Case Report KEP berat tipe marasmus + suspek thyfoid ensephalopati + suspek TB paru

Disusun oleh : Mohamad Rifki Adli Nyndia Weri (1102008142) (1102008185)

Pembimbing : dr. H. Manan Affandi, Sp. A dr. Rachmat Gumelar, Sp. A dr. Tina Ramayanti, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATANANAK RUMAH SAKIT UMUM dr. SLAMET GARUT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2013

STATUS PASIEN No. rekam medik Masuk RS Pukul Tanggal Diperiksa IDENTITAS Identitas Pasien Nama Umur : An. Arie : 8 tahun (TTL : Garut, 23 februari 2005) : 016290xx : 21 Agustus 2013 : 13.40 WIB : 27 Agustus 2013

Jenis kelamin : Laki-laki Anak ke Berat badan Alamat : 3 dari 5.bersaudara : 15 kg : Jl. desa kampung cigondok RT/RW 03/05 Kecamatan Malangbong

Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Tn. A : 55 tahun : SMP : Petani/ pegawai desa Ibu Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. E : 45tahun : SD :IbuRumahTangga

I.

ANAMNESIS Alloanamnesis dan autoanamnesis (Tanggal 27 Agustus 2013 dan 28 Agustus 2013) : Panas Badan

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU dr.Slamet Garut dengan keluhan panas badan sejak 2 minggu SMRS. Panas badan dirasakan hilang timbul, tinggi dan tidak disertai dengan menggigil badan. Kejang, pingsan disangkal. Sakit kepala diakui. keluhan pegal- pegal dan sakit pada persendian disangkal. Keluar darah dari hidung, perdarahan gusi disangkal. Riwayat berpergian ke daerah pantai disangkal. Ibu pasien mengaku tidak ada tetangganya yang sedang sakit demam berdarah.1 minggu SMRS pasien mengalami demam yang cukup tinggi (39 C), dan sering mengeluh sakit kepala. Pasien sering terlihat cengeng dan rewel beberapa minggu SMRS. Keluhan disertai dengan penurunan kesadaran saat dalam perjalanan. Setelah mendapatkan penanganan di IGD, pasien mulai sadar. keluhan nyeri perut dan tidak bisa BAB sejak 6 hari. Setiap malam baju pasien sering basah saat pasien sedang beristirahat atau tidak melakukan aktifitas. Penurunan berat badan diakui dan dirasakan pasien ketika bajubaju dan celana pasien menjadi lebih besar atau longgar. Penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 3 minggu pasien sakit. Penurunan nafsu makan diakui sejak satu bulan SMRS. Keluhan disertai dengan rasa mual pada perut. keluhan buang air kecil dirasakan tidak ada masalah. Keluhan bengkak pada bagian kaki atau di bagin wajah di sangkal. Wajah pasien terlihat seperti orang tua. Perubahan kulit seperti sisik di akui, terdapat kulit merah dengan tepi menghitam di tangan dan kakinya di sangkal. Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah di cabut di sangkal. Lemas badan diakui dan mata terlihat sayu. Wajah tampak membulat dan sembab disangkal ibu pasien.

Riwayat penyakit dahulu Sejak 1 tahun SMRS pasien sering mengeluh batuk dan disertai flu. Pasien mengaku saat mengalami sakit seperti itu pasien di bawa berobat ke puskesmas di malangbong. Saat tidur pasien sering mengeluh berkeringat disertai panas badan. Pasien juga mengaku sakit

panas selama 1 minggu ketika 4 bulan sebelum sakit yang di alami sekarang, saat itu pasien berobat dengan membeli obat warung dan berobat ke puskesmas. Riwayat penyakit paru dan berobat selama 6 bulan disangkal pasien. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kejang dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat keluarga pasien mengalami batuk-batuk dalam waktu lama disertai dengan keringat saat malam hari disangkal. Riwayat sesak nafas pada keluarga pasien disangkal. Riwayat kehamilan Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Selama hamil ibu pasien memeriksakan kehamilannya di puskesmas dan posyandu secara rutin setiap sebulan sekali. Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan. Ibu pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi dan penyakit diabetes. Ibu pasien juga tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan.

Riwayat persalinan Pasien lahir di rumah ditolong oleh paraji, dengan usia kehamilan sembilan bulan, lahir spontan, kepala lahir terlebih dahulu. Bayi lahir langsung menangis dengan berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan tidak diketahui. Riwayat kuning dan kebiruan saat lahir disangkal.

Riwayat sosial-ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai petani dan pembantu sekertaris desa yang pekerjaannya tidak tentu dengan penghasilan rata-rata Rp. 30.000/hari dan dari desa mendapat Rp. 1.500.000/3 bulan . Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal satu rumah bersama kedua orang tua dan 4 orang saudaranya. Rumah pasien berukuran 8x5 m2 dengan 1 ruang tamu 3x3 m2 yang menyatu bersama ruang tengah, 2 kamar tidur yang masing-masing berukuran berukuran 2x1 m2, 1 dapur yang ukuran 3x2 m2 . Tidak terdapat kamar mandi di rumah pasien. Lantai rumahnya berupa kayu yang lembab dan atap terbuat dari genteng. Rumah pasien dikelilingi pohon dan bukit serta memiliki pencahayaan sinar matahari yang kurang dan lembab.

