BAB I PENDAHULUAN Mual dan muntah pada kehamilan merupakan gejala yang wajar dan sering terjadi dimana

berdasarkan penelitian gejala ini timbul pada 50-90 % wanita hamil. Biasanya mulai pada usia kehamilan 9-10 minggu sampai mencapai puncaknya pada usia 11-13 minggu serta akan menurun pada usia 12-14 minggu. Pada beberapa kasus gejala ini dapat menetap hingga 20-22 minggu usia kehamilan. (1) Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Mual dan muntah ini terjadi pada 60-80% primigravida dan 4060% multigravida.(2) Pada umumnya wanita hamil dapat menyesuaikan dengan keadaan ini. Tetapi jika sampai mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari serta memperburuk keadaan umum maka disebut sebagai hiperemesis gravidarum.(1,2) Keluhan gejala dan perubahan fisologis menentukan berat ringannya penyakit.(2) Penyebab hiperemesis gravidarum yang paling dipercaya saat ini ialah kenaikan kadar hormon, namun penyebab pasti masih belum diketahui. Keadaan hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan turunnya berat badan, defisiensi nutrisi, abnormalitas dalam cairan, kadar elektrolit serta keseimbangan asam-basa dalam tubuh, bahkan sampai kematian. Hiperemesis berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit terjadi pada 0,3 2% kehamilan dan dapat mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan ibu dan janin. (2) Keadaan ini tidak dapat dicegah, namun sebagai dokter kita dapat memberitahu pasien bahwa terdapat cara untuk mengatasinya.

BAB II HIPEREMESIS GRAVIDARUM II.1 DEFINISI Hiperemesis gravidarum berasal dari bahasa asing: Hyper (Yunani) dan emesis serta gravida (Latin) yang berarti muntah yang berlebih pada wanita hamil. Merupakan bentuk yang lebih berat dari morning sickness.(3) ataupun segala bentuk mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan.(1,4) Tepatnya, Hiperemesis gravidarum adalah keadaan mual dan muntah yang terjadi pada wanita hamil, dimana gejala tersebut terjadi sangat berat sehingga mengganggu aktivitas kerjaan sehari-hari sehingga dapat memperburuk keadaan umum.(2) II.2 INSIDENS Dalam 30 tahun terakhir ini telah menurun kira-kira 1 di antara 1000 kehamilan. Hal ini disebabkan oleh karena pelaksanaan KB yang berjalan baik yang menyebabkan penurunan angka kehamilan yang tidak diinginkan, antenatal care yang baik, dan obat-obatan antiemetik yang kuat. II.3 ETIOLOGI Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti namun terdapat beberapa faktor yang dapat menjadi penyebab antara lain: 1. Abnormalitas psikologis Setelah diteliti oleh para ahli, ditemukan bahwa respon psikologis dapat berinteraksi dan mengeksaserbasi mual dan muntah khususnya selama kehamilan (psikosomatik). Hal ini terjadi berbeda-beda sesuai kadar/kapasitas psikologis masing-masing individu dan budaya yang menyertai. Meskipun begitu, hiperemesis gravidarum dapat juga terjadi pada orang-orang yang tidak memiliki gangguan psikologis. 2. Perubahan Hormonal Wanita dengan hiperemesis gravidarum seringkali mempunyai kadar HCG yang tinggi yang menyebabkan hipertiroidisme transien. Kadar HCG mencapai 2

