STATUS UJIAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
Nomor Rekam Medis : 27.19.14
Nama Pasien : Tn. N A
Nama dokter yang merawat : dr. Yuniar, !"#
Nama dokter muda : No$ita Natasia ", ."ed
Nama dokter !engu%i : dr. &ra a$itri Tan%ung, !"#.
Masuk R !ada tangga' : 1( )kto*er 2(1+
Ru%ukan,datang sendiri,ke'uarga : Ny. Nuryani -"akak kandung !asien.

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama : Tn.N A
#enis "e'amin : /aki0'aki
1mur : 2+ ta2un
Tem!at, Tangga' /a2ir : 3 #anuari 199(
Agama : &s'am
uku *angsa ,warga Negara : 4etawi, &ndonesia
tatus Pernika2an : 4e'um menika2
Pendidikan Terak2ir : M" -/u'us.
Peker%aan : 5'eaning er$i6e
A'amat : 7adog Raya 7ang ero%a RT (4,R8 (9 No 39,
:e!ok
Tangga' Masuk R.MM : &7: 1( )kto*er 2(1+
Ruang "resna 1( )kto*er 2(1+
Ruang 7atot "a6a 2( )kto*er 2(1+

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis di'akukan di Ruang 7atot "a6a RMM 4ogor !ada:
21 )kto*er 2(1+ !k. (;.(( 8&4
24 )kto*er 2(1+ !k. (;.(( 8&4
23 )kto*er 2(1+ !k. 11.(( 8&4
A''oanamnesis di'akukan di ruma2 !asien !ada tangga' 23 )kto*er 2(1+
!k. 13.((.

A. Keluhan Utama
Pasien di*awa ke &7: karena menendang kakaknya 1 2ari se*e'um masuk R.
Keluhan Tamahan
Tidak *isa tidur, ke'uyuran ke'uar ruma2, *er*i6ara *a2asa asing yang tidak dimengerti,
tertawa sendiri, te'an%ang.
B. R!"a#at Gan$$uan Se%a&an$
:ari autoanamnesis dan a''oanamnesis dida!atkan in<ormasi *a2wa 1 2ari se*e'um masuk
R, !asien mengamuk dan menendang kakak !asien. Pasien menendang kakaknya sete'a2
me'i2at kakaknya menari sam*i' menonton T=. Menurut !asien, !asien menendang
kakaknya sete'a2 mendengar suara *isikan yang menyatakan *a2wa kakak !asien sedang
meng2ina !asien. Pasien kemudian merasa kesa' dan menendang kakaknya. "e'uarga
!asien %uga mengatakan !asien 'e*i2 sensiti< sete'a2 sakit. Pasien akan mara2 a!a*i'a ada
orang 'ain yang mengatakan sesuatu se6ara *eru'ang ke!ada !asien.
Pasien %uga sering *er*i6ara *a2asa0*a2asa asing yang su'it dimengerti. Pasien mengaku
*isa mengu6a!kan *a2asa asing terse*ut karena ada suara 'aki0'aki yang menyuru2nya
untuk *er*i6ara *a2asa asing terse*ut. Pasien %uga mengaku sering me'i2at mak2'uk 2a'us
se!erti !o6ong dan kunti'anak di ruma2nya. "emudian sete'a2 *ayangan itu mun6u'
!asien merasa ketakutan dan sering *erteriak0teriak a!a*i'a *ayangan terse*ut mun6u'.
Pasien mengaku dirinya ada'a2 Tu2an karena *isa *er*i6ara *er*agai *a2asa dan *isa
mengenda'ikan takdir. Pasien %uga ter'i2at sangat gem*ira, sering menyanyi, dan *anyak
*i6ara se'ama wawan6ara di R.Menurut ke'uarga !asien, !asien ter'i2at gem*ira dan
*anyak *i6ara se%ak 1 ta2un ini.Pasien sering 'on6at !ikir se'ama wawan6ara. Pasien %uga
sering !andangannya *era'i2 ke o*yek 'ain di sekitarnya yang sedang *ergerak. Pasien
sering tidur di ma'am 2ari, dan teta! *ertenaga untuk meminda20minda2kan *arang di
ruma2nya, se!erti meminda2kan 'emari, tem!at tidur d''.