Riwayat imunisasi Umur 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan Hep B + BCG + DPT + + + POLIO + + + + CAMPAK +

Anamnesis makanan Riwayat mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun Makan 2x hari dengan nasi + lauk pauk (tempe, tahu, telur) Anamnesis pertumbuhan Pertumbuhan pasien sama dengan teman sebayanya. Anamnesis perkembangan 0 3 bulan 5 bulan 7 bulan 9 bulan 11 bulan 12 bulan 13 bulan 2 tahun : menggerakan kepala dan mengoceh spontan : merangkak : duduk : mulai berjalan : berjalan : bicara : berlari : bicara lengkap dan sudah mengerti

I.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens Keadaan umum Kesadaran Kesan sakit : composmentis; GCS = 15 (A4M6V5) : Tampak sakit sedang

Ukuran antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar perut Lingkar lengan atas Status gizi BB/U TB/U BMI Tanda vital Tensi Nadi Respirasi Suhu : 90/70 mmHg : 92 x/menit, Reguler, equal, isi cukup : 24 x/menit : 36,5oC : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD : 15 kg : 115 cm : 50 : 49 : 15 cm cm cm

Status Generalis Kelainan mukosa kulit/ subkutan yang menyeluruh : Pucat Kering dan mengkilap Sianosis Ikterus Perdarahan Edema umum Turgor Pembesaran KGB KEPALA Bentuk UUB Wajah : Normocephal, bulat, simetris : Datar, Menutup : Seperti orang tua, muka bulat dan sembab (-) : (+) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : kembali cepat : (-)

Rambut Kulit

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Kering, ichtiosis, crazy pavement dermatosis (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor diameter 3 mm, bercak bitot (-/-)

Telinga Hidung Mulut LEHER Bentuk Trakhea KGB

: Bentuk normal, simetris : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-/-) : Mukosa Bibir kering, sianosis (-),bercak koplik (-),typhoid tongue (+)

: Simetris : Di tengah : Tidak teraba adanya pembesaran KGB Retraksi suprsternal : (-)

THORAKS Inspeksi : - Bentuk dan gerak hemithorak kanan dan kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis, iga menonjol (+) Palpasi Perkusi : Fremitus taktil dan vocal simetris pada hemithorak kiri dan kanan : Pulmo : sonor di seluruh lapang paru Cor : batas jantung kanan pada ICS III linea sternalis dekstra batas jantung kiri ICS IV line midklavikula sinistra batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra. Auskultasi : Pulmo : - Terdengar rhonki basah kasar pada kedua lapang paru. Cor : - Bunyi jantung murni reguler ABDOMEN Inspeksi Auskultasi : Permukaan tampak datar lembut, retraksi epigastrium (-) : BU (+) normal.

Perkusi Palpasi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen. PS/PP -/: NT (-) Hepar Lien Turgor : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Kulit kembali cepat

GENITALIA EXTERNA Kelamin EKSTREMITAS Superior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), purpura (-/-), clubbing finger (-/-), hipotoni (+) Inferior : akral teraba hangat, edema(-/-), sianosis(-/-), purpura(-/-),hipotoni (+) , baggy pants (+) STATUS NEUROLOGI Kekuatan Motoris Sensorik : 5/5 : Baik : Laki-laki, tidak ada pembesaran kelenjar inguinal.

Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinski I, II, III : -/-/Reflek fisiologis : Trisep +/+ Bisep +/+ Brachioradialis +/+ KPR +/+ APR +/+ Refleks patologis : Babinsky -/Chaddock -/Oppenheim -/Schuffer -/`

Klonus Scoring TB - Kontak - Uji tuberculin - Berat badan/keadaan gizi - Demam tanpa sebab jelas - Batuk kronik - Pembesaran KBG - Pembengkakan Sendi - Rontgen Thorak Total skor (TB Paru Positif) II.

-/-

: 2 : : 2 : 1 : 1 : 0 : 0 : 0 :6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil LaboratoriumTgl : 22 Agustus 2013 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit Laju Endap Darah Hitung Jenis Lekosit Basofil Eosinofil 0% 2% 0-1% 1-6% 8.2 g/dl 24 % 3500 /mm3 50.000 /mm3 4.47 juta/mm3 27/40 mm/jam 12.0- 16.0 g/dl 35-47 % 3.800 10.600/mm3 150.000-440.000/mm3 3.6 5.8 juta/mm3 10 Hasil Nilai normal

Batang Segmen Limfosit Monosit

4% 50 % 40 % 4%

3-5% 40-70% 30-45% 2-10%

Kimia Klinik Albumin SGOT SGPT GDS Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Clorida (Cl) Kalsium ( Ca. bebas) 128 mEq/L 3.6 mEq/L 100 mEq/L 4.16 mg/dL 135 - 145 3.6 - 5.5 96 -106 4.7 5.2 2.8 mg/dL 274 U/L 79 U/L 69 mg/ dL s.d 3.5 5 s.d 37 s.d 40 < 140

Hasil LaboratoriumTgl : 23 Agustus 2013 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit 8.0 g/dl 25 % 12.0- 16.0 g/dl 35-47 % Hasil Nilai normal

Lekosit Trombosit Eritrosit

5100/mm3 40.000 /mm3 4.31 juta/mm3

3.800 10.600/mm3 150.000-440.000/mm3 3.6 5.8 juta/mm3

Hasil LaboratoriumTgl : 26 Agustus 2013 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit Imunoserologi Dengue fever test Dengue IgG Dengue IgM Negatif Negatif Negatif Negatif 7.3 g/dl 23 % 5100/mm3 76.000 /mm3 3.94 juta/mm3 12.0- 16.0 g/dl 35-47 % 3.800 10.600/mm3 150.000-440.000/mm3 3.6 5.8 juta/mm3 Hasil Nilai normal