puncak pada trimester I. HCG membuat

thyroid stimulating hormone receptor

(TSH-reseptor) pada kelenjar tiroid tersupresi, sehingga kadar tiroksin bebas (T4) meningkat dalam darah, dan terjadilah hipertiroid. HCG mungkin tidak secara sendirian mengakibatkan hiperemesis gravidarum tapi mungkin secara tidak langsung mengakibatkan hiperemesis tersebut melalui terjadinya hipertiroid. Dimana dengan adanya hipertiroid, dapat memberikan gejala mual dan muntah. Walaupun kedua hal tersebut bukan merupakan gejala yang khas untuk hipertiroid.(1) Pada kehamilan terdapat peningkatan hormon chorionic gonadotropin dimana hormon ini dapat merangsang pusat muntah di medulla oblongata. Hormon ini biasanya dibentuk berlebihan pada mola hidatidosa dan pada kehamilan ganda.(1,4,5) Beberapa penelitian khususnya oleh lagiou, dkk menunjukkan adanya hubungan antara kadar estradiol yang tinggi dengan gejala mual dan muntah yang berat pada wanita hamil. Intoleransi pada kontrasepsi oral sebelumnya dapat memberikan gangguan berupa hiperemesis gravidarum kelak. 3. Disfungsi Gastrointestinal Pacemaker pada lambung bekerja membuat kontraksi peristaltik yang ritmik pada lambung. Aktivitas mioelektrik yang abnormal dapat menyebabkan berbagai variasi dari disritmia gastrik. Mekanisme yang menyebabkan disritmia gastrik termasuk kenaikan kadar estrogen atau progesteron, kelainan tiroid, abnormalitas pada tonus vagal dan simpatis dan sekresi vasopresin. Banyak dari faktor ini muncul pada awal kehamilan. Faktor-faktor ini memberat atau traktus gastrointestinalis menjadi lebih sensitif hiperemesis gravidarum. 4. Disfungsi Hepar Gangguan hepar, biasanya terdiri dari elevasi ringan dari serum transaminase, dapat mengakibatkan hiperemesis gravidarum (hampir 50%). Diduga karena gangguan pada mitokondria dalam hal oksidasi asam lemak. karena perubahan neural atau hormonal pada penderita

5. Gangguan Keseimbangan dan kepekaan berlebih dari sistem olfaktorius Kepekaan berlebih pada sistem olfaktorius merupakan kontributor dalam hal munculnya perasaan mual dan muntah pada wanita hamil. Bnayak wanita hamil yang melaporkan bahwa bau masakan biasanya daging, sebagai pemicu munculnya rasa mual. Penelitian juga menyebutkan perubahan sikap tubuh pada wanita hamil dapat menyebabkan gangguan keseimbangan yang menimbulkan gejala mual dan muntah.(1) 6. Defisiensi Vitamin dan Mineral Defisiensi dari piridoksin dan zinc yang merupakan akibat dari kekurangan cadangan makanan dalam tubuh.(1,4,5) 7. Helicobacter pylori Beberapa penelitian menunjukkan bahwa H.pylori berperan dalam terjadinya hiperemesis gravidarum, walaupun pada penelitian yang lain tidak dapat dibuktikan.
(1,6)

II.4 FAKTOR PREDISPOSISI Terdapat beberapa faktor predisposisi yang menyebabkan timbulnya hiperemesis gravidarum: 1. Faktor adaptasi dan hormonal; yang dapat dimasukkan dalam ruang lingkup faktor adaptasi adalah wanita hamil dengan anemia, wanita primigravida overdistensi rahim, ganda dan hamil mola hidatidosa. Sebagian kecil primigravida belum mampu beradaptasi terhadap hormon estrogen dan koreonik gonadotropin , sedangkan pada hamil ganda dan mola hidatidosa jumlah hormon yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan terjadinya Hiperemesis Gravidarum. 2. Faktor organik; yaitu masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini. 3. Alergi; sebagai respon jaringan ibu terhadap anak (juga disebut sebagai faktor organik). 4

4. Faktor psikologik; wanita yang mendadak kehamilan, takut kehilangan pekerjaan, keretakan hubungan dengan suami, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu dan sebagainya, diduga dapat menjadi faktor kejadian Hiperemesis Gravidarum. Dengan perubahan suasana dan masuk rumah sakit keluhan penderita dapat berkurang sampai menghilang. II.5 PATOLOGI Bedah mayat pada wanita yang meninggal akibat hiperemesis gravidarum menunjukkan kelainan-kelainan pada berbagai alat dalam tubuh, yang juga dapat ditemukan pada malnutrisi oleh bermacam sebab; 1. Hati Pada hiperemesis gravidarum tanpa komplikasi ditemukan degenerasi lemak tanpa nekrosis; yang terletak sentralobuler. Kelainan lemak ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus menerus. sebagian penderita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum menunjukkan gambaran mikroskopik hati yang normal. 2. Jantung Ukuran Jantung menjadi lebih kecil dan atrofi,hal ini sejalan dengan lamanya penyakit, kadang-kadang ditemukan perdarahan sub-endokardial. 3. Otak Kadang terdapat bercak perdarahan pada otak dan dijumpai kelainan seperti pada ensefalopati Wernicke (dilatasi kapiler dan perdahan kecil-kecil di daerah korpora mamilaria ventrikel ke-3 dan ke-4). 4. Ginjal pucat dan pada tubuli kontorti ditemukan degenerasi lemak.(2) II.6 PATOFISIOLOGI Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Hiperemesis gravidarum ini juga mengakibatkan cadangan 5

karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksi butiric dan aseton dalam darah.(1,4) Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun, demikian pula klorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya eksresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan.(2,4) Di samping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory Weiss) dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transfusi atau tindakan operatif.(2) Karena muntah terus menerus terjadi dan tidak ada makanan yang dapat masuk, cadangan karbohidrat pun sangat berkurang, sehingga untuk memenuhi kebutuhan respirasi sel dan menghasilkan ATP dipakai jalur pemecahan lemak (katabolisme lipid/lipolisis) secara berlebih, bukan memakai jalur glikolisis. Asam lemak dikatabolisme di mitokondria melalui proses yang dinamakan beta oxidation, yang akhirnya membentuk acetyl coA. Acetyl coA akan masuk ke dalam siklus krebs. Hepatosit akan mengambil dua molekul acetyl coA dan terkondensasi membentuk asam asetoasetat, asam beta-hidroksibutirat, dan aseton (ketone bodies). Proses tersebut dinamakan ketogenesis. Keton-keton tersebut akan mudah berdifusi ke membran plasma, meninggalkan hepatosit untuk kemudian masuk ke dalam aliran darah. Akibatnya terjadi ketosis dalam darah, yang kemudian dikeluarkan melalui urin, sehingga pada hiperemesis gravidarum lanjut didapatkan keton pada urin. () II.7 GEJALA KLINIK & DIAGNOSA Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan hiperemesis gravidarum tidak ada (ada yang mengatakan batasnya lebih dari 10 kali muntah); tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis 6

gravidarum. Menurut berat ringannya gejala hiperemesis gravidarum dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu(2): I. Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100x/menit, tekanan darah sistol menurun, turgor kulit mengurang, lidah mengering dan mata cekung. II. Penderita tampak lebih lemas dan apatis, turgor kulit lebih mengurang, lidah mengering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oligouria, obstipasi dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing. III. Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan penunjang: 1. Urinalisis: jumlah sedikit, warna pekat, berat jenis yang meningkat, terdapat keton, terkadang terdapat protein, kadar klorida yang menurun bahkan sampai tidak ada. 2. Darah: kadar elektrolit (natrium, kalium dan klorida) yang menurun, kadar enzim hati yang dapat meningkat, kadar hemoglobin yang menurun, kadar hematokrit yang meningkat. 3. 4. Pemeriksaan oftalmoskop, diperlukan pada keadaan yang sangat serius karena dapat ditemukan komplikasi berupa perdarahan dan lepasnya retina. EKG, diperlukan bila terdapat kadar kalium yang abnormal.

Menurut Manuba, 1998,210-211(7), gambaran gejala Hiperemesis Gravidarum secara klinis sesuai dengan tingkatan Hiperemesis Gravidarum, yaitu : a. 1) Hiperemesis Gravidarum tingkat I : Ringan Muntah terus menerus lebih dari 10 x / hari 7

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) b.

Keadaan umum lemah Tidak mau makan Berat badan menurun nyeri di daerah epigastrium Turgor kulit mengurang / tonusnya lemah nadi meningkat sekitar 100 x / menit dan tekanan darah menurun. lidah mengering dan mata cekung.

Hiperemesis Gravidarum tingkat II sedang 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Mual dan muntah yang hebat Keadaan umum lebih lembah dan apatis Turgor kulit lebih menurun Lidah mengering dan tampak kotor Nadi kecil dan cepat serta tekanan darah turun. Suhu kadang-kadang naik. Mata sedikit ikterik / ikterik ringan Berada badan turun. oliguria dan konstipasi. Nafas berbau aseton.

c. 1) 2) 3) 4)

Hiperemesis Gravidarum tingkat III berat Muntah berkurang atau berlebih Keadaan umum makin menurun, tekanan darah turun, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, keadaan dihidarasi makin jelas Gangguan faal hati terjadi dengan manifestasi ikterus. Gangguan kesadaran dalam bentuk, samnolen sampai koma

