Infeksi TORCH Infeksi Sitomegalovirus Sitomegalovirus (CMV) termasuk golongan virus DNA.

Hal ini berdasarkan struktur dan cara virus CMV pada saat melakukan replikasi. Virus ini menyebabkan pembengkakakn sel yang karakteristik sehingga terlihat sel membesar (sitomegali) dan tampak sebagai gambaran mata burung hantu. Di amerika CMV merupakan penyebab utama infeksi perinatan (di perkirakan 0,52% dari seluruh bayi neonatal). Yow dan Demmler (1992) dalam pengamatan selama 20 tahun atas mordibitas yang di sebabkan CMV perinatal menjelaskan bahwa dari 800.000 janin yang terinfeksi oleh CMV di peroleh 50.000 bersifat simtomatis dengan kelainan retardasi mental, kebutaan dan tuli sedangkan 120 ribu janin yang bersifat asimtomatis mempunyai keluhan neurologic. Penularan/transmisi CMV ini berlangsung secara horizontal, vertikal, dan hubungan seksual. Transmisi horizontal terjadi melalui droplet infection dan kontak dengan air ludah dan air seni. Sementara itu, transmisi vertikal, adalah penularan proses infeksi maternal ke janin. Infeksi CMV congenital umumnya terjadi karena transmisi transplasenta selama kehamilan dan di perkirakan 0,5% - 25% dari populasi neonatal. Di masa peripartum infeksi CMV timbul akibat pemaparan terhadap sekresi seviks yang telah terinfeksi melalui air susu ibu dan tindakan transfuse darah. Dengan cara ini prevalensi di perkirakan 3-5%. Negara

Epidemiologi Di negara-negara maju sitomegalovirus (CMV) adalah penyebab infeksi kongenital yang paling utama dengan angka kejadian 0,3-2% dari kelahiran hidup.di laporkan pula bahwa 10-15% bayi yang lahir terinfeksi secara congenital adalah simtomatis yakni dengan manifestasi klinik akibat terserangnya susunan syaraf pusat dan berbagai organ lainnya (multiple organ). Hal ini menyebabkan kematian perinatal 20-30% serta timbulnya cacat neurologic berat lebih dari 90% pada kelahiran. Manifestasi klinik dapat berupa hepatosplenomegali,mikrosefali,retardasi mental, gangguan psikomor,ikterus,ptechiae,korioretinitis,dan kalsifikasi serebral. Sebanyak 10-15 % bayi yang terinfeksi bersifat tanpa gejala (asimtomatis) serta tampak normal pada waktu lahir. Kemungkinan bayi ini akan memperoleh cacat neurologik seperti retardasi mental atau gangguan pendengaran dan penglihatan di perkirakan 1-2 tahun kemudian. Dengan alas an ini sebenarnya infeksi CMV adalah penyebab utama kerusakan sistem susunan syaraf pusat.

Infeksi CMV pada kehamila Transmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan dan infeksi pada umur kehamilan kurang dari 16 minggu menyebabkan kerusaka yang serius. Infeksi CMV congenital berasal dari infeksi maternal eksogenus maupun endogenus. Infeksi eksogenus dapat dapat

bersifat primer yaitu dapat terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologik seronegatif dan nonprime bila ibu hamil dalam keadaan seropositif.infeksi endogen adalah hasil suatu reaktivasi virus yang sebelumnya dalam keadaan paren. Infeksi maternal primer akan memberikan akibat klinik yang jauh lebih buruk pada janin di bandingkan infeksi rekuren.

Diagnosis Infeksi primer pada kehamilan dapat di tegakan baik dengan metode serologik maupun virologik. Dengan metode serologic, diagnosis infeksi maternal primer dapat di tunjukan dengan adanya perubahan dari seronegatif menjadi seropositif (tampak adanya IgM dan IgG anti CMV) sebagai hasil pemeriksaan serial dengan interval kira-kira 3 minggu dalam metode serologic infeksi primer dpat pula di tentukan dengan Low IgG avidity, yaitu antibody klas IgG menunjukan fungsional aviditasnya yang rendah serta berlangsung selama kurang lebih 20 minggu setelah infeksi primer. Dalam hal ini lebih dari 90% kasus infeksi primer menunjukan IgG aviditas rendah (Low Avidity IgG) terhadap CMV. Dengan mrtode virologik,viremia maternal dapat di tegakan denganmenggunakan uji imuno fluoresen. Uji ini menggunakan monoclonal antibody yang mengikat antigen Pp 65, suatu protein (polipeptida dengan berat molekul 65 dalton) dari CMV di dalam sel leukosit dalam darah ibu.