Feses Makroskopis Feses Warna Konsistensi Kuning Lembek Coklat Lembek

Darah Lendir Nanah Parasit

Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif

Mikroskopis Feses Eritrosit (Feses) Lekosit Telur cacing Amoeba 0-1 / lpb 1-2 / lpb Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Hasil LaboratoriumTgl : 27 Agustus 2013 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit Hitung Jenis Lekosit Basofil Eosinofil 0% 2% 0-1% 1-6% 7.9 g/dl 23 % 5100/mm3 98.000 /mm3 4.22 juta/mm3 12.0- 16.0 g/dl 35-47 % 3.800 10.600/mm3 150.000-440.000/mm3 3.6 5.8 juta/mm3 Hasil Nilai normal

Batang Segmen Limfosit Monosit

4% 43 % 46 % 5%

3-5% 40-70% 30-45% 2-10%

Hasil LaboratoriumTgl : 28 Agustus 2013 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit 7.7 g/dl 24 % 5000/mm3 126.000 /mm3 4.14j uta/mm3 12.0- 16.0 g/dl 35-47 % 3.800 10.600/mm3 150.000-440.000/mm3 4.19 5.95 juta/mm3 Hasil Nilai normal

FOTO RONTGEN

Expertise : CTR<50 % Pulmo : hilli tidak melebar, tidak tampak berbercak lunak, tidak ada kranialisasi.

KESAN : III. IV. V. Tidak tampak TB Paru aktif DIAGNOSIS BANDING KEP berat tipe marasmus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru KEP berat tipe marasmus + suspek dengue ensephalopati + sup TB paru Suspek Meningitis serosa + KEP berat tipe marasmus DIAGNOSIS KERJA KEP berat tipe marasmuus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru PENATALAKSANAAN Terapi umum 1. Istirahat ; Tirah baring 2. Pemberian O2 2 liter/menit 3. Diet : Makanan Lunak Tinggi kalori Tinggi protein 4. Pasang sonde Terapi khusus 1. Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) 2. L- Bio 2 x 1 sachet pulv 3. Ampicilin 4 x750mg iv 4. Cefotaxime 3x750mg iv 5. 6. 7. 8. PCT 3 x 1 cth po Vit B compleks 1x1tab po Vit C 1 x 1 tab po Asam folat 1x1 tab po

VI.

USULAN PEMERIKSAAN 1. pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis, SGOT, SGPT, albumin, GDS, LED, natrium, kalium, kalsium 2. PPD test 3. Rongtsen Toraks

VII.

PROGNOSIS 1. Quo ad vitam 2. Quo ad functionam 3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

FOLLOW UP

TANGGAL 21/8/13

SUBJEKTIF OBJEKTIF -Demam (+) -Menceret (+) - Kejang (-) KU = sakit sedang KS = somnolen GCS : 14 (E3M6V5) T = 100/70 mmHg N = 104 x/mnt regular, equal, isi cukup R = 26 x/mnt S = 37,5C Kepala : UUB menutup Mata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra /-, air mata +/+ Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Thoraks I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetris P: sonor di seluruh lapang paru A:

INSTRUKSI Terapi - Pasang sonde -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) - L- Bio 2 x 1 sachet pulv - Ampicilin 4 x750mg iv -Cefotaxime 3x750mg iv - PCT 3 x 1 cth po - Vit B compleks 1x1tab po - Vit C 1 x 1 tab po -Asam folat 1x1 tab po - Diet F75 10 x 120cc personde - PPD test

Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler Abdomen I: datar lembut A: BU (+) normal P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: pekak samping/pekak pindah -/Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema pretibial (-/), sianosis (-)

22 / 08/ 13

- Demam (+) KU = sakit sedang KS = somnolen - Nyeri perut GCS 14 (E3M6V5) T = 80/40 mmHg (+) N = 100 x/mnt regular, equal, isi cukup - Menceret R = 26 x/mnt S = 37,6C (-) Kepala : UUB menutup Mata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra /-, air mata +/+ Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Thoraks I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetris P: sonor di seluruh lapang paru A: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler Abdomen I: datar lembut A: BU (+) normal

Terapi - Pasang sonde -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) - L- Bio 2 x 1 sachet pulv -Cefriaxone 2 x 1 gr iv - Dexamethasone 7,5 mg iv ( 30 menit sebelum antibiotik) - PCT 3 x 1 cth po - Vit B compleks 1x1tab po - Vit C 1 x 1 tab po -Asam folat 1x1 tab po - Diet F75 10 x 120cc personde - PPD test

P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: pekak samping/pekak pindah -/Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema pretibial (-/), sianosis (-) 23 / 08 / 13 -nyeri perut KU = sakit sedang KS = somnolen GCS 14 (E3M6V5) (+) T = 80/60 mmHg - BAB (-) N = 80 x/mnt regular, equal, isi cukup R = 28 x/mnt S = 37,6C Kepala : UUB menutup Mata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra /-, air mata +/+ Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Thoraks I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetris P: sonor di seluruh lapang paru A: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler Abdomen I: datar lembut A: BU (+) normal P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: pekak samping/pekak pindah -/Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema pretibial (-/), sianosis (-) Terapi -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) - L- Bio 2 x 1 sachet pulv -Cefriaxone 2 x 1 gr iv - Dexamethasone 7,5 mg iv ( 30 m3nit sebelum antibiotik) - PCT 3 x 1 cth po - Vit B compleks 1x1tab po - Vit C 1 x 1 tab po -Asam folat 1x1 tab po - Diet F75 10 x 120cc personde

24 / 06 / 13

- mual (+) -

KU = sakit sedang KS = CM T = 90/60 mmHg N = 92 x/mnt regular, equal, isi cukup R = 26 x/mnt S = 37C Kepala : UUB menutup Mata: CA (-/-),SI (-/-), edema palpebra /-, air mata +/+ Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Thoraks I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetris P: sonor di seluruh lapang paru A: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler Abdomen I: datar lembut A: BU (+) normal P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: pekak samping/pekak pindah -/Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema pretibial (-/), sianosis (-)