"e'uarga !asien mengatakan se'ama tidak *isa tidur !asien sering *er*i6ara sendiri dan
tertawa sendiri. Menurut !asien dia sering *er*i6ara dan tertawa sendiri karena ada yang
menga%aknya *er*i6ara dan mengatakan 2a' yang 'u6u. A!a*i'a tidak *isa tidur, !asien
%uga sering ke'uyuran. e*e'um sering tertawa se!erti ini, se%ak #uni 2(12 2ingga
:esem*er 2(12 !asien norma' dan *isa *eker%a se!erti *iasa. Namun mu'ai #anuari 2(120
Mei 2(12 !asien sering ter'i2at 'e*i2 murung dan mengurung diri. Pasien sering murung
karena !asien kekurangan !er2atian dari ke'uarga. Pasien sering ma'as *erakti$itas dan
'e*i2 *anyak di ruma2. Pasien %uga sering merasa dirinya tidak *erguna dan ka'a2 dengan
teman0temannya. Pasien ter'i2at tidak *ertenaga dan su'it konsentrasi. Na<su makan !asien
%uga mu'ai menurun. Pasien tidak ada keinginan untuk *unu2 diri. Pasien sering te'an%ang
*u'at di de!an ruma2 se%ak 1 *u'an se*e'um masuk R. Menurut !asien 2a' itu %uga
di'akukan karena !asien merasa sering mendengar suara *isikan yang menyuru2nya
te'an%ang *u'at. e'ama sakit !asien sering *ersika! se!erti !erem!uan. Pasien sering !ergi
sam*i' mem*awa tas !erem!uan dan !asien mengatakan *a2wa dirinya ada'a2 >atima2.
e*e'um sakit, !asien *ersika! se!erti 'aki0'aki norma'. Pasien %uga sering mengangga!
kakaknya ada'a2 i*unya yang suda2 meningga'. Pasien %uga sering tidak nyam*ung ketika
dia%ak *i6ara. Tangga' 22 )kto*er 2(1+, !asien sem!at ingin ka*ur dari R. Menurut
!asien, dia ingin ka*ur karena mendengar suara *isikan yang menyuru2nya untuk !ergi
'ati2an *o'a di 5i*u*ur. "emudian !asien dimasukkan di ruang iso'asi se'ama 2 2ari. 2
2ari kemudian, !asien suda2 mu'ai *erkurang rasa gem*iranya, suda2 mu'ai *erkurang
*er*i6ara *a2asa asingnya dan suda2 mu'ai *erkurang 2a'usinasinya. Pasien kemudian
di!inda2kan dari ruang iso'asi ke ruang *iasa di gatot ka6a.
'. R!"a#at Gan$$uan Seelumn#a
1. Riwayat Psikiatri e*e'umnya
Pasien tidak !erna2 menga'ami ge%a'a se!erti ini se*e'umnya. Namun mu'ai *u'an
#anuari 2ingga Mei 2(12 !asien sering murung dan 'e*i2 suka menyendiri. "e'uarga
!asien mengatakan *a2wa !asien sering menangis dan tidak *anyak *er*i6ara. Pasien
%uga 'e*i2 suka di kamar dari!ada *ergau' dengan orang0orang sekitarnya. Pasien
mu'ai ter'i2at ma'as dan tak *ertenaga. Pasien mengatakan *a2wa !asien tidak
*erguna dan ka'a2 dengan teman0temannya. Pasien men%adi su'it *erkonsentrasi dan
mu'ai su'it tidur. Namun se%ak *u'an #uni 2ingga :esem*er 2(12, !asien norma'
kem*a'i. Pasien mu'ai *isa *erinteraksi kem*a'i dengan teman0temannya dan mu'ai
*isa *eker%a kem*a'i. "emudian mu'ai #anuari 2(1+ 2ingga )kto*er 2(1+, !asien
ter'i2at sangat gem*ira dan *anyak *i6ara. Pasien %uga mu'ai *er*i6ara *a2asa asing
yang tidak dimengerti dan menurut !asien dia *isa *er*i6ara karena ada *isikan 'aki0
'aki yang *er*a2asa asing yang menyuru2nya *erkata demikian.
7ra<ik Per%a'anan Penyakit
2. Riwayat Medis /ainnya
Riwayat sakit *erat atau menderita sakit disangka'. Tidak ada riwayat demam, ke%ang,
trauma ke!a'a, atau!un !enyakit 'ainnya. Pasien tidak !erna2 dirawat di Ruma2 akit
karena !enyakit 'ainnya.
+. Riwayat Penggunaan ?at Psikoakti< dan A'ko2o'
Pasien tidak merokok. Pasien mengatakan tidak !erna2 mengkonsumsi @at !sikoakti<
se!erti 2eroin, ekstasi, dan gan%a. Pasien %uga mengaku tidak !erna2 meminum
minuman *era'ko2o'.
D. R!"a#at Keh!(u)an P&!a(!
1. Riwayat !renata' dan !erinata'
e'ama 2ami', i*u !asien tidak !erna2 kontro' ke dokter, 2anya seseka'i
memeriksakan ke2ami'annya ke dukun *eranak. Penyakit se'ama ke2ami'an
disangka'. Pasien 'a2ir se6ara s!ontan dito'ong o'e2 dukun *eranak. Pada saat 'a2ir
!asien segera menangis. Tidak terda!at 6a6at *awaan.
#an A Mei
2(12
#an A )kt 2(1+
#un A :es 2(12
2. Riwayat masa kanak awa' -(0+ ta2un.
Pasien di*erikan A& 2ingga usia 2 ta2un. Perkem*angan !sikomotor *aik sesuai usia.
