FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jln. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT: RSUD KOJA

Nama: Selvi Leasa NIM : 102009035 Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Lies Luthariana, SpPD

Tanda Tangan .....................

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap: Tn. Wahyudin Jenis Kelamin: laki-laki

Tempat/tanggal lahir: jakarta, 14 Agustus Suku Bangsa: Sunda 1971 Status Perkawinan: Belum menikah Pekerjaan: Alamat: Cakung, Jakarta Timur Agama: Islam Pendidikan: SLTP

Masuk Rumah Sakit: 19 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis (Ibu Pasien) Tanggal: 20 Maret 2013 Jam: 14.00-15.05 WIB

Keluhan utama: sesak napas hebat sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: 1 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak napas hebat. Saat sesak napas, sering timbul bunyi dan disertai nyeri dada dan uluhati. Sesak dirasakan terus-menerus. Pasien sering sesak napas bila selesai melakukan aktivitas yang berat. Selama sesak, pasien juga merasakan nyeri ulu hati dan sakit kepala. Sesak napas disertai nyeri ulu hati yang memutuskan pasien untuk datang ke IGD RSUD Koja. Selain itu pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari SMRS. Batuk dirasakan pada saat sebelum tidur malam dan bangun tidur pagi. Pasien juga mengeluhkan mual 1 SMRS tanpa disertai muntah. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RS. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, DM alergi disangkal. Pasien mempunyai

riwayat penyakit paru. Pasien merupakan perokok aktif.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)) (-) Cacar (-) Cacar air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Batu ginjal / saluran kemih (-) Hernia (-) Penyakit Prostat

(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Diabetes (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Korea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis

(-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus doudeni (+) Gastritis (-) Batu empedu

(-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh Darah (-) Perdarahan otak (-) Psikosis (-) Neurosis Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan Kesehatan Kakek (Ayah) Nenek (Ayah) Kakek (Ibu) Nenek (Ibu) Ayah Ibu Saudara 74 tahun 69 tahun 51 tahun 46 tahun 44 tahun Pasien 39 tahun 37 tahun 33 tahun 24 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal DM Sesak napas sehat sehat sehat sehat sehat sehat sehat sehat Penyebab meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui -

Adakah Kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Ya Tidak Hubungan

Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ayah Ayah Ayah

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: bila ya(+), bila tidak (-)

Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis (-) Lain-lain Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-paru) (+) Nyeri dada (+) Berdebar (-) Ortopnoe (+) sesak napas (-) batuk darah (+) batuk

Abdomen (Lambung/Usus) (-) rasa kembung (+) mual (-) muntah (-) muntah darah (-) sukar menelan (-) nyeri perut, kolik (-) perut membesar (-) wasir (-) mencret (-) tinja darah (-) tinja warna dempul (-) tinja warna ter (-) benjolan

Saluran Kemih/alat kelamin (-) disuria (-) stranguri (-) poliuria (-) polakisuria (-) hematuria (-) kencing batu (-) ngompol (tidak disadari) (-) kencing nanah (-) kolik (-) oliguria (-) anuria (-) retensi urin (-) kencing menetes (-) penyakit prostat

Saraf dan otot (-) anestesi (-) parestesi (-) otot lemah (-) kejang (-) afasia (-) amnesia (-) lain-lain (-) sukar mengingat (-) ataksia (-) hipo/hiper-esthesia (-) pingsan (-) kedutan (-) pusing (-) gangguan bicara (disarti)

Ekstremitas (-) bengkak (-) nyeri (-) deformitas (-) sianosis

Berat Badan Berat badan rata-rata (Kg) Berat badan tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 55 Kg : tidak diketahui : 53 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap () Turun (+) Naik ()

RIWAYAT HIDUP Tempat lahir: (-) rumah Ditolong oleh: (-) dokter Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) rumah bersalin (-) R.S bersalin (+) bidan (-) dukun (-) lain-lain

Riwayat Makanan Frekuensi/Hari: 3 x sehari Jumlah / hari : cukup Variasi/hari : kurang bervariasi

Nafsu makan : biasa

Pendidikan (+) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Tidak Sekolah (-) Akademi

(-) Universitas (-) Kursus

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Ada : Ada : Ada :-

Pemeriksaan Jasmani: Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi : 161 cm : 53 Kg : 120/80 mmHg : 64 x /menit : 37,30C : 24 x/menit : cukup : compos mentis : tidak ada : tidak ada : picnicus : normal : aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan : biasa Proses pikir : wajar

Kulit Warna : sawo matang Jaringan parut: tidak ada Effloresensi: tidak ada Pigmentasi: tidak ada
9

Pertumbuhan rambut: distribusi merata Suhu raba: hangat Keringat: Setempat (bagian punggung) Lapisan lemak: tidak ada Lembab/Kering: lembab

Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran Turgor: baik Ikterus: tidak ada Edema: tidak ada Lain-lain: tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi Wajah: wajar Rambut: hitam, distribusi merata simetri muka: simetri Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata Exopthalmus: tidak ada Kelopak: tidak ada kelainan Konjungtiva: tidak ada kelainan Sklera: tidak ada kelainan Lapangan penglihatan: tidak ada kelainan Deviatio Konjugae: tidak ada Enopthalmus: tidak ada Lensa: normal Visus: normal Gerakan mata: normal Tekanan bola mata: normal Nystagmus: tidak ada

10

Telinga Tuli: tidak ada Lubang: ada Serumen: ada Cairan: tidak ada Selaput pendengaran: tidak tampak karena tertutup serumen Penyumbatan: tidak ada Perdarahan: tidak ada

Mulut Bibir: tidak tampak kelainan Langit-langit: tidak tampak kelainan Gigi-geligi: utuh Faring: tampak hiperemis Lidah: tidak tampak kelainan Tonsil: tidak tampak kelaianan Bau pernapasan: tidak Trismus: tidak ada Selaput lendir: tidak tampak kelainan

Leher Tekanan vena jugularis (JVP) : 5+2 cmH2O Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada Bentuk: simetris, sela iga agak mencekung Pembuluh darah: spider nevi (-) Buah dada: simetris, tidak ada ginekomastia

11

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Belakang Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri Tidak dilakukan (karena adanya WSD) Kanan - Tidak ada benjolan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Nyeri tekan (-) - Tidak ada benjolan - nyeri tekan (-) - Tidak ada benjolan - nyeri tekan (-)

Tidak dilakukan (karena adanya WSD) - sonor suara napas melemah bunyi napas vesikuler, rh-/-, wh -/- sonor

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat. : Tidak dilakukan karena terpasangnya WSD. : Tidak dilakukan karena terpasangnya WSD.

Pembuluh Darah Arteri temporalis Arteri Carotis : teraba pulsasi : teraba pulsasi
12

Arteri Brakialis Arteri Radialis Arteri Femoralis

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri tibialis posterior: teraba pulsasi Arteri dorsalis pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : datar, dilatasi vena (-), caput medusa (-) : nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-) : tidak teraba : tidak teraba : balotement (-) : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-) : bising usus normal : Baik

Alat Kelamin (atas indikasi) dalam hal ini tidak dilakukan pemeriksaan terhadap alat kelamin Laki-laki Penis Skrotum Testis Perempuan Genitalia Eksterna Flour albus/darah

13

Anggota gerak Lengan Otot : Tonus : Normotonus Massa : eutrofi Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain : tidak ada kelainan : aktif :5 : ptekie (-) Normotonus eutrofi tidak ada kelainan aktif 5 ptekie (-) Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Kanan Luka Varises : tidak ada : tidak ada Kiri tidak ada tidak ada normotonus dan eutofi normal aktif 5 tidak ada tidak ada

Otot (tonus dan massa): normotonus dan eutrofi Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : normal : aktif :5 : tidak ada : tidak ada

14

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negatif Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negatif

Colok Dubur (atas indikasi) Pemeriksaan colok dubur tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 19 Maret 2013 Hematologi Kimia Fungsi Ginjal Kreatinin Ureum : 0,9 mg/dL : 26 mg/dL (0,6-1,1) (17-43) Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit : 16,7 g/dL : 13.300 /uL : 50% : 317.000/uL (13,7-17,5) (4.200-9.100) (40-51) (163.000-337.000)

Diabetes GDS : 127 mg/dL (60-100)

Fungsi Jantung Troponin I : 0,002 mg/mL (<0,02)

15

Lain-lain Elektrolit Na K Cl : 142 mmol/L : 4,80 mmol/L : 103 mmol/L (134-146) (3,40-4,50) (96-108) Keton darah : 1,3 mmol/L (<0,6)

Foto Thorax AP 20 Maret 2013 Cor: CTR <50% (normal). Pulmo: tampak fibrosis dan kalsifikasi pada kedua lapang paru. Hilus tidak menebal Diaphragma: letak rendah dan sinus lancip Kesan: - bekas TB paru dupleks

RINGKASAN Pria 41 tahun datang dengan keluhan sesak napas disertai keluhan nyeri ulu hati, sakit kepala dan batuk produktif. Sesak napas dirasakan terus-menerus, terutama bila selesai melakukan aktivitas berat. Sesak napas dirasakan pasien sudah berulang. Pasien mempunyai riwayat penyakit paru. Pemeriksaan fisik didapatkan: TD 120/80mmHg, N 64x/menit, RR 24x/menit, S 370C, nyeri tekan epigastrium, faring tampak hiperemis. Pemeriksaan Laboratorium didapatkan: Leukosit 13.000/uL, GDS 127mg/dL, Keton darah 1,3mmol/L.

MASALAH 1. Pneumothorax spontan sinistra 2. Dispepsia

16

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Pneumothorax spontan sinistra Dipikirkan pneumothorax spontan berdasarkan pasien sesak napas terus-menerus, nyeri dada, batuk, mempunyai riwayat penyakit paru dan berdasarkan hasil rontgen foto thorax AP didapatkan kesan bekas TB paru dupleks. Kemungkinan lain emfisema bullosa dan pneumonia karena memberikan gejala yang mirip pneumothorax spontan. Rencana diagnostik: - Pemeriksaan Computed-Tomography (CT-Scan) diperlukan bila pemeriksaan foto thorax diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk membedakan emfisema bullosa dengan pneumothorax, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner serta untuk membedakan antara pneumothorax spontan primer dan sekunder. - Pemeriksaan endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasive, tetepai memiliki sensitivitas yang lebih besar dibandingkan CT-Scan. Torakoskopi dilakukan untuk menilai derajat pnemothorax. Rencana pengobatan: Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

Rencana edukasi: Perbanyak istirahat Tidak merokok Menjelaskan penyakitnya kepada pasien dan mengapa tidak boleh merokok.

2. Dispepsia Dipikirkan dispepsia karena adanya keluhan nyeri ulu hati dan terdapat nyeri tekan epigastrium pada pemeriksaan fisik. Namun dipikirkan juga penyebab dispepsia dari yang lain yaitu ulkus peptik akibat H.pylori. Rencana diagnostik: Dilakukan pemeriksaan radiologi berupa barium meal dan USG Dilakukan pemeriksaan endoskopi SCBA untuk mengetahui penyebab organik ataupun biokimiawi Rencana Pengobatan:
17

Diet lambung Omeprazol 2 x 20 mg PO.

Rencana edukasi: Menjelaskan penyakitnya kepada pasien secara baik. Menjelaskan kepada pasien makanan-makanan tertentu yang perlu dihindari karena merupakan pencetus serangan, misalnya makanan yang pedas, asam, tinggi lemak.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Laki-laki 41 tahun, dengan pneumothorax spontan kiri dan dispepsia. PROGNOSIS a. Ad vitam : dubia ad bonam

b. Ad functionam: dubia c. Ad sanationam: dubia

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 21 Maret 2013 Pukul 13.10 WIB

1. Masalah Pneumothorax spontan kiri S O : sesak berkurang, nyeri dada berkurang, batuk berkurang. : KU: tampak sakit sedang, TD: 120/80mmHg, RR: 22 kali/menit, N:80kali/menit, Suhu 36,80C, CA-/-, SI -/-, thorax: pulmo: suara nafas vesikuler (+), rh-/-, wh -/-; cor:bunyi jantung I,II reguler, murmur(-), gallop (-) A : sesuai foto thorax AP, maka masalah pneumothorax spontan kiri semakin kuat, sedangkan kemungkinan lain seperti emfisema bullosa dan pneumonia kemungkinan tersingkir jika hasil CT-Scan sudah diketahui. P : terapi yang sama masih dilanjutkan, yakni pemasangan WSD.

18

2. Masalah dispepsia S O : nyeri uluhati berkurang, nyeri tekan epigastrium (-). : KU: tampak sakit sedang, TD: 120/80mmHg, RR: 22 kali/menit, N:80kali/menit, Suhu 36,80C A : masih menunggu hasil endoskopi SCBA, sehingga dispepsia masih menjadi masalah. P : terapi yang sama masih dilanjutkan, yakni omeprazol 2 x 20mg PO.

19