Terapi -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) - L- Bio 2 x 1 sachet pulv -Cefriaxone 2 x 1 gr iv - Dexamethasone 7,5 mg iv ( 30 m3nit sebelum antibiotik) - PCT 3 x 1 cth po - Vit B compleks 1x1tab po - Vit C 1 x 1 tab po -Asam folat 1x1 tab po - Diet F75 10 x 120cc personde

TANGGAL 26 /8/13

SUBJEKTIF OBJEKTIF -Demam (+) KU = sakit sedang T = 100/70 mmHg KS = CM

INSTRUKSI Terapi -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m

-Mual (+)

N = 88x/mnt regular, equal, isi cukup R = 30x/mnt S = 36,9C Kepala : UUB menutup Mata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra /-, air mata +/+ Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Thoraks I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetris P: sonor di seluruh lapang paru A: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler Abdomen I: datar lembut A: BU (+) normal P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: pekak samping/pekak pindah -/Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema pretibial (-/), sianosis (-)

(mikro) - L- Bio 2 x 1 sachet pulv -Cefriaxone 2 x 1 gr iv - Dexamethasone 7,5 mg iv ( 30 m3nit sebelum antibiotik) - PCT 3 x 1 cth po - Vit B compleks 1x1tab po - Vit C 1 x 1 tab po -Asam folat 1x1 tab po - Diet F100 10 x 120cc personde

27 / 08/ 13

- Demam (+) KU = sakit sedang KS = somnolen GCS 14 (E3M6V5) - Mual (+) T = 80/40 mmHg N = 100 x/mnt regular, equal, isi cukup R = 26 x/mnt S = 37,6C Kepala : UUB menutup Mata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra /-, air mata +/+

Terapi - Pasang sonde -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) - L- Bio 2 x 1 sachet pulv -Cefriaxone 2 x 1 gr iv - Dexamethasone 7,5 mg iv ( 30 menit sebelum

Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Thoraks I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetris P: sonor di seluruh lapang paru A: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler Abdomen I: datar lembut A: BU (+) normal P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: pekak samping/pekak pindah -/Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema pretibial (-/), sianosis (-) 28 / 08 / 13 -nyeri perut KU = sakit sedang KS = CM T = 90/70 mmHg (+) N = 92 x/mnt regular, equal, isi cukup - BAB (-) R = 22 x/mnt S = 35,5 C Kepala : UUB menutup Mata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra /-, air mata +/+ Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Thoraks I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

antibiotik) - PCT 3 x 1 cth po - Vit B compleks 1x1tab po - Vit C 1 x 1 tab po -Asam folat 1x1 tab po - Diet F100 10 x 120cc personde - PPD test

Terapi -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) - L- Bio 2 x 1 sachet pulv -Cefriaxone 2 x 1 gr iv - Dexamethasone 7,5 mg iv ( 30 m3nit sebelum antibiotik) - PCT 3 x 1 cth po - Vit B compleks 1x1tab po - Vit C 1 x 1 tab po -Asam folat 1x1 tab po - Diet F100 10 x 120cc

P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetris P: sonor di seluruh lapang paru A: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler Abdomen I: datar lembut A: BU (+) normal P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: pekak samping/pekak pindah -/Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema pretibial (-/), sianosis (-)

personde

RESUME Anamnesa Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU dr.Slamet Garut dengan keluhan panas badan sejak 2 minggu SMRS. Panas badan dirasakan hilang timbul. 1 minggu SMRS pasien mengalami demam yang cukup tinggi (39 C), dan sering mengeluh sakit kepala. Pasien sering terlihat cengeng dan rewel beberapa minggu SMRS. Keluhan disertai dengan penurunan kesadaran saat dalam perjalanan. keluhan nyeri perut dan tidak bisa BAB sejak 6 hari. Setiap malam baju pasien sering basah saat pasien sedang beristirahat atau tidak melakukan aktifitas. Penurunan berat badan diakui dan dirasakan pasien ketika baju- baju dan celana pasien menjadi lebih besar atau longgar. Penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 3 minggu pasien sakit. Penurunan nafsu makan diakui sejak satu bulan SMRS. Sejak 1 tahun SMRS pasien sering mengeluh batuk dan disertai flu. Pasien mengaku saat mengalami sakit seperti itu pasien di bawa berobat ke puskesmas di malangbong. Saat tidur pasien sering mengeluh berkeringat disertai panas badan. Pasien juga mengaku sakit panas selama 1 minggu ketika 4 bulan sebelum sakit yang di alami sekarang,

Pemeriksaan Fisik KU : Sakit berat KS : Somnolen Status Antropometri BB/U TB/U BMI Tanda vital Tensi Nadi Respirasi Suhu Status Generalis Wajah : Seperti orang tua : 90/70 mmHg : 92 x/menit, Reguler, equal, isi cukup : 24 x/menit : 36,5oC : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD

Rambut Kulit

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Kering, ichtiosis, crazy pavement dermatosis (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor diameter 3 mm, bercak bitot (-/-)

Mulut Thorak

: Mukosa Bibir kering, sianosis (-),bercak koplik (-),typhoid tongue (+) : Inspeksi: Bentuk dan gerak hemithorak kanan dan kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis, iga menonjol (+) Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris pada hemithorak kiri dan kanan Perkusi: Pulmo : sonor di seluruh lapang paru Cor : batas jantung kanan pada ICS III linea sternalis dekstra batas jantung kiri ICS IV line midklavikula sinistra batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra. Auskultasi: Pulmo : - Terdengar rhonki basah kasar pada kedua lapang paru. Cor : - Bunyi jantung murni reguler

