis tambahan yang perlu ditanyakan pada pasien ini adalah" 1. Apakah pasien dalam masa menyusui9 2. 3i+ayat penggunaan obat9 %. Apakah pasien mengkonsumsi alkohol9 Mekanisme terjadinya hal tersebut pada Ana Anemia pernisiosa anemia akibat defisiensi /itamin 712' pada pasien ini memiliki 2 faktor yaitu" 1. :aktor luar) antara lain" *ari asupan 712 yang kurang atau kebutuhan tubuh yang menungkat 6bat#obatan 2. :aktor dalam) antara lain" Adanya penurunan faktor intrinsik) dimana faktor intrinsik berperan dalam absorbsi 712 atau kobalamin. 5al ini disebabkan

oleh adanya autoreacted limfosit yang lolos dari seleksi negatif. Akibatnya) akan ter(adi reaksi autoimun antara autoreacti/e limfosit dengan sel parietal lambung. 5al ini menyebabkan faktor intrinsik sedikit bahkan tidak diproduksi sama sekali. Adanya defek pada usus sehingga faktor intrinsik

Mekanisme ter(adinya masalah di atas adalah"

5>

!=!10 5> :olat

Vitamin 712

Sintesis *!A ;

0roses Miosis <erganggu

7anyak Sel *arah lisis di sumsum tulang

makrositosis &eukopeni <rombositopeni Anemia

&ama 1ardiomegali

0engangkutan 62 ???

&emah

0ucat

!ujuan Pengobatan ,ntuk menyembuhkan anemia melalui pemberian /itamin 712 ,ntuk mencegah timbulnya komplikasi) seperti kerusakan (antung atau syaraf Mengobati penyakit yang mendasarinya Penatalaksanaan Medikamentosa" o <erapi 1obalamin 1000@gAminggu -M selama B minggu) lalu dilan(utkan dengan 1000@gAbulan -M o 1obalamin 6ral berupa 1ristal 712 dengan dosis 2mgAhari o :olat 1mgAhari secara oral !on medikamentosa o <irah baring o *iet dipertahankan 0rognosis Ad /itam " ad bonam

 Ad fungsionam Ad sanationam

" ad bonam " dubia ad bonam

!"N#AUAN PUS!AKA
Klasi$ikasi anemia berdasarkan mor$ologi eritrosit -. Anemia hipokromik mikrositer MCV ? B0flC MC5 ? 27pg' a.Anemia defisiensi besi b.<halassemia ma(or c.Anemia akibat penyakit kronik d.Anemia sideroblastik --.Anemia normokromik normositer MCV B0#$=flC MC5 27#%>pg' a.Anemia pasca pendarahan akut b.Anemia hemolitik D terutama bentuk yang didapat c.Anemia akibat penyakit kronik d.Anemia mieloptisik e.Anemia pada gagal gin(al kronik f.Anemia pada mielofibrosis g.Anemia pada sindrom mielodisplastik h.Anemia pada leukemia akut ---.Anemia makrositer MCV >E $=fl'

a.7entuk megaloblastik a. b. a. b. c. Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi 712)termasuk anemia pernisiosa Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroidisme Anemia pada sindrom mielodisplastik

b.7entuk non megaloblastik

Klasi$ikasi Anemia berdasarkan etiopatogenesis -. 0roduksi ertirosit menurun a. 1ekurangan bahan untuk eritrosit a. 7esiC anemia defisiensi besi b. Vitamin 712 dan asam folat) disebut sebagai anemia megaloblastik b. 8angguan utilisasi besi a. b. Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik a. Atrofi dengan penggantian oleh (aringan lemakC anemia aplastikAhipoplastik b. 0enggantian oleh (aringan fibrotikAtumorC anemia leukoertioblastikAmieloptisik d. :ungsi sumsum tulang kurang baik karena tidak diketahui a.Anemia diseritropoetik b.Anemia pada sindrom mielodisplastik -- . 1ehilangan eritrorsit dari tubuh

c. 1erusakan (aringan sumsum tulang

a.Anemia pascaperdarahan akut b.Anemia pascaperdarahan kronik ---. 0eningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh hemolisis' a.:aktor ekstrakorpuskuler a. Antibodi terhadap eritrosit i. Autoantibodi#A-5A autoimmune hemolytic anemia' ii. -soantibodi#5*! hemolytic disease of the ne+born' b. 5ipersplenisme c. 0emaparan terhadap bahan kimia d. Akibat infeksi bakteriAparasit e. 1erusakan mekanik b.:aktor intrakorpuskuler a.8angguan membran # 5ereditary spherocytosis # 5ereditary elliptocytosis b.8angguan enFim #*efisiensi pyru/ate kinase #*efisiensi 8G0* dehydrogenase' glucose#G phospate