II.8 KOMPLIKASI Dampak yang ditimbulkan dapat terjadi pada ibu dan janin, seperti ibu akan kekurangan nutrisi dan cairan sehingga keadaan fisik ibu menjadi lemah dan lelah dapat pula mengakibatkan gangguan asam basa, pneumonia aspirasi, robekan mukosa pada hubungan gastroesofagus yang menyebabkan perdarahan ruptur esofagus, kerusakan hepar dan kerusakan ginjal, ini akan memberikan pengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan janin

karena nutrisi yang tidak terpenuhi atau tidak sesuai dengan kehamilan, yang mengakibatkan peredaraan darah janin berkurang.(3,7) II.9 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum dilakukan dalam berbagai aspek. Hal ini dikarenakan banyaknya faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hiperemesis gravidarum ini. Prinsip penatalaksanaanya adalah untuk (6) 1. Memperbaiki keadaan umum 2. Koreksi cairan, elektrolit dan zat-zat metabolik 3. Mencegah atau mendeteksi lebih awal adanya komplikasi yang timbul. Memberi pengertian bahwa mual dan muntah adalah gejala yang fisiologis pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan Perawatan di Rumah sakit Hiperemesis Gravidarum harus dirawat di rumah sakit dengan persyaratan. Keadaan yang mengharuskan pasien dirawat(9) 1. Apa yg dimakan dan diminum, dimuntahkan lagi, apalagi kalau berlangsung lama. 2. BB turun lebih dari 1/10 dari BB (N) 3. Turgor kurang, lidah kering 4. Aseton dalam urin. Therapi Cairan Parenteral Diberikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisioloik sebanyak 2-3 x/ hari. Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin c dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena yang berlebihan dapat mengakibatkan Heart Block (6). Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan dikeluarkan. Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, klorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa tiap 4 9
(2)

. Dengan

pemberian kalium intravena, berarti harus diawasi dengan ketat karena pemberian kalium

jam dan tekanan darah 3 x sehari, pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk memberikan minuman dan lambat laun minuman ditambah dengan makanan yang tidak cair. Obat-obatan (6,8) Hati-hati dengan obat yang bersifat teratogen. a. Obat-obat sedatif yang adekuat Promazine (sparine 50 mg atau Diazepam 10 mg ,2 atau 3 kali sehari i.m.) b. Obat Antihistamin dan antiemetik Promethazine (phenergan) 25 mg atau prochlorperazin (stemetil) 5 mg atau triflupromazine (Siquil) 10 mg yang dapat diberikan 2 atau 3 kali sehari i.m. Trifluoperazie (espazine) 1 mg 2 kali sehari i.m adalah obat anti emetik yang kuat. c. Vitamin diberikan untuk mencegah neuropati dan memperlancar metabolisme karbohidrat. Tiap hari diberikan injeksi Vit B1 (aneurine) 100 mg, Vit B6 (Pyridoxine hydrocloride) 100 mg, vit C (asorbic acid) 100 mg dan vit. B. Komplex. d. Hidrocortison 100 mg diberikan melalui drip pada hipotensi berat. Obat-obatan(1,2,4,5,6) a. b. c. d. Antihistamin : Meklisin, diphenhydramin. Anti emetik ialah yang paling umum dan efektif untuk hiperemesis gravidarum. Beberapa golongan anti emetik ialah sebagai berikut: Serotonin Antagonis: Ondansetron (Narfoz, Zofran), Granisetron (Kytril), Dolasetron (Anzemet) Phenothiazines (Agen antidopaminergik): Prochlorperazine (Compazine), Promethazine (Nufapreg) Agen prokinetik: Metoclopramide (Primperan) Agen anti refluks: Ranitidine (Rantin, Gastridin, Zantac), Famotidine (Interfam), Lansoprazole (Gastrolan)

10

Ruangan(2) Penderita disendirikan dlam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Input dan output cairan dicatat. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam ruangan penderita, sampai keadaan umum pasien membaik. Psikoterapi(1,2,4) Perlu dilakukan untuk mengurangi anxietas yang ada dalam diri penderita. Misalnya perlu diyakinkan bahwa penyakitnya dapat disembuhkan, menghilangkan rasa takut akan kehamilan. Terapi nutrisi(2,5) Penelitian menunjukkan bahwa mual dan muntah yang berlangsung berminggu-minggu menyebabkan defisisensi signifikan dari nutrisi yang penting bagi tubuh, yang dapat memperburuk mual dan muntah itu sendiri. Bila tidak digantikan, seorang wanita akan berisiko untuk mendapat komplikasi yang berat dan lamanya proses kesembuhan. Nutrisi penting yang dibutuhkan ialah vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin C, Vitamin K serta vitamin B kompleks. American College of Obstetrics and Gynecology merekomendasikan pyridoxine (vitamin B-6) sebagai terapi lini pertama. Pyridoxine menurut penelitian ditemukan efektif untuk mengurangi muntah yang berat, namun kurang efektif untuk muntah yang ringan atau sedikit. Diet (1,4)

Makan bila lapar, walaupun melebihi frekuensi biasa makan sehari. Makan dalam jumlah kecil, namun sering. Hindari makanan tinggi lemak. Hindari makanan pedas. Hindari makanan atau bau-bauan yang membuat muntah. Tingkatkan intake berupa makanan kering. Hindari pil mengandung zat besi Makan makanan ringan yang tinggi protein Makan biskuit di pagi hari sebelum sarapan dapat membantu Tingkatkan makanan yang berkarbonasi

11

Konsumsi vitamin prenatal sebelum pre konsepsi dapat mengurangi mual dan muntah pada kehamilan. Aborsi terapeutik(1,2,4) Hal ini sangat dihindari, namun pada keadaaan di mana wanita hiperemesis gravidarum tidak tertangani maka ia akan sangat terganggu metabolismenya sehingga aborsi dipilih untuk menyelamatkan sang ibu.

12

TATALAKSANA HIPEREMESIS GRAVIDARUM(10)

FISIOLOGI HAMIL MUDA Faktor hiperemesis gravidarum: Psikologi Kehamilan yang tidak diinginkan Gizi kurang/anemia Alergi-vilikorialis Estrogen-HCG yang tinggi

Pemeriksaan: Mual-emesis mengganggu kehidupan sehari-hari Hiperemesis dengan berbagai tingkatnya

EMESIS GRAVIDARUM:
Emesis-mual tanpa gangguan ANC rutin Pendekatan psikologis Pengobatan: Ringan, vitamin menunjuang

HIPEREMESIS GRAVIDARUM Emesis-mual mengganggu kehidupan sehari-hari Hiperemesis dengan berbagai tingkatannya

PENGOBATAN BERHASIL: ANC intensif Suportif vitamin dan nasehat diet 4 sehat 5 sempurna

HIPEREMESIS GRAVIDARUM: Masuk RS Mata rantai pengobatan: Isolasi Psikologis Rehidrasi Pemberian obat terkait Perbaiki keseimbangan elektrolit Perbaikan metabolisme

PENGOBATAN GAGAL: Terminasi kehamilan dengan indikasi: Gangguan psikologi Gangguan organ

PROTOKOL HIPEREMESIS GRAVIDARUM (menurut Hyperemesis Educational and Research Foundation / HER Foundation) (5) 13

1. Saat pasien masuk dan penilaian pasien.

Pasien diberi kamar tersendiri untuk meminimalkan stimulus yang mengganggu baik dari pasien lain maupun staff medis. Banyak dari penderita yang tidak dapat bertoleransi pada cahaya yang sangat terang ataupun suasana berisik seperti suara telepon dan televisi, mereka akan muntah terhadap gangguan tersebut. Oleh sebab itu, kamar yang tenang dengan posisi di ujung bangsal merupakan hal yang sangat dianjurkan dan bersifat terapeutik.

Membina hubungan yang baik dengan pasien (compasionate rapport). Paisen ditimbang dan dievaluasi berat-ringannya penurunan berat badan. Menyingkirkan kemungkinan penyakit lain pada pasien dengan gejala mual dan muntah dengan anamnesa yang baik Penilaian terhadap status metaboik dan hormonal: melakukan pemeriksaan laboratorium, terutama elektrolit, kadar hormon (hCG, fungsi tiroid, -hCG kuantitatif), Urinalisis, H-pylori, darah lengkap (untuk mengetahui tanda awal dari infeksi), fungsi hati, dan glukosa.

Pemeriksaan USG untuk menyingkirkan penyakit trofoblas pada kehamilan, melihat kehamilan kembar, kelainan kandung empedu dan pankreas. Monitor intake dan ouput Pencatatan perubahan berat badan Memeriksa keton urine, minimal 8 jam sekali.

2. Rehidrasi secara hati-hati dengan cairan dan vitamin. Hidrasi dilanjutkan sampai pasien mentoleransi makanan per oral, serta ditemukan keton urin menurun atau tidak ada sama sekali.

Cairan yang digunakan ialah Normal saline (NaCl 0,9%) atau RL atau Dextrose 5% (D5%). Cairan D5% digunakan untuk mengurangi pemecahan lemak. Cairan intra vena dihangatkan terlebih dulu sebelum dialirkan demi kenyamanan pasien dan guna mencegah hilangnya kalori. Bila pasien dehidrasi, koreksi defisiensi elektrolit sampai batas marginal, karena muntah akan berulang. Pertimbangkan untuk menambahkan antioksidan seperti glutathione. Menurut penelitian HG berhubungan dengan stress oksidatif. 14

Tambahkan glukosa, vitamin (terutama B6, B12, C dan K), magnesium, termasuk pasien dalam Total Parenteral Nutrition ataupun Total Periheral Parenteral Nutrition. Gunakan teknik aseptik, karena bila terjadi sepsis akan mengancam ibu dan janin.

Yang perlu diperhatikan:

Onset secara tiba-tiba atau perburukan dari Wernickes ensefalopati setelah pemberian glukosa, biasanya karena pasien telah mengalami defisiensi thiamine. Oleh sebab itu thiamine sebaiknya diberikan sebelum atau bersamaan dengan cairan mengandung dextrose pada pasien HG dengan curiga defisiensi thiamine.

Rehidrasi dan koreksi elektrolit secara cepat dapat mengakibatkan komplikasi kardiovaskular dan neurologis yang fatal.

3. Pemberian obat anti-emetik. Analisa riwayat pengobatan dan respons dari pasien.Risiko dari obat tersebut harus benar-benar dipertimbangkan, apakah sepadan dengan sekuele dari dehidrasi dan kelaparan yang berkepanjangan. Catatan: Intervensi dini dari obat-obatan dapat mencegah pengulangan pemberian cairan intra vena. Hentikan pemberian obat secara bertahap bila sudah asimptomatik lebih dari 2 minggu. Hal ini dilakukan untuk mencegah kekambuhan. 4. Konsultasi multidisiplliner bila dibutuhkan.

Fisioterapi bila pasien dalam kedaan bed rest baik karena memang tidak dapat beranjak dari tempat tidur ataupun merupakan suatu penatalaksanaan.
o

Edukasi untuk melakukan latihan progresif untuk meminimalkan atrofi. Konsultasi dimulai saat masuk atau setelah sebulan dalam keadaan mobilitas terbatas. Terapi diteruskan sampai akhir kehamilan bila gejala berlanjut (lemah dan ambang nyeri berkurang) agar tidak menganggu proses penyembuhan dan penderita nantinya mampu merawat bayinya.

Gizi 15

Jika pasien mengalami penurunan berat badan sampai lebih dari 10% pada trimester pertama dan tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan, maka intervensi dari ahli gizi sangatlah penting. Bila tidak didukung, maka pasien memiliki risiko komplikasi dan lamanya penyembuhan. Pertimbangkan diet untuk penyakit hati bila ditoleransi ( tinggi karbohidrat, tidak ada lemak, sayuran segar yang dikukus, tidak ada gula, tidak ada produk susu dan pemberian makanan dalam jumlah kecil namun frekuensi sering)

Ahli perawatan di rumah Gastroenterologi

o

Evaluasi

infeksi

H-pylori,

dan

kemungkinan

komplikasi

akibat

muntah/refluks. 5. Pertimbangkan terapi tambahan atau alternatif seperti hipnotis, pemijatan, acupressure, dll. 6. Mengimplementasikan cara-cara perawatan yang bertujuan untuk memberi kenyamanan pasien.

Cairan intra vena yang hangat untuk mencegah ketidaknyamanan dan hilangnya kalori akibat menggigil kedinginan. Menawarkan selimut serta kamar/ruangan yang tenang serta bebas bau-bauan. Menggunakan lidokain pada insersi intra vena dan dilakukan oleh petugas yang handal, untuk mencegah luka-luka akibat percobaan memasang abocath. Pemberian anti emetik dan vitamin melalui intra vena, hindari jalur intra muskular karena terdapat atrofi otot.

7. Memberikan edukasi ke pasien dan keluarga

Menerangkan kondisi dan penatalaksanaan yang diberikan Mengajarkan pasien tanda-tanda dehidrasi dan cara untuk menggunakan ketostix di rumah. Penjelasan mengenai risiko dan hasil dari penatalaksanaan Pengisian lembar penilaian terhadap kemajuan keaadaan pasien Memberi edukasi kepada keluarga untuk selalu memberi dukungan ke pasien.

II.10 PROGNOSIS 16

Dengan pengangan yang baik prognosa hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membaik sendiri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin. (2)

17

BAB III KESIMPULAN Mual dan muntah merupakan gejala normal pada awal kehamilan. Jika keadaan ini berlanjut sehingga menganggu aktivitas sehari-hari maka dapat menyebabkan keadaan yang serius yang disebut hiperemesis gravidarum. Muntah yang sering akan mengakibatkan keadaan umum ibu yang terganggu, menyebabkan dehidrasi, gangguan gizi, gangguan elektrolit dan akhirnya akan mengganggu pertumbuhan janin. Faktor psikologi memegang peranan penting dalam menyebabkan hiperemesis gravidarum. Terapi ditujukan untuk memperbaiki keadaan umum sehingga mencegah dan mengurangi manifestasi/dampak pada bayi. Pada ibu disarankan untuk tenang dan cukup istirahat selama kehamilan. Diet diatur dengan frekuensi yang sering tetapi dengan jumlah yang sedikit (small frequent feeding). Serta bagi keluarga diharapkan mendukung dan membantu dalam menciptakan lingkungan tempat tinggal yang nyaman bagi ibu. Antenatal care yang teratur sangat membantu ibu dan janin sehingga apabila ada kelainan yang terjadi dapat ditangani lebih dini.

18

DAFTAR PUSTAKA 1. http://www.emedicine.com/emerg/topic479.htm July 18, 2006, Author: Susan Renee Wilcox, MD, Resident, Department of Emergency Medicine, Harvard Medical School , Pregnancy, Hyperemesis Gravidarum. 2. http://www.emedicine.com/med/topic1075.htm August 8, 2006, Dotun A Ogunyemi, MD, Associate Professor of Obstetrics & Gynecology, David Geffen School of Medicine UCLA; Chief of Inpatient Obstetrics, Department of Obstetrics & Gynecology, Cedars Sinai Medical Center . 3. http://www.helpher.org/hyperemesis-gravidarum/ Research. 4. Dutta, DC. Hyperemesis Gravidarum in text books of Obstetrics including Perinatology and Contraception 4th ed. New Central Book Agency, Calcutta; 1998.pp 166-9. 5. Winkjosastro H. Hiperemesis Gravidarum, dalam Ilmu Kebidanan, Balai Penerbit FK UI. Jakarta: 1997.hal 275-80. 6. Cunningham, F.G. Hyperemesis Gravidarum, in William Obstetrics. 21 th ed. Prentice Hall International, USA: 2001.pp.1275-6. 7. Wright J. and Wyatt S. In the Washington mannual, suvival guide series, obstetrics and gynecology survival suode. Department of medicine, Washington University School of Medicine, Lippincot Williams and Wilkins: 2003. pp 57-9. 8. Tortora G. and Derrickson B. Vomiting, The Digestive System, In Principles of Anatomy and Physiology 11th ed.. Wiley, New Jersey: 2006.Pp 915. 9. Cunningham, F.G.Pregnancy: Overview, Organization, and Diagnosis, in William Obstetrics. 21th ed. Prentice Hall International, USA: 2001.pp.27. Hyperemesis Education and

19

10. Tortora G. and Derrickson B. Fluid, Electrolyte and Acid-base Homeosatsis, In Principles of Anatomy and Physiology 11th ed.. Wiley, New Jersey: 2006.Pp 1037-51 11. Burrow, N and Ferris F. Hyperemesis Gravidarum in Medical Complications During Pregnancy 4th ed. WB Saunders Co, Philadelphia: 1995.pp.287. 12. htttp://www.acog.org/publications/patient_education/bp126.cfm American College of Obstetrics and Gynecologists, pamphlet for patient education. 13. http://www.emedicine.com/ped/topic1359.htm Chris A Liacouras, MD . Mallory Weiss Syndrome.

20