+. Riwayat masa kanak !ertenga2an -+011 ta2un.
Pasien seorang anak yang !enurut. Pasien mem!unyai *anyak teman dan sering
ke'uar *ersama teman0temannya. Pasien seorang yang !erama2 dan tidak !erna2
mara20mara2. Pasien tidak !erna2 *erke'a2i dengan temannya dan tidak mem!unyai
musu2.
4. Riwayat masa kanak ak2ir -!u*ertas. dan rema%a
a. Bu*ungan sosia'
Pasien dikena' se*agai orang suka memendam masa'a2 seorang diri. ewaktu
i*u !asien masi2 2idu!, !asien sangat dekat dengan i*unya dan sering
*er6erita tentang masa'a2nya ke i*u !asien. Namun sete'a2 i*u !asien
meningga', !asien tidak !erna2 men6eritakan mas'a2nya ke!ada ke'uarga yang
'ain.
Riwayat !endidikan
Pasien mu'ai *erseko'a2 yaitu di :N 5isa'ak Pasar 2. /TP Ya!emri :e!ok,
'a'u M" Tri!'e #.
Perkem*angan kogniti< dan motorik
Pasien *isa mem*a6a, menu'is, dan meng2itung dengan 6uku! *aik dan tidak
terda!at gangguan !erkem*angan s!esi<ik. Pasien termasuk anak yang
*er!restasi di seko'a2 dan sering menda!at *easiswa.
*. Pro*'em emosi atau <isik k2usus rema%a
Pasien tidak !erna2 ter'i*at da'am tawuran mau!un !erke'a2ian.
6. Riwayat !sikoseksua'
Pasien *e'um menika2 teta!i mengatakan !erna2 !unya kekasi2.
d. /atar *e'akang agama
Pasien *eragama &s'am teta!i %arang menunaikan s2o'at 3 waktu.
3. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat !eker%aan
Pasien mengatakan !erna2 *eker%a di Perusa2aan Panasoni6 se*agai teknisi
se'ama + *u'an kemudian !asien ke'uar dan *eker%a di toko akuarium se'ama 9
*u'an dan kemudian !inda2 ke !erusa2aan P2y@er se*agai 6'eaning ser$i6e
se'ama + *u'an.
Akti$itas sosia'
Pasien mengaku memi'iki *anyak teman dan tidak !erna2 mem!unyai musu2.
Menurut ke'uarga, !asien meru!akan seorang yang rama2 dan mem!unyai
*anyak teman, namun tidak !erna2 men6eritakan masa'a2nya ke!ada orang
'ain.
*. "e2idu!an seksua' masa dewasa
Pasien *e'um menika2 teta!i mengaku !erna2 mem!unyai kekasi2. 4e'um
me'akukan 2u*ungan seksua'.
E. R!"a#at Kelua&$a
Pasien meru!akan anak kese!u'u2 dari 1( *ersaudara, kakak !ertama -A'm Mista,47.
tingga' di 5isa'ak Pasar, kakak kedua -Ni2ar,44. tingga' di 5isa'ak Pasar, kakak
ketiga -Nur<in,42. tingga' di 5imanggis,kakak keem!at -1naya2,+9. tingga' di
5isa'ak Pasar, kakak ke'ima -Nurdin,+7. tingga' di 5isa'ak Pasar,kakak keenam
-Nurmi2,+3. tingga' di 5i*inong, kakak ketu%u2 -4uk2ori,+4. tingga' di 5isa'ak
Pasar,kakak kede'a!an -4ur2anudin,29. tingga' di 5isa'ak Pasar, kakak kesem*i'an
-Nuryani,27. tingga' di 5isa'ak Pasar. &*u !asien meningga' 9 ta2un yang 'a'u. Aya2
!asien meningga' tangga' 11 )kto*er 2(1+. "akak !asien ada yang menderita ge%a'a
yang seru!a dengan !asien yaitu kakak ketu%u2 dan kede'a!an. Anak !ertama dari
adik kedua aya2nya %uga ada yang menga'ami ge%a'a seru!a.
7enogram
"eterangan :
: Pria : 8anita
, : Meningga' dunia : Pasien

: 4er6erai : 1 ruma2
>. R!"a#at S*+!al E%*n*m!.
Pasien tingga' di ruma2 mi'ik kedua orang tuanya. /uas ruma2 C 2(D13 m
2
, mem!unyai 1
*i'ik dan 1 kamar mandi, ter*uat dari *atu0*ata. Peng2asi'an utama ke'uarga *erasa' dari
aya2 !asien. tatus !erekonomian ke'uarga ada'a2 ekonomi renda2.
G. Pe&+e)+! )a+!en tentan$ (!&! (an %eh!(u)ann#a
1. &m!ian
Pasien mengatakan ingin kem*a'i *eker%a dan mem*antu kakak !asien yang sakit.
>antasi
Tidak terda!at <antasi !ada !asien.
2. istem ni'ai
Pasien mengangga! dirinya suda2 sem*u2 dan semakin *aik.