C.8angguan hemoglobin #5emoglobinopati struktural #<halassemia

-V. 7entuk Campuran V. 7entuk yang patogenesisnya belum (elas Anemia megaloblastik Anemia megaloblastik adalah anemia yang khas ditandai oleh adanya sel megaloblast dalam sumsum tulang.Sel megaloblast adalah sel prekursor eritrosit dengan bentuk sel yang besar dimana eritrosit tersebut memiliki diameter lebih dari 7 micron dan kadar MCV > 100 fl !" 77#$% f&l'.Sel megaloblast tersebut mengalami kesen(angan pematangan sitoplasma dan inti)dimana sitoplasma maturasinya normal tetapi inti besar dengan susunan kromosom yang longgar.Anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan pembentukan *!A pada inti eritroblast)terutama akibat defisiensi asam folat)yang cukup sering di(umpai)terutama pada +anita hamil dan diet ketat. 0atogenesis 0atogenesis anemia megaloblastik adalah ter(adinya defisiensi /itamin 7 12 dan asam folat)dimana 7 12 dan asam folat berfungsi untuk " a. 0embentukan *!A dalam inti b. 1husus untuk /itamin 712 penting dalam pembentukan myelin.

Akibat gangguan sintesis *!A pada inti eritroblast ini maka " a. Maturasi inti lebih lambat sehingga kromatin lebih longgar. b. Sel men(adi lebih besar karena pembelahan sel lambat.

0enyebab lainnya dari makrositosis eritrosit adalah " - Sindrome Mielodisplastik M*S' - 5emolisis)penyakit hati kronik)alkoholisme)hipertiroid)anemia aplastik ter(adi gangguan sel induk di sumsum tulang'.

Sel megaloblast dengan ukuran yang lebih besar serta susunan kromatin yang lebih longgar disebut sel megaloblast.Sel megaloblast ini fungsinya tidak normal)dihancurkan semasih dalam sumsum tulang)sehingga ter(adi eritropoesis inefektif dan masa hidup eritrosit lebih pendek) yang beru(ung pada anemia.0ada penderita anemia megaloblastik (uga sering disertai dengan leukopenia dan trombositopenia. 1lasifikasi Anemia Megaloblastik 1.*efisiensi 1obalamin 1ebanyakan selalu berkaitan dengan asupan yang tidak cukup.Asupan harian kobalamin sering kurang pada /egetarian. 0enyebab defisiensi kobalamin lainnya adalah ter(adinya malabsorpsi yang disebabkan "

a.

*efek penyampaian kobalamin dari makanan yang

disebabkan oleh " achlorhidria gaster)gastrektomi)obat# obatan yang menghalangi sekresi asam. b. 0roduksi faktor intrinsik yang tidak mencukupi " pernisiosa)gastrektomi total)abnormalitas yang

anemia kongenital.

fungsional atau tidak adanya faktor instrinsik

c.

8angguan

dari

ileum

terminalis

"

sprue

topikal)sprue

non

topikal)enteritis

regional)reseksi

intestinum)neoplasma)gangguan granulomatosa)sindrom -merslund)kobalamin. d. 6bat#obatan " kolkisin) neomisin

2. *efinisi Asam :olat 0enyebab nya " a. Anemia pernisiossa " tidak adanya faktor intrinsik dan destruksi autoimun dari sel#sel parietal. b. Asupan yang tidak adekuat seimbang belasan)beberapa bayi' c. 1eperluan yang meningkat " " diet yang tidak

sering pada peminum alkohol)usia

kehamilan)bayi)peningkatan hemolitik kronik')keganasan.

hematopoesis anemia

d. Malabsorpsi " sprue tropikal)penyakit Coeliac

e. 6bat#obatan 1obalamin ada dalam 2 bentuk aktif metabolik yaitu metilkobalamin dan adenosilkobalamin yang biasa dikenal 7 12'.Metilkobalamin adalah bentuk yang diperlukan untuk metionin sintase yang bertindak sebagai katalisator dalam peruibahan homosistein ke metionin.7ila reaksi ini terganggu maka metabolisme folat akan terganggu)dan kekcauan ini yang akan men(adi penyebab defisiensi folat yang akhirnya men(adi anemia megaloblastik. 1obalamin adalah /itamin yang mempunyai molekul yang

kompleks)dimana

atom kobalt terletak dalam inti cincin)yang

strukturnya mirip porfirin.1obalamin tidak dapat disintesis oleh badan)harus dipenuhi dari makanan)yaitu daging dan susu.1eperluan harian kobalamin sekitar 2)= ug. Selama pencernaan dalam lambung)kobalamin dalam makanan dikeluarkan dalam bentuk kompleks yang berikatan dengan gaster 3 glikoprotein' yang berasal dari sekresi asam lambung.0ada saat dicerna)dan memasuki duodenum)ikatan kompleks kobalamin D3 :-'

menghasilkan kobalamin yang kemudian terikat pada faktor intrinsik yang dihasilkan oleh sel parietal lambung.-katan kompleks kobalamin dan faktor intrinsik dapat mela+an untuk dicerna oleh enFim proteolitik menu(u ke ileum distal)dimana reseptor spesifik pada /ili mukosa dan menyerap kompleks kobalamin#:1.3eseptor pengikat kompleks kobalamin D:1 akan diba+a masuk ke mukosa ileum kemudian :1 dimusnahkan)kobalamin dipindahkan ke