Diagnosis Prenatal Diagnosis prenatal harus di kerjakan terhadap ibu dengan kehamilan yang menunjukan infeksi primer pada umur kehamilan sampai 20 minggu. Hal ini karena di perkirakan 70% dari kasus menunjukan janin tidak terinfeksi. Dengan demikian, diagnosis prenatal dapat mencegah terminasi kehamilan yang tidak perlu terhadap janin yang sebenarnya tidak terinfeksi sehingga kehamilan tersebut dapat berlangsung. Saat ini terminasi kehamilan merupaka satu-satunya terapi intervensi kerena pengobatan dengan antivirus (ganciclovir) tidak member hasil yang efektif dan memuaskan. Diagnosis perinatal di lakukan dengan mengerjakan metode PCR dan isolasi virus pada cairan ketuban yang di peroleh setelah amniosintesis. Amniosintesis dalam hubungan ini paling baik di kerjakan pada umur kehamilan 21-23 minggu karena tiga hal berikut. Mencegah hasil negative palsu sebab dieresis janin belum sempurna sebelum umur kehamilan 20 minggu sehingga janin belum optimal mengsekresi virus sitomegalo melalui urin ke dalam cairan ketuban. Di butuhkan waktu 6-9 minggu setelah terjadinya infeksi maternal agar virus dapat di temukan dalam cairan ketuban. Infeksi yang berat karena transmisi CMV pada umumnya bila infeksi maternal terjadi pada umur kehamilan 12 minggu.

Penelitian menunjukan bahwa untuk diagnosis prenatal hasil amniosentesis lebih baik jika di bandingkan dengan kordesentesis. Demikian pula halnya biopsi vili korialis di katakan tidak meningkatkan kemampuan mendiagnosa infeksi CMV intrauterine. Kedua proses ini kordeosentesis dan bipsi membawa resiko bagi janin, bahkan prosedur tersebut tidak dianjurkan. Pemeriksaan ultra-sound yang merupakan bagian dari perawatan antenatal sangat membantu dalam mengidentifikasi janin yang beresiko tinggi/di duga terinfeksi CMV, klinis harus memikirkan adanya kemungkinan infeksi CMV intrauterine bila di dapatkan hal hal berikut ini pada janin. Oligohidromnion, polihidromnion, hidrops nonimun, asites janin, gangguan pertumbuhan janin, mikrosefali, ventrikulomegali serebral (hidrosefalus), kalsifikasi intracranial, hepatosplenomegali, dan kalsifikasi intra hepatic.

Terapi dan konseling Tidak ada terapi yang memuaskan dapat di terapkan, khususnya pada pengobatan infeksi congenital. Dengan demikian, dalam konseling infeksi primer yang terjadi pada umur kehamilan <20 minggu setelah memperhatikan hasil diagnosis penataksanaan kemungkinan dapat di pertimbangkan terminasi kehamilan. Terapi di berikan guna mengobati infeksi CMV yang serius seperti retinitis, esofagitis pada penderitabdengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) serta tindakan profilaksis untuk mencegah infeksi CMV setelah transplantasi organ. Obat yang di gunakan untuk anti CMV untuk saat ini adalah Ganciclovir, Foscarnet, Cidofirin Valacidofirin, tetapi sampai saat ini belum di lakukan evaluasi di samping obat tersebut dapat menimbulkan intoksikasi serta resistensi. Pengembangan vaksin perlu di lakukan gun amencegah morbiditas dan mortalitas akibat infeksi congenital.

Toksoplasmosis kogenital Aspek klinik dan perilaku biologic toksoplasma congenital Transmisi toksoplasma congenital hanya terjadi bila infeksi toksoplasma akut terjadi selama kehamilan. Bila infeksi akut di dalam ibu selama kehamilan yang telah memiliki antibody terhadap antitiksoplasma karena sebelumnya telah terpapar, resiko bayi lahir peroleh infeksi congenital adalah sebesar 4-7/1000 ibu hamil. Risiko menigkat menjadi 50/1000 ibu hamil bila ibu tidak mempunyai antibody spesifik. Keadaan parasitemia yang di timbulkan oleh infeksi maternal menyebabkan parasit dapat mencapai plasenta. Selama invasi dan menetap di plasenta. Selama ini invasi dan menetap di plasenta parasit berkembang baik serta sebagian lain berhasil memperoleh akses ke sirkulasi janin. Telah di ketahui adanya kolerasi antara isolasi toksoplasma di jaringan plasenta dan infeksi neonates, artinya bahwa hasil isolasi positif di jaringan plasenta menunjukan terjadinya infeksi pada neonates dan sebaliknya hasil isolasi negative menegaskan infeksi neonates tidak ada. Berdasarkan hasil