Abdomen:

Hepar Turgor

: Tidak teraba pembesaran : Kulit kembali cepat

Ekstremitasr : akral teraba hangat,hipotoni (+) Inferior Scoring TB - Kontak - Uji tuberculin - Berat badan/keadaan gizi - Demam tanpa sebab jelas - Batuk kronik - Pembesaran KBG : 2 : : 2 : 1 : 1 : 0 : akral teraba hangat, hipotoni (+) , baggy pants (+)

- Pembengkakan Sendi - Rontgen Thorak Total skor (TB Paru Positif)

: 0 : 0 :6

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Foto Rontgen Hb : 8,2 g/dL Ht : 24% Leukosit: 3.500/mm3 Trombosit: 50.000/mm3 LED : 27/40 mm/jam Protein total : 6, 57 g/dL Albumin : 2,8 mg/dL SGOT : 274U/L SGPT : 79 U/L GDS : 69 mg/dl Natrium : 128 mEq/L Kalsium ( Ca. bebas): 4.16 mg/Dl PPD test

Kesan : tidak tampak - (- mm) TB paru aktif

DIAGNOSIS BANDING KEP berat tipe marasmus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru KEP berat tipe marasmus + suspek dengue ensephalopati + sup TB paru Suspek Meningitis serosa + KEP berat tipe marasmus

DIAGNOSIS KERJA KEP berat tipe marasmuus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru

PENATALAKSANAAN Terapi umum 1. Istirahat ; Tirah baring 2. Pemberian O2 2 liter/menit 3. Diet : Makanan cair Tinggi kalori Tinggi protein diberikan F75 10x120 cc per sonde. 4. Pasang sonde Terapi khusus 5. Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro) 6. L- Bio 2 x 1 sachet pulv 7. Ampicilin 4 x750mg iv 8. Cefotaxime 3x750mg iv 9. PCT 3 x 1 cth po 10. Vit B compleks 1x1tab po 11. Vit C 1 x 1 tab po 12. Asam folat 1x1 tab po

USULAN PEMERIKSAAN 1. pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis, SGOT, SGPT, albumin, GDS, LED, natrium, kalium, kalsium 2. PPD test 3. Rongtsen Toraks 4. Lumbal Pungsi PROGNOSIS 4. Quo ad vitam 5. Quo ad functionam 6. Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

PEMBAHASAN 1. Apakah diangnosa pasien diatas KEP berat tipe marasmuus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru sudah benar ? Diagnosa KEP berat tipe marasmus dapat diperoleh dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, Anamnesa : pasien yang terlihat kurus, Penurunan berat badan Pasien terlihat cengeng dan rewel Pemeriksaan fisik: Wajah Rambut Kulit Mata Thorak Ekstremitas : Terlihat tua : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Kering, ichtiosis, crazy pavement dermatosis (-) : Konjungtiva anemis (+/+), bercak bitot (-/-) : Iga menonjol (+)Ekstremitasr : Hipotoni (+) , baggy pants (+) : akral teraba hangat,hipotoni (+)

Status Antropometri BB/U TB/U BMI : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD

Diagnosa suspek typhoid ensephalopati pada pasien ini Anamnesa : - Demam sejak 2 minggu - Penurunan kesadaran - Keluhan nyeri perut BAB belum selama 6 hari kemudian disertai diare selama di RS sebanyak 5x - Demam turun naik dan naiknya terutama sore dan malam hari

- Riwayat tertular dari keluarga pasien yang pernah menderita demam typhoid yaitu ibu pasien - Pasien mengeluh nyeri perut Pemeriksaan Fisik : Kesadaran Mulut : somnolen : typhoid tounge

Diagnosa suspek Tb paru pada pasien ini Anamnesa : pasien sering mengalami batuk batuk dan disertai flu Keringat malam dan panas badan Status Antropometri BB/U TB/U BMI Pemeriksaan Fisik Pulmo : Rhonki basah nyaring pada kedua paru Pemeriksaan Penunjang LED : 27/40 mm/jam Scoring TB - Kontak - Uji tuberculin : 2 : : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD

- Berat badan/keadaan gizi : 2 - Demam tanpa sebab jelas : 1 - Batuk kronik - Pembesaran KBG - Pembengkakan Sendi - Rontgen Thorak : 1 : 0 : 0 : 0

Total skor

:6

(TB Paru Positif) Pada pasien ini kami curiga pasien mengalami ensephalopati dengue e/c dengue syok sindrom karena pada pasien ini di temukan Anamnesa : sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian terjadi penurunan kesadaran.

Tanda vital : T = 80/40 mmHg N = 100 x/mnt regular, equal, isi cukup R = 26 x/mnt S = 37,6C Pemeriksaan Penunjang : Hb : 8,0 g/dL Ht : 25 % Trombosit : 40.000 /mm3 Jadi pada pasien ini diagnosa yang menurut kami tepat adalah : KEP berat tipe marasmuus + ensephalopati dengue e/c dengue syok syndrom + Typhoid fever + Susp TB paru

TEORI KEP Strategi pengobatan dibagi ke dalam 3 tingkat (Penny, 2004; WHO, 1999): a) Fase inisial atau akut (2-10 hari), pada fase ini diusahakan mengatasi komplikasi berupa dehidrasi, hipoglikemia dan infeksi, bersamaan dengan dimulainya terapi nutrisi. b) Fase pemulihan atau rehabilitasi (2-6 minggu). Pada fase ini, terjadi peningkatan jumlah masukan nutrisi dan terjadi peningkatan berat badan. Selain itu stimulasi emosi dan fisik ditingkatkan, sedangkan ibu atau pengasuh dilatih untuk melanjutkan pengasuhan di rumah hingga persiapan anak dipulangkan. c) Fase tindak lanjut (6-26 minggu). Fase ini anak telah dipulangkan. Anak dan keluarga dipantau untuk mencegah adanya kekambuhan serta menilai adanya perkembangan fisik, mental dan emosi anak.