+. :orongan ke2endak
Pasien ingin 6e!at !u'ang su!aya da!at *ertemu kem*a'i dengan ke'uarga dan
men6ari !eker%aan untuk mem!ero'e2 uang.
4. Ba' yang men%adi sum*er ke%engke'an atau <rustasi dan yang mem*uat *a2agia atau
senang
Ba' yang mem*uat !asien *a2agia ada'a2 ketika !asien *isa *ertemu dengan
ke!onakannya.
III. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 25 Oktober 2013 pukul 11.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RS. Dr.
ar!oeki a"di Bogor.
A. De+%&!)+! Umum
1. Penam!i'an 1mum
Pasien seorang 'aki0'aki *erusia 2+ ta2un, *er!enam!i'an <isik tam!ak sesuai dengan
usianya. Penam!i'an kurang ra!i, memakai kaos 'engan !endek dan 6e'ana !endek,
ram*ut *erwarna 2itam, muka agak *er%erawat, kuku di!otong, ku'it sawo matang, dan
menggunakan tidak menggunakan a'as kaki. "e*ersi2an dan kera!i2an diri kurang *aik.
Pasien ter'i2at gem*ira.
2. "esadaran
0 Neuro'ogis,*io'ogis : 6om!os mentis
0 Psiko'ogis : terganggu
0 osia' : kurang
+. Peri'aku dan akti$itas motorik
e*e'um wawan6ara: !asien sedang *ersama !asien 'ain, namun !ada tangga' 24 )kto*er
2(1+, !asien sedang di ruang iso'asi.
e'ama wawan6ara !asien duduk teta!i *anyak *ergerak dengan eks!resi yang gem*ira,
sering ka'i tertawa, dan sering menyanyi. Pasien men%awa* semua !ertanyaan dari
!emeriksa. "ontak mata dengan !emeriksa adekuat. Per2atian muda2 tera'i2 -ti*a A ti*a
ingin *er6erita tentang *eta!a 'u6u temannya du'u.
ete'a2 wawan6ara : !asien makan roti dan kem*a'i ke tem!at tidur. Namun !ada saat
wawan6ara se'ama !asien di ruang iso'asi, sete'a2 wawan6ara !asien kem*a'i *er*i6ara
sendiri.
4. Pem*i6araan
Pasien men%awa* !ertanyaan dengan *erte'e0te'e, 6e!at, 'an6ar, $o'ume 6uku! dan muda2
mengganti to!ik se6ara ti*a0ti*a. 5e!at *osan dengan menga%ukan !ertanyaan a!aka2
suda2 se'esai atau *e'um mengo*ro'nya.
3. ika! ter2ada! !emeriksa : koo!erati<
B. Alam Pe&a+aan
1. Mood : Bi!ert2ym -!asien ter'i2at sentiasa tertawa dan mengatakan *a2wa
dirinya merasa gem*ira.
2. A<ek : Ter*atas
+. "eserasian : Tidak serasi -saat !asien sendiri di ruang iso'asi, !asien teta! merasa
gem*ira.
4. Em!ati : Tidak da!at dira*a , dirasakan.
'. ,un$+! Intele%tual
1. Tara< !endidikan, !engeta2uan dan ke6erdasan
Tara< Pendidikan : M" - tamat.
Pengeta2uan 1mum : 4aik -!asien da!at menye*utkan sia!a !enyanyi dari
'agu yang *aru sa%a dia nyanyikan.
"e6erdasan : 4aik -!asien da!at meng2itung 3D2(,1(D1(.
2. :aya "onsentrasi : 4aik -!asien da!at men%awa* !ertanyaan F7 seria'
testG dengan *enar.
+. )rientasi
:aya )rientasi 8aktu : 4aik -!asien da!at mengidenti<ikasi 2ari, tangga',
*u'an dan ta2un.
:aya )rientasi Tem!at : 4aik-!asien ta2u ia *erada sekarang yaitu Ruang 7atot
"a6a.
:aya )rientasi Persona' : 4aik -!asien mengena'i !emeriksa se*agai dokter dan
*e*era!a temannya di Ruang 7atot "a6a..
4. :aya &ngat
:aya &ngat #angka Pan%ang : 4aik -!asien ingat nama seko'a2 :, MP dan M".
:aya &ngat #angka Pendek : 4aik -!asien ingat 2ari ini sara!an a!a dan 'auk makan
a!a sa%a, serta akti$itas yang di'akukan se'ama 2ari terse*ut.
:aya &ngat esaat : 4aik -!asien mam!u mengingat nama !emeriksa
sete'a2 *e*era!a menit.
3. "emam!uan =isuos!atia' : 4aik -!asien da!at menirukan gam*ar *ertum!ang
tindi2.
9. Pikiran A*strak : 4aik -!asien da!at mengartikan arti !eri*a2asa Fada
udang di *a'ik *atuG.
7. "emam!uan Meno'ong :iri : 4aik -!asien mau makan dan mandi se6ara teratur.