pemeriksaan otopsi neonates yang meninggal dengan toksoplasmosis congenital ini di sususn suatu konsep bahwa infeksi yang di peroleh janin dalam uterus terjadi melalui aliran darah serta infeksi plasenta akibat toksoplasmosis merupakan tahapan penting setelah fase infeksi maternal dan sebelum terinfeksi janin. Selanjutnya konsepsi ini berkembang lebih jauh dengan hasil hasil penelitian sebagai beriku. Frekuensi infeksi toksoplasmosis congenital sama dengan frekuensi infeksi plasenta Tiap-tiap kasus bergantung pada usia kehmilan data terjadinya infeksi maternal serta apakah ibu memperoleh pengobatan selama kehamilan.

Diagnosis Pranatal Menyadari besarnya dampak toksoplasmosis kongenital pada janin,bayi dan anak-anak di sertai kebutukan akan konfirmasi infeksi janin prenatal pada ibu hamil. Maka para klinisi/pbstetrikus memperkenalkan metode baru yang merupakan koreksi atas konseo dasar pengobatan toksoplasmosis congenital yang lampau. Konsep lama hanya bersifat empiris dan berpedoman pada hasil uji serologic ibu hamil. Saat ini pemanfaatan tindakana kordosentesis dan amniosintesis dengan panduan ultrasonografi guna memperoleh darah janin ataupun cairan ketuban sebagi pendekatan diagnostic merupakan cirri para obstetrikus pada decade 90an. Selanjutnya segera di lakukan pemeriksaan spesifik dan rumit yang sifatnya biomolekuler atas komponen janan yang tersebut (darah atau jaringan ketuban) dalam waktu relative singkat dengan ketepatan yang tinggi. Hasilnya sangat menentukan untuk pengobatan selanjutnya. Upaya yang di kenal dengan diagnosis prenatal.bahkan, diagnostic prenatal di pandang lebih efektif untuk menghindari atau menekan resiko toksiplasmosis congenital karena upaya preventif primer pada ibu hamil berupa nasehat menghindari makanan/minuman yang kurang di masak kurang berhasil. Oleh karena itu, upaya diagnostic prenatal di sebut sebagain prevensi sekunder. Diagnosis prenatal umumnya di lakukan pada usia kehamilan 14-27 minggu (trimester II). Aktivitas diagnosis prenatal meliputi sebagai berikut. Kordosentesis (pengambilan sampel darahjanin melalui tali pusat) ataupun amniosentesis (aspirasi cairan ketuban) dengan tuntunan ultrasonografi. Pembiakan darah janin ataupun cairan ketuban dalam kultur sel fibroblas, ataupun diinokulasi ke dalam ruang peritoneum tikus diikuti isolasi parasit, di tunjukkan untuk mendeteksi penyakit. Pemeriksaan dengan tehnik P.C.R. guna mendeteksi D.N.A. T.gondii pada darah janin atau cairan ketuban. Pemeriksaan dengan tehnik ELISA pada janin guna mendeteksi antibody IgM janin spesifik (antitoksoplasma) Pemeriksaan tambahan berupa penetapan enzim liver,platelet,leukosit (monosit dan eosinofil) dan limfosit kahususnya rasio CD4 dan CD8. Deffos et al. mengembangkan tindakan diagnosis prenatal untuk toksoplasmosis congenital dengan serial/berulang.

Dikatakan prosedur ini relative aman bila mulai di lakukan pada umur kehamilan 19 minggu dan seterusnya. Diagnosis toksoplasma congenital di tegakan berdasarkan berdasarkan hasil pemeriksaan yang menunjukkan adanya adanya IgM janin spesifik (antitiksoplasma) dari darah janin. Ditemukan parasit pada kultur ataupun inokulasi tikus dan D.N.A dari T.gondii dengan P.C.R darah janin ataupun cairan katuban. Didahului oleh skrining serologic maternal/ibu hamil, hasilnya harus harus memenuhi kriteria tertentu sebelum di lanjutkan ke prosedur diagnostic prenatal. Jika satu dari 4 syarat di bawah ini tepenuhi, akan di lakukan kordosintesis atau amniosintesis. Antibody IgM+ Serokonversi dengan interval waktu 2 sampai 3 minggu, perubahan dari seronegatif menjadi seropositif IgM dan IgG. Titer IgG yang tiggi 1/1024 (ELISA) Aviditas IgG 200 Keterampila klinis melakukankordosintesis atau amniosintesis dengan tuntunan ultrasonografi. Kecermatan dan ketrampilan yang terlatih dalam mengerjakan pekerjaan rumit dan khusus di laboratorium di antaranya meliputi kultur, inokulasi, teknik ELISA, dan P.C.R.