Tabel 1. Jadwal Pengobatan KEP berat

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan).

1. Penanganan hipoglikemi Semua anak dengan malnutrisi berat berisiko mengalami hipoglikemia (kadar gula darah <54mg/dl atau 3 mmol/l) yang merupakan faktor penting penyebab kematian dalam 2 hari pertama perawatan. Hipoglikemia dapat disebabkan infeksi sistemik berat atau dapat terjadi pada anak malnutrisi berat yang tidak diberi makan selama 4-6 jam (WHO,1999). Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tanda adanya infeksi. Pemberian makanan yang sering yaitu paling kurang tiap 2-3 jam siang maupun malam penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut (WHO,1999). Tanda hipoglikemia termasuk hipotermia (<36.5 C), letargi, penurunan kesadaran. Apabila telah dicurigai adanya hipoglikemia, pengobatan harus segera diberikan secepatnya tanpa menunggu konfirmasi hasil laboratorium. Bila pasien masih sadar dan dapat minum, segera berikan 50 ml glukosa atau sukrosa 10%, atau berikan F-75 melalui mulut. Bila memungkinkan, berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah untuk 2 jam). Namun bila tidak bisa,

berikan sekaligus semuanya. Pasien harus diperhatikan dengan ketat hingga pasien benar-benar sadar. Terapi dilanjutkan diberikan tiap 2-3 jam baik siang maupun malam (WHO,1999). Bila pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa dibangunkan atau mengalami kejang, berikan 5ml/kgbb glukosa 10% steril melalui intravena, kemudian diikuti dengan 50 ml glukosa atau sukrosa 10% (1 sdt dalam 3 sdm air) melalui NGT. Bila glukosa IV tidak bisa diberikan segera, berikan dulu lewat NGT. Bila pasien mulai sadar, segera mulai terapi dengan diet F-75 atau larutan glukosa (60g/l). Setiap anak dengan dugaan hipoglikemia harus diterapi juga dengan antibiotik spektrum luas (WHO,1999). 2. Penanganan hipotermi Bila suhu ketiak < 360C Periksalah suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermi. Bila suhu dubur < 360C o Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu) o Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala.

Letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan menggunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu dan selimuti. o Berikan antibiotik (langkah 5)

3. Penanganan dehidrasi Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahanlahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan) Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K untuk penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu Resomal atau penggantinya. Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi cairan resomal/pengganti sebanyak 5 mL/kgbb setiap 30 menit selama 2 jam p.o. atau lewat

pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 5-10 mL/kgbb/jam untuk 4-10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. Ganti resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil. Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6). Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak mulai kencing.

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu, untuk pemulihan. Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretik). Berikan K 2-4 mEq/kgbb/hr (150300 mg KCL/kgbb/hr), Mg 0,3-0,6 mEq/kgbb/hr (7,5-15 mg MgCl2/kgbb/hr). Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah Na (resomal/pengganti). Siapkan makanan tanpa diberi garam. Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 mL larutan pada 1 L formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. 5. Pengobatan infeksi Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin antibiotika spektrum luas. Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (bila keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan). Ulangi pemeberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5 mg/kgbb, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotika spektrum luas guna mempercepat perbaikan mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus. Pilihan antibiotika spektrum luas, bila tanpa penyulit Kotrimoksazol 5 mL suspensi pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bila berat badan < 4 kg). Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), berikan Ampisillin 50mg/kgbb im/iv setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian p.o. amoksisilin 15mg/kgbb setiap 8 jam selama 5 hari. Bila

amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgbb setiap 6 jam p.o. dan Gentamisin 7,5 mg/kgbb/i.m./i.v. sekali sehari selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloamfenikol 25 mg/kgbb/i.m/i.v. setiap 6 jam selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotika, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar. 6. Pemberian makanan Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat hati-hati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostasis berkurang. Pemberian makanan harus segera dimulai setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja. Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas (tabel pemberian diet dan cairan). Berikan formula dengan cairan/gelas. Bila anak terlalu terlalu lemah, berikan dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgbb/hr, berikan sisa formula nasogastrik. Jangan memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kgbb/hr pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catat jumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja dan berat badan harian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahanlahan berkurang dan berat badan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema, berat badannya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten. 7. Fasilitasi tumbuh kejar Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagi pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makan yang tinggi dan pertambahan berat badan lebih dari 10 gram/kgbb/hari. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu, setelah dirawat.

Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari). Pemantauan pada masa transisi Frekuensi nafas Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 x/ menit dan denyut nadi > 25 x/ menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi 150-220 Kkal/kgBB/hari Protein 4-6 g/kgBB/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar. Pemantauan setelah periode transisi Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari) Bila kenaikan BB Kurang (< 5 g/kgBB/hr) perlu re-evaluasi menyeluruh Sedang (5-10 g/kgbb/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari multivitamin, asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama), seng (Zn) 2 mg/kgbb/hr, tembaga (Cu) 0,25mg/kgbb/hr. Bila berat badan mulai naik : Fe 3 mg/kgbb/hr atau sulfas ferrosus 10 mg/kgbb/hr. Vitamin A oral pada hari ke-1 Anak > 1 tahun 6-12 bulan 0-5 bulan mendapat vitamin A) 9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental Anak dengan KEP berat memiliki keterlambatan perkembangan mental dan prilaku yang bila tidak diobati akan menjadi masalah serius jangka panjang. Stimulasi fisik dan emosional yang dilalukan melalui program yang dimulai sejak rehabilitasi hingga pasien pulang, akan mengurangi risiko retardasi mental dan gangguan emosional. Wajah anak jangan ditutup; anak harus bisa melihat dan mendengar apa yang terjadi disekelilingnya. Anak jangan dibungkus kain atau diikat untuk mencegah ia berpindah dari tempat tidurnya. Sangat penting keberadaan ibu atau pengasuh anak ini di rumah sakit dan ia didorong untuk terus memberi makan, menjaga anak agar tetap nyaman dan terus bermain dengannya jika memungkinkan. Setiap orang dewasa disekelilingnya harus berbicara berinteraksi, tersenyum kepada anak. Bial ada prosedur medis yang tidak nyaman (setelah penyuntikan atau pemasangan infus) sebaiknya orang tua atau pengasuhnya mendukung anak pada posisi yang nyaman. Lingkungan Suasana rumah sakit yang biasa tidak menunjang untuk pengobatan anak KEP.Ruang rawat inap yang dihias dengan dinding berwarna warni akan menarik perhatian anak. Jikalau memungkinkan staf dan pegawai ruang rawat tidak memakai seragam : 200.000 SI : 100.000 SI : 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya anak sudah

melainkan pakaian seharian.Apron yang berwarna boleh dipakai untuk melindungi baju mereka. Musik dari radio yang mengiringi dapat menambah susasana ceria di ruang rawat. Mainan yang aman,mudah dicuci dan sesuai berdasarkan usia dan perkembangan anak harus selalu tersedia.Pada dasarnya suasana di ruang rawat inap harus santai, ceria, dan menarik. Kegiatan main anak Anak yang kekurangan gizi perlu berinteraksi dengan anak-anak lain pada saat

rehabilitasi Setelah fase awal rehabilitasi,anak-anak ini perlu menghabiskan waktu yang lama dengan bermain dengan anak-anak lain sambil diawasi oleh ibu atau play guide. Aktivfitas ini tidak meninggikan resiko infeksi silang namun memberi keuntungan yang besar pada anak.Perawat atau sukarelawan harus bertanggungjawab menyediakan kurikulum untuk aktifitas main anak-anak. Aktifitas yang dijalankan bertujuan mengembangkan skill motorik dan bahasa. Waktu 15-30menit disediakan tiap hari untuk bermain dengan setiap anak secara individual.Skill baru harus didemonstrasikan terlebih dahulu oleh yang bersangkutan diikuti oleh anaknya.Effort dari anak harus selalu dipuji.

10.Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh Bila anak berat badannya sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat. Serta terapi bermain yang terstruktur. Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur, pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian vitamin A setiap 6 bulan. Setelah diagnosis TB paru tegak pasien diberikan terapi : 1. Isoniazid (H) Isoniazid (INH) bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan aktif, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Dosis harian yang dianjurkan 5-15 mg/kgBB/hari. Efek samping yang berat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% penderita. Bila terjadi ikterus pengobatan dapat dikurangi dosisnya atau

dihentikan sampai ikterus membaik. Efek samping ringan dapat berupa kesemutan, nyeri otot, dan gatal-gatal. Pada keadaan ini pemberian INH dapat dilanjutkan. 2. Rifampisin (R) Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat membunuh kuman semidorman (persisten) yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Dosis 10-20 mg/kgBB/hari yang diberikan sebelum makan. Salah satu efek samping yang berat rifampisin adalah hepatitis. Bila terjadi ikterik maka pengobatan dihentikan atau dosis dikurangi, setelah sembuh pengobatan dapat dilanjutkan lagi. Rifampisin dapat menyebabkan warna merah atau jingga pada air seni dan keringat yang terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Efek samping lain adalah mual dan trombositopenia. 3. Pirazinamid (Z) Pirazinamid bersifat bakteriosid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 15-30 mg/kgBB/hari sebaiknya dibagi dalam dua dosis. Efek samping utama dari penggunaan pirazinamid adalah hepatitis, nyeri sendi dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis gout yang kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi hipersensitivitas misalnya demam, mual, kemerahan, dan reaksi kulit yang lain. Menurut kami penatalaksaan pada pasien TB paru sudah tepat dengan pemberian : Rifampisin : 15 x 15 = 1 x 225 mg p.o INH : 10 x 15 = 1 x 150 mg p.o Pirazinamid : 15 x 15 = 2 x 225 mg p.o Vitamin B6 : 1 x 10 mg p.o

DEMAM TIFOID ( TYPHOID FEVER ) PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 minggu, gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella; 96 % kasus demam tifoid disebabkan oleh S. thypi, sisanya disebabkan oleh S. Parathypi. Sembilan puluh persen