<ranskobalamin

<C --'.1ompleks kobalamin#<C -- kemudian dan sumsum tulang.*iangkut ke sitosol dikenal sebagai 7 12' *!A dan pembentukan

disekresi ke dalam hati

sebagai hidroksi kobalamin kemudian diproses men(adi metil kobalamin dan deoksiadenokobalamin hematopoesis terdiri dari sintesis bersama#sama dengan asam folat untuk proses hematopoesis.0roses heme)dimana (ika ada gangguan akan men(adi anemia megaloblastik dan gangguan saraf.

8ambaran klinis anemia megaloblastik adalah " a. Anemia timbul perlahan dan progresif. b. 1adang disertai dengan ikterus ringan.

c. 8lotis dengan lidah ber+arna merah)seperti daging buffy tounge' 0ada defisiensi Vitamin 712 di(umpai ge(ala neuropati)sedangkan defisiensi asam folat tidak di(umpai neuropati.

S%hilling !est Uji S%hilling ,(i kemampuan tubuh manusia dalam metabolisme /itamin 712 menggunakan perunut radioaktif dengan metode Schilling. Schilling <est merupakan pemeriksaan untuk pasien yang diduga mengalami defisiensi 712. *iberikan se(umlah kecil /itamin 712 radioaktif per#oral ditelan' dan diukur penyerapannya. 1emudian diberikan faktor intrinsik dan /itamin 712) lalu penyerapannya diukur kembali. .ika /itamin 712 diserap dengan faktor intrinsik) tetapi tidak diserap tanpa faktor intrinsik) maka diagnosisnya pasti anemia pernisiosa. Cara melakukan Schilling <est" <ahap- " oral /itamin 712 /s intramuscular /itamin 712 0ada tahap ini pasien diberi Fat radioaktif /itamin 712 untuk diminum. Hat radioaktif yang biasa diberikan adalah
=7

Co dan =BCo.

&alu berikan in(eksi /itamin 712 secara intramuscular. <u(uan in(eksi ini untuk menghambat Fat radioaktif /itamin 712 berikatan dengan (aringan tubuh) (adi setelah Fat radioaktif /itamin 712 tersebut diserap) maka hasil penyerapan itu akan langsung diba+a ke urin. &alu urin pasien akan dikumpulkan untuk diperiksa lebih lan(ut.

o 5asil yang normal akan menun(ukkan minimal =I Fat radioaktif /itamin 712 di urin 2> (am pertama o 0asien yang mengalami anemia pernisiosa atau karena gangguan penyerapan) hasilnya akan menun(ukkan kurang dari =I Fat radioaktif /itamin 712. <ahap -" Vitamin 712 dan faktor intrinsik

.ika hasil abnormal ditemukan) tes diulang dengan tambahan faktor intrinsik oral o .ika hasilnya kali ini normal) maka menun(ukkan kurangnya produksi faktor intrinsik o 5asil yang rendah pada tes kedua tersebut menun(ukkan adanya gangguan penyerapan dari usus. <ahap --" /itamin 712 dan antibiotic

<ahap ini berguna untuk identifikasi pasien dengan bacterial o/ergro+th syndrome <ahap -V " /itamin 712 dan enFim pankreatik

<ahap ini dapat berguna untuk identifikasi pasien dengan pankreatitis

Hasil !ahap "

Hasil !ahap "" &iagnosis

!ormal

!ormal or kekurangan /itamin 712 Anemia 0ernisiosa Malabsorpsi

3endah 3endah

!ormal 3endah

0ersiapan Sebelum ,(i Schilling" .angan makan B (am sebelum dilakukan u(i Schilling. 5entikan konsumsi obat yang dapat mempengaruhi hasil tes

Hubungan homosistein dan metil maloni% a%id dengan de$isiensi B'( 1obalamin memiliki bentuk aktif metabolic berupa" Metilkobalamin yang merupakan katalisator dalam perubahan homosistein ke metionin. .ika reaksinya terganggu maka metabolism folat akan men(adi kacau dan akan mengakibatkan kerusakan dalam sintesa *!A dan pada pasien dengan defisiensi kobalamin timbul adanya bentuk maturasi megaloblastik.

Adenosilkobalamin diperlukan untuk kon/ersi dari metilmalonil CoA men(adi succinyl CoA'

.ika ter(adi defisiensi dari kobalamin maka kadar serum dari asam metilmalonat dan homosistein akan meningkat. 1arena itu untuk mendiagnosa defisiensi kobalamin) kadar asam metil malonat dan homosistein harus diukur.