Terapi dan Pencegahan Terapi diberikan terhadap 3 kelompok penderita berikut. Kehamilan dengan infesi akut Spiramisin Spiramisin, suatu antibiotik macrolide dengan spectrum antibakteril; konsentrasi tertentuyang di butuhkan untuk menghambat pertumbuhan ataupun membunuh organisme belum di ketahui. Di jaringan obat ini di temukan kadar/konsentrasi yang tinggi terutama pada plasenta tanpa melewatinya serta aktif membunuh takizoit sehingga menekan transmisi transplasenta. Spiramisin pada orang dewasa di berikan 2-4 g/hari per oral di bagi dalam 4 dosis untuk 3 minggu, diulangi setelah 2 minggu sampai kehamilan aterm. Piremitamin Piremitamin, adalah fenilpirimidin obat antimalaria, terbukti juga sebagai pengobatan radikal pada hewan eksperimental yang di kenakan infeksi

toksoplasmosis. Obat ini bertahan lama dalam darah dengan waktu paruh plasma 100 jam (4-5 hari). Piremitamin dan sulfadizin berkerja secara sinergik menghasilkan khasiat 8 kali lebih besar terhadap toksoploasma. Kedua obat ini bekerja memblokir jalur metabolism asam folat dan asam para aminobenzoat parasit karena menghambat kerja enzim dihidrofolat reduktase dengan akibat terganggunya pertumbuhan stadium takizoit parasit. Kombinasi kedua obat ini mengakibatkan efek toksisitas yang tinggi. Sulfadiazine menimbulkan reaksi hematuri dan hipersensitifitas. Piremitamin menyebabkan depresi sumsum tulang secara gradual dan reversible dengan akibat penurunan platelet, leucopenia, dan anemiayang menyebabkan tendensi perdarahan. Untuk mengantipasi hal ini perlu pemeriksaan sel darah tepid an dan platelet 2 kali seminggu serta penggunaan asam folinik dalam bentuk kalsium leukovorin yang membentuk efek depresi sumsum tulang dari piremitamin. Bersamaan asamfolinik di tambah pula ragi yang tidak akan merugikan pengobatan toksoplasmosis. Dilaporkan pula piremitamin bersifat teratogenik pada janin. Kombinasi peremitamin,sulfadasin dan asam folinik sebagai penggunaan simultan diberikan selama 21 hari. Dosis peremitamin di berikan sebesar 1 mg/kg/hari secara oral untuk 3-4 hari. ` sulfadizin 50100 mg/kg/hari/oral dibagi 2 dosis sertaasam folinik 2kali 5 mg injeksi intramuscular tiap minggu selama pemakaian piremitamin. Klindamisin cukup efektif terhadap takizoit, tetapi dapat menyebabkan colitis ulseratif. Toksoplasma kongenital Sulfadiazine dengan dosis 50-100 mg/kg/hari dan piremitamin 0,5-1 mg/kg di berikan setiap 2-4 hari selama 20 hari. Disertakan juga injeksi intramuscular asam folinik 5 mg setiap 2-4 hari untuk mengatasi efek toksik piremitamin terhadap multipliksasi sel. Pengobatan di hentikan ketika anak berumur 1 tahun karena di harapkan imunitas selulernya telah memadai untuk melawan penyakit pada masa tersebut. Penderita imunodefisiensi Kondisi penderita akan cepatmemburuk menjadi fatal bila tidak diobati. Pengobatan di sini sama halnya dengan toksoplasmosis congenital yaitu menggunakan piremitamin sulfadiazine, dan asam folinik dalam jangka panjang. Piremitamindan sulfadiazine dapat melalui barier otak. Profilaksis adalah tindakan yang paling efektif berupaperlindungan atas populasi yang beresiko seperti ibu hamil dengan seronegatif. Upaya tersebut adalah sebagai berikut. Di anjurkan memakan semua sayur sayuran dan daging yang di masak. Ookista mati dengan pemanasan 90C selama 30 detik, 80C untuk 1

menit dan 70C untuk 2 menit. Makanan yang di bekukan bukan merupakan sumber kontaminasi. Skrining serologik