kasus demam tifoid terjadi pada umur 3 19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi. Salmonella thypi, gram negative, memiliki flagel (bergerak) , tidak menghasilkan spora Salmonella dikelompokkan berdasarkan antigen O ( Somatik antigen) dan lebih lanjut dibagi menjadi serotype berdasarkan Antigen flagel (Antigen H) dan Antigen permukaan / kapsul (Antigen Vi = Antigen Virulensi). PATOGENESIS Kuman masuk melalui makanan / miniman , setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterikal ke dalam sirkulasi darah ( bakteremia primer) mencapai jaringan Retikulo endoplasmic sistim (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi) berlangsung singkat, terjadi 24 72 jam setelah kuman masuk. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organ-organ tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan. Setelah 5 9 hari kuman masuk kembali ke aliran darah (Bakteremi kedua) dan menyebar keseluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong pada mukosa diatas plak Peyeri. Tukak tersebut dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin. Masa inkubasi 10 14 hari. GEJALA KLINIS Riwayat Periode inkubasi demam tifoid bervariasi tergantung dari beratnya infeksi, rata-rata 10 20 (jarak 3 56) hari. Pada demam paratyphoid, periode inkubasi rata-rata 1 10 hari. Durasi penyakit pada pasien yang tidak ditangani umumnya 4 minggu. Pasien sering asimptomatis selama periode inkubasi, umumnya 7 14 hari tetapi dapat pendek selama 3 hari dan panjang selama 60 hari tergantung jumlah organisme yang dicerna. Pada masa inkubasi 10 20 pasien mengalami diare transient.

Pada masa bakteremia, Periode inkubasi berakhir dan pasien mulai mengalami demam, dimana umumnya meningkat secara bertahap dalam 2 3 hari. Hampir semua pasien mengalami demam, dan sebagian besar disertai nyeri kepala.

Pada minggu pertama, gejala tidak spesifik, dengan nyeri kepala, malaise dan peningkatan demam remiten hingga suhu 39 40 C Sering disertai konstipasi dan batuk nonproduktif sedang.

Pemeriksaan Fisik Bintik-bintik kemerahan diameter 2 4 meter (Rose spots) yang menghilang saat penekanan, timbul pada abdomen atas dan dada bagian bawah antara hari ke tujuh dan dua belas. Rose spots disebabkan oleh embolisasi bakteri dalam kapiler kulit. Pada saat yang bersamaan umumnya ditemukan relative bradikardi. Selama minggu ke dua, pasien tampak penampilan toksik dan tampak apatis dengan disertai pireksia. Perut kembung ringan, dan umumnya ditemukan hepatosplenomegali. Pada minggu ke tiga, Peningkatan toksisitas dan pertimbangkan adanya penurunan berat badan. Persisten pireksia dan keadaan delirium (Typhoid state). Perut kembung menjadi lebih berat , dan diare dengan tinja cair, berbau busuk dan berwarna hijau-kekuningan. Pasien tampak lemah dan takipneu. Pada keadaan ini dapat terjadi kematian karena toksemia yang berlebihan, miokarditis, perdarahan intestinal atau perforasi. Pada pasien yang dapat bertahan hingga minggu ke empat , demam, tingkat kesadaran dan perut kembung secara perlahan membaik dalam bebrapa hari, tetapi komplikasi intestinal masih terjadi. Memasuki periode konvalesen dan kebanyakan relaps (kambuh) terjadi pada masa ini. RELAPS (kambuh) Yaitu keadaan berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi lebih ringan dan lebih singkat. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun zat anti. Mungkin pula terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringanjaringan fibroblast. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah tepi

Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe atau perdarahan usus. Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ l Limfositosis relative Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat.

Pemeriksaan serologi Tes widal merupakan pemeriksaan serologi tradisional yang digunakan untuk mendiagnosis demam tifoid. Dengan mengukur antibody aglutinasi terhadap antigen flagel (H) dan somatic (O) salmonella thypi dan parathypi. Pada infeksi akut, antibody O muncul pertama kali, meningkat secara bertahap dan kemudian menurun dan baru hilang setelah beberapa minggu. Antibodi H timbul kemudian secara perlahan tetapi bertahan lama. Peningkatan titer antibodi O umumnya merupakan indikasi infeksi akut, dimana peningkatan antibody H membantu untuk mengidentifikasi tipe demam enteric. Serologi Widal : Kenaikan titer S. thypi O 1 : 200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens. Kadar IgM dan IgG (thypi-dot) Pemeriksaan Salmonella Pemeriksaan darah terutama pada minggu 1 2 dari perjalanan penyakit Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke 4

KOMPLIKASI Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna : suhu menurun, nyeri abdomen , muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang, defence muscular positif, pekak hati menghilang. Ekstraintestinal : ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septic, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dan lain-lain. DIAGNOSIS BANDING Stadium dini : influenza, gastroenteritis, bronchitis Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria Demam tifoid berat : Sepsis, leukemia, limfoma, meningitis tuberculosis.

PENALAKSANAAN

1. Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian. 2. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah dan anoreksia. 3. Istirahat selama demam sampai 2 minggu normal. 4. Diet lunak 5. Medikamentosa Antibiotik Kloramfenikol (drug of choice) 50 100 mg/Kg/Hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10 14 hari, atau Amoksisilin 100 mg/Kg/hari, oral atau intravena, atau Seftriakson 20 -80 g/Kg sekali sehari selama 5 hari

6. Tindakan bedah Tindakan bedah perlu dilakukan segara bila terdapat perforasi usus. PENCEGAHAN DAN PENDIDIKAN Higiene perorangan dan lingkungan Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, pengamanan pembuangan limbah feses. Imunisasi Imunisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang berpergian ke daerah endemic. o Vaksin polisakarida (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih, diberikan secara intramuscular dan diulang setiap 3 tahun o Vaksin tifoid oral (ty 21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1, 3 dan 5), diulang setiap 3 5 tahun, PROGNOSIS Umumnya prognosis baik dengan penanganan yang cepat. Mortalitas pada penderita yang dirawat ialah 6 %. Prognosis menjadi kurang baik / buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti : 1. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinua 2. Kesadaran menurun sekali yaitu spoor, koma dan delirium.

3. Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumoni dan lain-lain. 4. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein)