Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR MONITORING TEKANAN DARAH Tingkat 1 No 1 2 3 4 5 6 7 Tekanan darah Tanggal Indicator 140-159 90 -99 Tingkat 2 160-179 100-109 Tingkat

3 180 -209 110 - 119 Tingkat 4 >210 >120

LEMBAR MONITORING BAHAN No 1 Tanggal Indicator Nasi Lauk pauk Sayur

Bahan Diit

LEMBAR MONITORING UKURAN Indicator No Tanggal Garam Penyedap rasa Kopi Rokok

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Lembar Monitoring Afektif


Tanggal : No Indicator Setuju 1 Memilih dan mengkonsumsi bahan makanan diit untuk hipertensi sesuai anjuran Memasak bahan makanan diit hipertensi sesuai dengan cara yang dianjurkan Memakan masakan diit yang telah dimasak Tidak setuju Tanggal : Setuju Tidak setuju Tanggal : Setuju Tidak setuju

Lembar Monitoring Menu


No Tanggal Indicator Pagi Siang Malam

Menu Diit

Lembar Monitoring Psikomotor


Indicator No Tanggal Asin 1 Rasa masakan Tidak asin Dimakan Penyajian Tidak dimakan

Anda mungkin juga menyukai