D. Gan$$uan Pe&+e)+!
1. Ba'usinasi
0 Ba'usinasi Auditorik : Ada -!asien sering seka'i mendengar suara *isikan *isikan
'aki0'aki yang menyuru2nya *er*i6ara *a2asa asing.
0 Ba'usinasi =isua' : Ada -!asien me'i2at sosok i*unya yang suda2 meningga' yang
tidak da!at di'i2at o'e2 orang 'ain.
2. &'usi : tidak ada
+. :e!ersona'isasi : Ada -Pasien mengangga! kakaknya ada'a2 i*unya.
4. :erea'isasi : Tidak ada
E. P&*+e+ P!%!&
1. Arus Pikir
Produkti$itas : /ogo2rea -Pasien *anyak *i6ara kadang
ka'a *er6erita tan!a !er'u ditanya.
"ontinuitas Pikiran : irkumstansia' -setia! !ertanyaan *erte'e0te'e
6eritanya, sam!ai kadang ka'a !er'u ditanya u'ang
*aru men%awa* !ertanyaan.
Bendaya 4er*a2asa : Ada -!asien *er*i6ara dengan *a2asa asing yang
tidak da!at dimengerti.
&si Pikir
Preoku!asi : Ada -!asien mengatakan *a2wa dirinya *isa *er*agai
*a2asa.
8a2am :
0 8a2am ke*esaran :
Pasien yakin *a2wa dirinya ada'a2 Tu2an karena da!at *er*i6ara *anyak *a2asa
asing dan da!at mengenda'ikan takdir.Pasien yakin dia *isa mengeta2ui ke%adian
a!a yang akan ter%adi se'an%utnya.
,. Pen$en(al!an Im)ul+ : "urang *aik -Pasien kurang tenang se'ama
wawan6ara..
G. Da#a N!la!
1. :aya ni'ai sosia'
4aik -ketika di*eri !ertanyaan a!aka2 mara20mara2 ke!ada orang tua itu *aik atau
tidak, !asien men%awa* tidak *aik.
2. 1%i daya ni'ai
*aik -!asien %ika menemukan dom!et di %a'an, di kem*a'ikan.
+. Peni'aian rea'ita
Terganggu -:itemukan adanya wa2am ke*esaran dan 2a'usinasi $isua' dan auditorik.
H. T!l!%an . :era%at + -!asien sadar *a2wa dirinya sakit,ta!i
!asien mengatakan *a2wa sakitnya ada'a2 sakit dada.
I. Ta&a/ Da)at D!)e&0a#a . Tidak da!at di!er6aya
I1. STATUS ,ISIK
#e$erik%aan &i%ik dilakukan tanggal 25 Oktober 2013' pukul 11.00 WIB di Ruang Gatot
Kaca RS Bogor
A. Statu+ Inte&nu+
"eadaan umum : 4aik
"esadaran : 5om!os mentis
Tekanan dara2 : 12(,;( mmBg
>rekuensi na!as : 2(D,menit
>rekuensi nadi : ;(D,menit
u2u : da'am *atas norma'
tatus gi@i : "esan gi@i 6uku!
T4 192 6m, 44 H 9( kgI &MT H 22,;9 kg,m
2
"u'it : sawo matang
"e!a'a : Tidak ada de<ormitas, normo6e!2a'i
Ram*ut : Bitam, 'e*at, !endek, tidak muda2 ter6a*ut
Mata : "on%ungti$a tidak !u6at, sk'era tidak ikterik
Te'inga : Normotia, sekret -0.
7igi dan mu'ut : :a'am *atas norma'
/e2er : Pem*esaran "74 -0.
#antung : 4unyi %antung &0&& norma', murmur -0., ga''o! -0.
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara na!as $esiku'er,
Ronk2i 0,0, w2ee@ing 0,0
A*domen : :atar, su!e', *ising usus norma', tidak ditemukan !em*esaran
2e!ar dan 'ien.
Ekstremitas : Akra' 2angat -J., edema -0.
B. Statu+ Neu&*l*$!+
75 : 13 -E4,=3,M9.
"aku kuduk : -0.
Pu!i' : 4u'at, isokor
"esan !arase ner$us krania'is : -0.
Motorik : "ekuatan -3., tonus *aik, rigiditas -0., s!asme -0.,
2i!otoni -0., eutro<i, tidak ada gangguan keseim*angan
dan koordinasi
ensorik :Tidak ada gangguan sensi*i'itas
Re<'eD <isio'ogis : Norma'
Re<'eD !ato'ogis : -0.
7e%a'a ekstra!iramida' : -0.
ta*i'itas !ostur tu*u2 : Norma'
Tremor di kedua tangan : -0.
1. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien 2+ ta2un, datang ke &7: dengan diantar o'e2 ke'uarga nya karena menendang
kakaknya 1 2ari se*e'um masuk R. Pasien menendang kakaknya sete'a2 me'i2at kakaknya
menari sam*i' menonton T=. Menurut !asien, !asien menendang kakaknya sete'a2
mendengar suara *isikan yang menyatakan *a2wa kakak !asien sedang meng2ina
!asien."e'uarga !asien %uga mengatakan !asien 'e*i2 sensiti< sete'a2 sakit. Pasien %uga sering
*er*i6ara *a2asa0*a2asa asing yang su'it dimengerti. Pasien mengaku *isa mengu6a!kan
*a2asa asing terse*ut karena ada suara 'aki0'aki yang menyuru2nya untuk *er*i6ara *a2asa
asing terse*ut. Pasien %uga mengaku sering me'i2at mak2'uk 2a'us se!erti !o6ong dan
kunti'anak di ruma2nya. Pasien mengaku dirinya ada'a2 Tu2an karena *isa *er*i6ara
*er*agai *a2asa dan *isa mengenda'ikan takdir.Pasien %uga ter'i2at sangat gem*ira, sering
menyanyi, dan *anyak *i6ara se'ama wawan6ara di R. Menurut ke'uarga !asien, !asien
ter'i2at gem*ira dan *anyak *i6ara se%ak 1 ta2un ini. Pasien sering 'on6at !ikir se'ama
wawan6ara, !andangannya *era'i2 ke o*yek 'ain di sekitarnya yang sedang *ergerak. Pasien
sering su'it tidur di ma'am 2ari, dan teta! *ertenaga untuk meminda20minda2kan *arang di
ruma2nya. "e'uarga !asien mengatakan se'ama tidak *isa tidur !asien sering *er*i6ara
sendiri dan tertawa sendiri. A!a*i'a tidak *isa tidur, !asien %uga sering ke'uyuran. e*e'um
sering tertawa se!erti ini, se%ak #uni 2(12 2ingga :esem*er 2(12 !asien norma' dan *isa
*eker%a se!erti *iasa. Namun mu'ai #anuari 2(120Mei 2(12 !asien sering ter'i2at 'e*i2
murung dan mengurung diri. Pasien sering murung karena !asien kekurangan !er2atian dari
ke'uarga. Pasien sering ma'as *erakti$itas, 'e*i2 *anyak di ruma2, sering merasa dirinya tidak
*erguna dan ka'a2 dengan teman0temannya. Pasien ter'i2at tidak *ertenaga, su'it konsentrasi,
na<su makan !asien %uga mu'ai menurun. Pasien sering te'an%ang *u'at di de!an ruma2 se%ak
1 *u'an se*e'um masuk R. e'ama sakit !asien sering *ersika! se!erti !erem!uan. e*e'um
sakit, !asien *ersika! se!erti 'aki0'aki norma'. Pasien %uga sering mengangga! kakak nya
ada'a2 i*unya yang suda2 meningga'. Pasien %uga sering tidak nyam*ung ketika dia%ak
*i6ara. Tangga' 22 )kto*er 2(1+, !asien sem!at ingin ka*ur dari R, karena mendengar
suara *isikan yang menyuru2nya untuk !ergi 'atian *o'a di 5i*u*ur. "emudian !asien
dimasukkan di ruang iso'asi se'ama 2 2ari. 2 2ari kemudian, !asien suda2 mu'ai *erkurang
rasa gem*iranya, suda2 mu'ai *erkurang *er*i6ara *a2asa asingnya dan suda2 mu'ai
*erkurang 2a'usinasinya. Pasien kemudian di!inda2kan dari ruang iso'asi ke ruang *iasa di
gatot ka6a. e'ama di ruang *iasa di gatot ka6a !asien teta! ter'i2at gem*ira dan *anyak
*i6ara, namun *er*i6ara *a2asa asingnya suda2 *erkurang.
Pada status menta' ditemukan, !enam!i'an sesuai usia, !enam!i'an kurang ra!i, memakai
kaos 'engan !endek dan 6e'ana !endek, ram*ut *erwarna 2itam, muka agak *er%erawat, kuku
di!otong, ku'it sawo matang, dan menggunakan tidak menggunakan a'as kaki. "e*ersi2an
dan kera!i2an diri kurang *aik. Pasien ter'i2at gem*ira.
"esadaran Psiko'ogis terganggu dan kesadaran sosia' kurang. e*e'um wawan6ara !asien
sedang *ersama !asien 'ain, namun !ada tangga' 24 )kto*er 2(1+, !asien sedang di ruang
iso'asi. e'ama wawan6ara !asien duduk teta!i *anyak *ergerak dengan eks!resi yang
gem*ira, sering ka'i tertawa, dan sering menyanyi. Pasien men%awa* semua !ertanyaan dari
!emeriksa. "ontak mata dengan !emeriksa adekuat. Per2atian muda2 tera'i2 -ti*a A ti*a ingin
*er6erita tentang *eta!a 'u6u temannya du'u.. Pada saat wawan6ara se'ama !asien di ruang
iso'asi,sete'a2 wawan6ara !asien kem*a'i *er*i6ara sendiri. Pem*i6araan !asien men%awa*
!ertanyaan dengan *erte'e0te'e, 6e!at, 'an 6ar, $o'ume 6uku! dan muda2 mengganti to!ik
se6ara ti*a0ti*a. 5e!at *osan dengan menga%ukan !ertanyaan a!aka2 suda2 se'esai atau
*e'um mengo*ro'nya. Mood : Bi!ert2ym -!asien ter'i2at sentiasa tertawa dan mengatakan
*a2wa dirinya merasa gem*ira.. A<ek Ter*atas, "eserasian Tidak serasi -saat !asien sendiri
di ruang iso'asi, !asien teta! merasa gem*ira. Em!ati tidak da!at dira*a rasakan. Ba'usinasi
Auditorik ada, !asien sering seka'i mendengar suara *isikan *isikan 'aki0'aki yang
menyuru2nya *er*i6ara *a2asa asing. Ba'usinasi $isua' ada. :e!ersona'isasi ada, !asien
sering mengangga! kakaknya ada'a2 i*unya yang suda2 meningga'. Arus !ikir,
!rodukti$itasnya 'ogo2rea2 kontinuitas !ikiran sirkumstansia', menggunakan *a2asa yang
tidak 'a@im digunakan sesuai tata *a2asa. Preoku!asi ada,!asien mengatakan dia *isa
*er*agai *a2asa. Pengenda'ian im!u's kurang karena !asien sering *ernyanyi dan menari
se'ama wawan6ara.Peni'aian rea'ita terganggu karena ditemukan adanya wa2am ke*esaran
dan 2a'usinasi $isua' dan auditorik. Ti'ikan :era%at + karena !asien sadar dia sakit, ta!i
mengatakan *a2wa sakitnya ada'a2 sakit dada. Tara< tidak da!at di!er6aya .
1I. ,ORMULASI DIAGNOSTIK
Pada !asien terda!at !o'a !eri'aku atau !siko'ogis yang se6ara *ermakna dan k2as *erkaitan
dengan suatu ge%a'a yang menim*u'kan 2endaya -di%&ung%i. da'am *er*agai <ungsi
!sikososia'. Terda!at !u'a !enderitaan -di%%tre%. yang dia'ami o'e2 !asien. :engan demikian
da!at disim!u'kan !asien menga'ami gangguan %iwa.
D!a$n*+!+ A%+!+ I
4erdasarkan anamnesis dan !emeriksaan <isis, !asien tidak memi'iki riwayat 6edera
ke!a'a, riwayat tindakan o!erati<, dan riwayat kondisi medik 'ain yang da!at se6ara
'angsung atau!un tidak 'angsung mem!engaru2i <ungsi otak. )'e2 karena itu, gangguan
menta' organik ->((0(9. da!at disingkirkan.
4erdasarkan anamnesis ter2ada! !asien, tidak ditemukan riwayat !enggunaan @at
!sikoakti< dan minuman *era'ko2o' da'am satu ta2un terak2ir. :ari !emeriksaan <isis
%uga tidak ditemukan need'e tra6k !ada !asien. )'e2 karena itu, gangguan menta' dan
!eri'aku aki*at !enggunaan @at !sikoakti< ->1(019. da!at disingkirkan.
4erdasarkan anamnesis dan !emeriksaan <isis, !asien mengatakan mendengar suara A
suara atau me'i2at *ayangan. Pasien %uga tidak 6uriga, merasa 6em*uru ter2ada! orang
'ain atau merasa diikuti orang. Teta!i !asien menyatakan *a2awa dirinya ada'a2 Tu2an
karena da!at *er*i6ara *anyak *a2asa asing dan *isa mengenda'ikan takdir. Namun
wa2am ke*esaran terse*ut tidak k2as dan durasi ge%a'a terse*ut tim*u' tidak me'e*i2i 1
*u'an. e2ingga diagnosis ski@o<renia, gangguan ski@oti!a' dan gangguan wa2am ->2(0
29. da!at disingkirkan.
4erdasarkan anamnesis dan !emeriksaan <isik, !asien dida!atkan ke'u2an *anyak
*i6ara,!ikirannya muda2 tera'i2kan o'e2 o*yek 'ain,adanya 'on6at !ikir,terus *ertenaga
wa'au!un tidak tidur,*anyak me'akukan akti<itas se'ama tidak tidur.Pada status menta'
dida!atkan mood 2i!ert2ym, a<ek ter*atas, tidak serasi, em!ati tidak da!at dira*a rasa,
'ogo2rea, <'ig2t o< ideas dan !eri'aku yang muda2 tera'i2 !er2atiannya yang ter%adi
me'e*i2i 1 minggu. e'ain itu terda!at wa2am ke*esaran. Maka diagnosis 'e*i2 terara2
ke!ada ->+1.2. yaitu 7angguan a<ekti< *i!o'ar, e!isode kini manik dengan ge%a'a
!sikotik.
D!a$n*+!+ a%+!+ II
Tidak ada gangguan ke!ri*adian !ada !asien, teta!i ia termasuk orang yang
rama2,namun %arang men6eritakan masa'a2nya ke!ada orang 'ain.
D!a$n*+!+ a%+!+ III
Pada anamnesis dan !emeriksaan <isik tidak ditemukan kondisi medis yang mem!unyai
arti *ermakna.
D!a$n*+!+ a%+!+ I1
:itemukan <aktor !en6etus atau stressor *eru!a:
Masa'a2 ke'uarga.
Pasien merasa sedi2 !as6a i*unya meningga' dan kurang menda!at !er2atian dari
ke'uarganya.
D!a$n*+!+ a%+!+ 1
ka'a 7A> :
7A> B/PY : 9( -7e%a'a minima', *er<ungsi *aik, 6uku! !uas, tidak 'e*i2 dari
masa'a2 2arian yang *iasa.
>ungsi Peker%aan : Pasien se*e'um dirawat *isa *eker%a.
>ungsi sosia',ke'uarga : Pasien tidak menga'ami masa'a2 da'am
komunikas dengan ke'uarga atau orang
disekitarnya.
>ungsi !erawatan diri : 4aik. Pasien mam!u mengurus diri sendiri
7A> 5urrent : 2( -4a2aya men6ederai diri,orang 'ain,disa*i'itas sangat *erat
da'am komunikasi K mengurus diri..
>ungsi !eker%aan : Pasien saat ini tidak *eker%a
>ungsi sosia',ke'uarga : Pasien muda2 tersinggung dan sering
memuku' anggota ke'uarga 'ainnya.
>ungsi !erawatan diri : Pasien da!at merawat dirinya sendiri.
1II. E1ALUASI MULTIAKSIAL
Aksis & : >+1.2 7angguan a<ekti< *i!o'ar, e!isode kini manik dengan ge%a'a
!sikotik
Aksis && : Tidak ada diagnosis
Aksis &&& : Tidak ada diagnosis
Aksis &= : Masa'a2 ke'uarga
Aksis = : 7A> BPY/ : 9(
7A> 6urrent : 2(
1III. DA,TAR PROBLEM
)rgano*io'ogi : Ada <aktor 2erediter,yaitu kakak ketu%u2 dan kede'a!an !asien
menderita ke'u2an yang sama se!erti !asien.Anak !ertama dari adik kedua dari aya2
menderita ke'u2an yang sama.
Psiko'ogis : Terda!at wa2am ke*esaran, 2a'usinasi auditorik dan
$isua'
osio*udaya : Bendaya da'am <ungsi sosia'
I3. DIAGNOSIS BANDING
7angguan ki@oa<ekti< Ti!e Manik
3. PROGNOSIS
Ad $itam : ad *onam
Ad <ungsionam : du*ia ad *onam
Ad sanasionam : du*ia ad *onam
A. >aktor yang mem!eringan :
- Adanya dukungan dari ke'uarga
- 7e%a'a mun6u' dida2u'ui o'e2 stressor -!en6etus.
4.>aktor yang mem!er*erat :
- Tingkat sosioekonomi ke'uarga renda2
- )nset usia muda
- Tidak *eker%a
-
3I. PENATALAKSANAAN
Psiko<armaka :
o (aloperidol 3)5 $g
o Depakote 1 )250 $g
o *"lorpro$a!ine 1)100 $g
o +(# 2)2 $g
Psikotera!i
Psikotera!i su!orti< dengan mem*erikan !asien kesem!atan untuk
men6eritakan masa'a2nya dan meyakinkan !asien *a2awa ia sanggu!
meng2ada!i masa'a2 yang ada.
Memoti$asi !asien untuk ra%in minum o*at se6ara teratur dan mem*erikan
dukungan ke!ada !asien *a2awa ia da!at kem*a'i !u'ang ke ruma2 a!a*i'a
menurut dokter yang merawat keadaan dirinya suda2 mem*aik.
Mem*erikan !engeta2uan tentang ke2idu!an *eragama, *erke'uarga, dan
sosia' yang *aik.
osiotera!i
Mem*eri nase2at ke!ada ke'uarga !asien agar mengerti keadaan !asien dan
se'a'u mem*eri dukungan ke!ada !asien.
Mengikutsertakan !asien da'am kegiatan RMM agar da!at *erinteraksi
dengan *aik dan !enda'aman agama sesuai dengan ke!er6ayaannya.
Mengingatkan ke'uarga !asien untuk ra%in kontro' ke Po'i Psikiatri dan
mengam*i' o*at se6ara teratur sete'a2 se'esai rawat ina! da'am !rogram rawat
%a'an.
Menga%arkan keteram!i'an yang sesuai dengan kemam!uan dan
!endidikannya.
Mem*erikan in<ormasi !entingnya A:/ da'am ke2idu!annya se2ari02ari dan menyakinkan
!asien agar mau me'aksanakan kegiatan terse*ut.