BPH

Disusun oleh: Hendrik (080100097)

KEPANITERAAN K INIK !ENI"R DEPARTE#EN I #$ BEDAH %AK$ TA! KED"KTERAN $!$ R!$P HA&I ADA# #A IK #EDAN ' (01)

BAB I 1

PENDAH$ $AN I*1 +,+r Bel+k+nPembesaran kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria lanjut usia. Gejalanya merupakan keluhan yang umum dalam bidang bedah urologi. Hiperplasia prostat merupakan salah satu masalah kesehatan utama bagi pria diatas usia 50 tahun dan berperan dalam penurunan kualitas hidup seseorang. Suatu penelitian menyebutkan bahwa sepertiga dari pria berusia antara 50 dan 79 tahun mengalami hiperplasia prostat. danya hiperplasia ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan dengan berbagai !ara mulai dari tindakan yang paling ringan yaitu se!ara konser"ati# $non operati#% sampai tindakan yang paling berat yaitu operasi. Saat ini terdapat pilihan tindakan non operati# seiring dengan kemajuan teknologi dibidang urologi& sehingga merupakan suatu pilihan alternati# untuk penderita muda& kegiatan seksual akti#& gangguan obstruksi ringan& high risk operasi dan pada penderita yang menolak operasi. I*( B+,+s+n Penulis+n Pada penulisan re#erat ini pembahasan masalah dititik beratkan pada terapi konser"ati# non operati# pada penderita hiperplasia prostat. I*) Tu.u+n Penulis+n a. 'engetahui dan memahami tentang ma!am penatalaksanaan hiperplasia prostat se!ara umum. b. 'engetahui dan memahami ma!am terapi konser"ati# non operati# pada penderita hiperplasia prostat. !. (ntuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan pro#esi di bagian ilmu bedah )S(* P)+,.*r. 'argono Soekarjo Purwokerto. -

BAB II TIN&A$AN P$!TAKA

II*1 De/inisi /enign Prostate Hypertro#ia $/PH% sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke peri#er dan menjadi simpai bedah. 1&II*( An+,o0i Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul #ibromuskuler&yang terletak disebelah in#erior "esika urinaria& mengelilingi bagian proksimal uretra $uretra pars prostatika% dan berada disebelah anterior rektum. /entuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih -0 gram& dengan jarak basis ke ape0 kurang lebih . !m& lebar yang paling jauh 1 !m dengan tebal -&5 !m.12elenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus 3 1. lobus medius -. lobus lateralis $- lobus% .. lobus anterior 1. lobus posterior 4&1Selama perkembangannya lobus medius& lobus anterior& lobus posterior akan menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang& lobus medius kadang5 kadang tak tampak karena terlalu ke!il dan lobus lain tampak homogen berwarna abu5 abu& dengan kista ke!il berisi !airan seperti susu& kista ini disebut kelenjar prostat.4 '! 6eal $1977% membagi kelenjar prostat dalam beberapa 8ona& antara lain adalah3 8ona peri#er& 8ona sentral& 8ona transisional& 8ona #ibromuskuler anterior& dan 8ona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada 8ona transisional yang letaknya pro0imal dari spin!ter e0ternus di kedua sisi dari "erumontanum dan di 8ona periuretral. 2edua 8ona tersebut hanya merupakan -9 dari seluruh "olume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari 8ona peri#er.7&11 Prostat mempunyai kurang lebih -0 duktus yang bermuara dikanan dari "erumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. *isebelah depan didapatkan ligamentum pubo prostatika& disebelah bawah ligamentum triangulare in#erior dan disebelah belakang didapatkan #as!ia denon"illiers. 1

,as!ia denon"illiers terdiri dari - lembar& lembar depan melekat erat dengan prostat dan "esika seminalis& sedangkan lembar belakang melekat se!ara longgar dengan #as!ia pel"is dan memisahkan prostat dengan rektum. ntara #as!ia endopel"i! dan kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus prostato"esikal.4 Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari 3 1. 2apsul anatomi -. :aringan stroma yang terdiri dari jaringan #ibrosa dan jaringan muskuler .. :aringan kelenjar yang terbagi atas . kelompok bagian& a. /agian luar disebut kelenjar prostat sebenarnya. b. /agian tengah disebut kelenjar submukosa& lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous 8one !. *isekitar uretra disebut periurethral gland 1Pada /PH kapsul pada prostat terdiri dari . lapis 3 1. kapsul anatomis -. kapsul !hirurgi!um& ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya $outer 8one% sehingga terbentuk kapsul .. kapsul yang terbentuk dari jaringan #ibromuskuler antara bagian dalam $inner 8one% dan bagian luar $outer 8one% dari kelenjar prostat.1/PH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak jaringan kelenjar& tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada lobus medius $lobus posterior% yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar.4&1-

II*) E1ide0iolo-i Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia 10 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas& waktu itu ada peningkatan !epat dalam ukuran& yang 5

kontinyu sampai usia akhir .05an. Pertengahan dasawarsa ke55& prostat bisa mengalami perubahan hiperplasi.1 Pre"alensi yang pasti di ;ndonesia belum diketahui tetapi berdasarkan kepustakaan luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun -095.09 penderita akan memerlukan pengobatan untuk prostat hiperplasia. <ang jelas pre"alensi sangat tergantung pada golongan umur. Sebenarnya perubahan5perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat sudah dimulai sejak dini& dimulai pada perubahan5perubahan mikroskopoik yang kemudian bermani#estasi menjadi kelainan makroskopik $kelenjar membesar% dan kemudian baru mani#es dengan gejala klinik.7 /erdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia .0 = 10 tahun. /ila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologi anatomi. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 509& dan pada usia 40 tahun sekitar 409. Sekitar 509 dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik.1 II*2 E,iolo-i Hingga sekarang masih belum diketahui se!ara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat& tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron $*H>% dan proses aging $menjadi tua%.11 /eberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah3 1. >eori Hormonal >eori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak terjadi /PH& juga terjadinya regresi /PH bila dilakukan kastrasi. Selain androgen $testosteron?*H>%& estrogen juga berperan untuk terjadinya /PH. *engan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal& yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen& karena produksi testosteron menurun dan terjadi kon"ersi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di peri#er dengan pertolongan en8im aromatase& dimana si#at estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma& sehingga timbul dugaan bahwa testosteron 7

diperlukan untuk inisiasi terjadinya proli#erasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. 2emungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relati# testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi #aktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. *ari berbagai per!obaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan& bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipo#ise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. *engan makin bertambahnya usia& akan terjadi penurunan dari #ungsi testikuler $spermatogenesis% yang akan menyebabkan penurunan yang progresi# dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. *ilihat dari #ungsional histologis& prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian peri#er yang tidak bereaksi terhadap estrogen. -. >eori Growth ,a!tor $#aktor pertumbuhan% Peranan dari growth #a!tor ini sebagai pema!u pertumbuhan stroma kelenjar prostat. >erdapat empat pepti! growth #a!tor yaitu@ basi! trans#orming growth #a!tor& trans#orming growth #a!tor 1& trans#orming growth #a!tor -& dan epidermal growth #a!tor. .. >eori Peningkatan Aama Hidup Sel5sel Prostat karena /erkuramgnya Sel yang 'ati 1. >eori Sel Stem $stem !ell hypothesis% Seperti pada organ lain& prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan Bsteady stateC& antara pertumbuhan sel dan sel yang mati& keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproli#erasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proli#erasi lebih !epat. >erjadinya proli#erasi 7

abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proli#erasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan. 5. >eori *ihydro >estosteron $*H>% >estosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis $909% dan sebagian dari kelenjar adrenal $109% masuk dalam peredaran darah dan 949 akan terikat oleh globulin menjadi se0 hormon binding globulin $SH/G%. Sedang hanya -9 dalam keadaan testosteron bebas. >estosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam Btarget !ellC yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma& di dalam sel& testosteron direduksi oleh en8im 5 alpha redu!tase menjadi 5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi Bhormone re!eptor !omple0C. 2emudian Bhormone re!eptor !omple0C ini mengalami trans#ormasi reseptor& menjadi Bnu!lear re!eptorC yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada !hromatin dan menyebabkan transkripsi m5)6 . )6 ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat. 7. >eori )eawakening '! 6eal tahun 1974 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar periuretral $8one transisi% melainkan suatu mekanisme Bglandular buddingC kemudian ber!abang yang menyebabkan timbulnya al"eoli pada 8ona preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan Bglandular morphogenesisC yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini& menimbulkan perkiraan adanya BreawakeningC yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik& sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih !epat dari jaringan sekitarnya& sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening o# embryoni! indu!tion potential o# prostati! stroma during adult hood. Selain teori5teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab terjadinya /PH seperti@ teori tumor jinak& teori rasial dan #aktor sosial& teori in#eksi dari 8at58at yang belum diketahui& teori yang berhubungan

dengan akti#itas hubungan seks& teori peningkatan kolesterol& dan Dn yang kesemuanya tersebut masih belum jelas hubungan sebab5akibatnya..&7&4&1II*3 P+,o/isiolo-i Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. 2eadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intra"esikal. (ntuk dapat mengeluarkan urin& buli5buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. 2ontraksi yang terus5menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli5buli berupa hipertro#i otot detrusor& trabekulasi& terbentuknya selula& sakula& dan di"ertikel buli5buli. ,ase penebalan otot kompensasi. Perubahan struktur pada buli5buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tra!t symptom $A(>S% yang dahulu dikenal dengan gejala5gejala prostatismus. *engan semakin meningkatnya resistensi uretra& otot detrusor masuk ke dalam #ase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. >ekanan intra"esikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli5buli tidak terke!uali pada kedua muara ureter. >ekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli5buli ke ureter atau terjadi re#luks "esi!o5 ureter. 2eadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter& hidrone#rosis& bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.-&11 Pada /PH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. 2omponen mekanik ini berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine $obstruksi in#ra "esikal% sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya& yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. 2omponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syara# simpatis& yang juga tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.4 detrusor ini disebut #ase

II*4 5+06+r+n Klinis II*4*1 5e.+l+ Gejala hiperplasia prostat menurut /oyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas gejala obstrukti# dan gejala iritati#. Gejala obstrukti# disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi !ukup kuat dan atau !ukup lama saehingga kontraksi terputus5putus. Gejalanya ialah 3 1. Harus menunggu pada permulaan miksi $Hesisten!y% -. Pan!aran miksi yang lemah $Poor stream% .. 'iksi terputus $;ntermitten!y% 1. 'enetes pada akhir miksi $>erminal dribbling% 5. )asa belum puas sehabis miksi $Sensation o# in!omplete bladder emptying%.-&. 'ani#estasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga #aktor yaitu 3 1. Eolume kelenjar periuretral -. Flastisitas leher "esika& otot polos prostat dan kapsul prostat .. 2ekuatan kontraksi otot detrusor >idak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi& sehingga meskipun "olume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas leher "esika& otot polos prostat dan kapsul prostat menurun& tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.7 Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan !ara mengukur 3 a. )esidual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin ini dapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan !ara melakukan kateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonogra#i setelah miksi& dapat pula dilakukan dengan membuat #oto post "oiding pada waktu membuat ;EP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong& sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal

10

"esika. Sisa urin lebih dari 100 !! biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan inter"ensi pada penderita prostat hipertro#i. b. Pan!aran urin atau #low rate dapat dihitung se!ara sederhana yaitu dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung $ml?detik% atau dengan alat uro#lowmetri yang menyajikan gambaran gra#ik pan!aran urin. (ntuk dapat melakukan pemeriksaan uro#low dengan baik diperlukan jumlah urin minimal di dalam "esika 1-5 sampai 150 ml. ngka normal untuk #low rata5rata $a"erage #low rate% 10 sampai 1- ml?detik dan #low maksimal sampai sekitar -0 ml?detik. Pada obstruksi ringan #low rate dapat menurun sampai a"erage #low antara 754 ml?detik& sedang maksimal #low menjadi 15 mm?detik atau kurang. *engan pengukuran #low rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor dengan obstruksi in#ra"esikal. +bstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggu #aal ginjal karena hidrone#rosis& menyebabkan in#eksi dan urolithiasis. >indakan untuk menentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit harus dilakukan se!ara teratur.1&.&11 Gejala iritati# disebabkan oleh karena pengosongan "esi!a urinaris yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensiti#itas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada "esi!a& sehingga "esi!a sering berkontraksi meskipun belum penuh.& gejalanya ialah 3 1. /ertambahnya #rekuensi miksi $,reGuen!y% -. 6okturia .. 'iksi sulit ditahan $(rgen!y% 1. *isuria $6yeri pada waktu miksi% $P?(;% Gejala5gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Se!ara klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi 3 Grade ; 3 Gejala prostatismus H sisa ken!ing I 50 ml Grade ;; 3 Gejala prostatismus H sisa ken!ing J 50 ml Grade ;;; 3 )etensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas H sisa urin J 150 ml 7

11

*erajat berat gejala klinik prostat hiperplasia ini dipakai untuk menentukan derajat berat keluhan subyekti#& yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnya "olume prostat. Gejala iritati# yang sering dijumpai ialah bertambahnya #rekuensi miksi yang biasanya lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi pada malam hari disebut no!turia& hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan juga menurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih disebabkan oleh karena prostat dengan "olume besar. pabila "esi!a menjadi dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam "esi!a& hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. :ika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kema!etan total& sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. +leh karena produksi urin akan terus terjadi maka pada suatu saat "esi!a tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intra"esi!a akan naik terus dan apabila tekanan "esi!a menjadi lebih tinggi daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks $o"er #low in!ontinen!e%. )etensi kronik dapat menyebabkan terjadinya re#luk "esi!o uretra dan meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pel"iokalises ginjal dan akibat tekanan intra"esi!al yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat diper!epat bila ada in#eksi. *isamping kerusakan tra!tus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus selalu mengedan pada waktu miksi& maka tekanan intra abdomen dapat menjadi meningkat dan lama kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia& hemoroid. +leh karena selalu terdapat sisa urin dalam "esi!a maka dapat terbentuk batu endapan didalam "esi!a dan batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. *isamping pembentukan batu& retensi kronik dapat pula menyebabkan terjadinya in#eksi sehingga terjadi systitis dan apabila terjadi re#luk dapat terjadi juga pielone#ritis.. II*4*( T+nd+ a. Pemeriksaan #isik Pemeriksaan !olok dubur atau *igital )e!tal Famination $*)F% sangat penting. Pemeriksaan !olok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani& re#lek bulbo !a"ernosus& mukosa rektum& adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan 3 1-

a. 2onsistensi prostat $pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal% b. !. d. #. dakah asimetris dakah nodul pada prostate pakah batas atas dapat diraba dakah krepitasi

e. Sul!us medianus prostate Kolok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung& lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada !ar!inoma prostat& konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan #isik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang5kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielone#ritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Eesi!a urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total& daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di #ossa na"ikularis atau uretra anterior& #ibrosis daerah uretra& #imosis& !ondiloma di daerah meatus. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung ken!ing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra sim#isis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra sim#isis. -. Pemeriksaan laboratorium a. *arah 3 5 (reum dan 2reatinin 5 Flektrolit 5 /lood urea nitrogen 5 Prostate Spe!i#i! ntigen $PS % 5 Gula darah b. (rin 3 5 2ultur urin H sensiti#itas test 5 (rinalisis dan pemeriksaan mikroskopik 5 Sedimen .. Pemeriksaan pen!itraan 1.

a. ,oto polos abdomen $/6+% *ari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih& hidrone#rosis& atau di"ertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke tulang dari !arsinoma prostat. b. Pielogra#i ;ntra"ena $;EP% 5 pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi de#ek isian kontras $#illing de#e!t?indentasi prostat% pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail $hooked #ish%. 5 mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter ataupun hidrone#rosis serta penyulit yang terjadi pada buli = buli yaitu adanya trabekulasi& di"ertikel atau sakulasi buli = buli. 5 #oto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin pabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin& maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi. d. >ransrektal (ltrasonogra#i $>)(S% 5 5 deteksi pembesaran prostat mengukur "olume residu urin !. Sistogram retrograd

e. '); atau K> jarang dilakukan *igunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan berma!am = ma!am potongan. 1. Pemeriksaan lain a. (ro#lowmetri (ntuk mengukur laju pan!aran urin miksi. Aaju pan!aran urin ditentukan oleh 3 5 5 5 daya kontraksi otot detrusor tekanan intra"esi!a resistensi uretra ngka normal laju pan!aran urin ialah 1- ml?detik dengan pun!ak laju pan!aran mendekati -0 ml?detik. Pada obstruksi ringan& laju pan!aran melemah menjadi 7 = 4 ml?detik dengan pun!aknya sekitar 11 = 15 ml?detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pan!aran urin yang dihasilkan. 11

b. Pemeriksaan >ekanan Pan!aran $Pressure ,low Studies% Pan!aran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uro#lowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. (ntuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pan!aran dengan menggunakan brams5Gri##iths 6omogram. *engan !ara ini maka sekaligus tekanan intra"esi!a dan laju pan!aran urin dapat diukur. !. Pemeriksaan Eolume )esidu (rin Eolume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan !ara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa "olume urin yang masih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa $meskipun kurang akurat% dengan membuat #oto post "oiding atau (SG.1&-&.&7&4 II*7 Di+-nosis *iagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui 3 1. namnesis 3 gejala obstrukti# dan gejala iritati# prostat yang membesar& konsistensi kenyal& permukaan rata& asimetri dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba. .. Pemeriksaan laboratorium 3 berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. 1. Pemeriksaan pen!itraan 3 Pada pielogra#i intra"ena terlihat adanya lesi de#ek isian kontras pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok ke atas berbentuk seperti mata kail. *engan trans re!tal ultra sonography $>)(S%& dapat terlihat prostat yang membesar. 5. (ro#lowmetri 3 tampak laju pan!aran urin berkurang. 7. 'engukur "olume residu urin 3 Pada hiperplasi prostat terdapat "olume residu urin yang meningkat sesuai dengan beratnya obstruksi $lebih dari 150 ml dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan inter"ensi%.15 -. Pemeriksaan #isik 3 terutama !olok dubur @ hiperplasia prostat teraba sebagai

II*8 Di+-nosis B+ndin1. 2elemahan detrusor kandung kemih a. kelainan medula spinalis b. neuropatia diabetes mellitus !. pas!a bedah radikal di pel"is d. #armakologik -. 2andung kemih neuropati& disebabkan oleh 3 a. kelainan neurologik b. neuropati peri#er !. diabetes mellitus d. alkoholisme e. #armakologik $obat penenang& penghambat al#a dan parasimpatolitik% .. +bstruksi #ungsional 3 a. dis5sinergi detrusor5s#ingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan relaksasi s#ingter b. ketidakstabilan detrusor 1. 2ekakuan leher kandung kemih 3 a. #ibrosis 5. )esistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh 3 a. hiperplasia prostat jinak atau ganas b. kelainan yang menyumbatkan uretra !. uretralitiasis d. uretritis akut atau kronik e. striktur uretra 7. Prostatitis akut atau kronis 1&-

II*9 Kri,eri+ Pe06es+r+n Pros,+, (ntuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa !ara& diantaranya adalah 3 17

1. )ektal grading /erdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 derajat 1 3 penonjolan 051 !m ke dalam rektum derajat - 3 penonjolan 15- !m ke dalam rektum derajat . 3 penonjolan -5. !m ke dalam rektum derajat 1 3 penonjolan J . !m ke dalam rektum derajat 1 3 I 50 ml derajat - 3 505100 ml derajat . 3 J100 ml derajat 1 3 retensi urin total derajat 1 3 prostat menonjol pada bladder inlet derajat - 3 prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter derajat . 3 prostat menonjol sampai muara ureter derajat 1 3 prostat menonjol melewati muara ureter derajat 1 3 kissing 1 !m derajat - 3 kissing - !m derajat . 3 kissing . !m derajat 1 3 kissing J. !m 4

-. /erdasarkan jumlah residual urine

.. ;ntra "esikal grading

1. /erdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi 3

II*10 Ko01lik+si *ilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya& hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut 3 1. ;nkontinensia Paradoks -. /atu 2andung 2emih .. Hematuria 1. Sistitis 5. Pielone#ritis 7. )etensi (rin kut tau 2ronik 17

7. )e#luks Eesiko5(reter 4. Hidroureter 9. Hidrone#rosis 10. Gagal Ginjal II*11 Pen+,+l+ks+n++n Hiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan penderita datang kepada dokter. *erajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada !olok dubur dan sisa "olume urin. *erajat satu& apabila ditemukan keluhan prostatismus& pada !olok dubur ditemukan penonjolan prostat& batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml. *erajat dua& apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu& prostat lebih menonjol& batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml. *erajat tiga& seperti derajat dua& hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml& sedangkan derajat empat& apabila sudah terjadi retensi urin total. +rganisasi kesehatan dunia $LH+% menganjurkan klasi#ikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut LH+ PSS $LH+ prostate symptom s!ore%. Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. >erapi non bedah dianjurkan bila LH+ PSS tetap dibawah 15. (ntuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan LH+ PSS. >erapi bedah dianjurkan bila LH+ PSS -5 ke atas atau bila timbul obstruksi.1&*i dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat ;5;E digunakan untuk menentukan !ara penanganan. Pada penderita dengan derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operati#& melainkan dapat diberikan pengobatan se!ara konser"ati#. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan inter"ensi operati#& dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai !ara terpilih ialah trans uretral rese!tion $>()%. 2adang5kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi& dalam keadaan seperti ini masih bisa di!oba dengan pengobatan konser"ati#. Pada derajat tiga& >() masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang !ukup berpengalaman melakukan >() oleh karena biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 70 gram. pabila diperkirakan prostat sudah !ukup besar 14

sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Pada hiperplasia prostat derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total& dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik& kemudian terapi de#initi# dapat dengan >() P atau operasi terbuka.1&>erapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala& meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. >indakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat $lebih dari 909 kasus%. 'eskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non5bedah yang mempunyai keunggulan kurang in"asi# dibandingkan dengan terapi bedah. 'engingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh . #aktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral& menurunnya elastisitas leher "esika& dan berkurangnya kekuatan detrusor& maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk 3 1. 'enghilangkan atau mengurangi "olume prostat -. 'engurangi tonus leher "esika& otot polos prostat dan kapsul prostat .. 'elebarkan uretra pars prostatika& menambah kekuatan detrusor -&7 >erdapat beberapa pilihan tindakan terapi didalam penatalaksanaan hiperplasia prostat benigna yang dapat dibagi kedalam 1 ma!am golongan tindakan& yaitu 3 1. +bser"asi $Lat!h#ul waiting% -. 'edikamentosa a. Penghambat adrenergik b. ,itoterapi !. Hormonal .. +perati# a. Prostatektomi terbuka 5 5 5 5 )etropubi! in#ra"esika $>eren!e millin% Suprapubi! trans"esi!a?>EP $,reyer% >ransperineal >rans urethral rese!tion $>()% 19

b. Fndourologi

5 5

>rans urethral in!ision o# prostate $>(;P% Pembedahan dengan laser $Aaser Prostate!tomy% >rans urethral ultrasound guided laser indu!ed prostate!tomy $>(A;P% >rans urethral e"aporation o# prostate $>(FP% >eknik koagulasi

1. ;n"asi# minimal 5 5 5 5 >rans urethral mi!rowa"e thermotherapy $>('>% >rans urethral ballon dilatation $>(/*% >rans urethral needle ablation $>(6 % Stent urethra dengan prosta!ath 11

>ujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher buli5buli. Hal ini dapat di!apai dengan !ara medikamentosa& pembedahan& atau tindakan endourologi yang kurang in"asi#. 'engenai penatalaksanaan konser"ati# non operati# akan dibahas pada bab tersendiri& pada bab ini hanya akan dibahas tentang penatalaksanaan se!ara operati# saja yang terbagi dalam prostatektomi terbuka dan prostatektomi endourologi. 1. Prostatektomi terbuka a. )etropubi! in#ra"esi!a $>eren!e 'illin% 2euntungan 3 5 5 5 5 5 5 >idak ada indikasi absolut& baik untuk adenoma yang besar pada subser"ikal 'ortaliti rate rendah Aangsung melihat #ossa prostat *apat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli Perdarahan lebih mudah dirawat >anpa membuka "esika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka "esika 2erugian 3 5 5 5 *apat memotong pleksus santorini 'udah berdarah *apat terjadi osteitis pubis -0

5 5

>idak bisa untuk /PH dengan penyulit intra"esikal >idak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam "esika

2omplikasi 3 5 5 5 5 Perdarahan ;n#eksi +steitis pubis >rombosis

b. Suprapubi! >rans"esi!a?>EP $,reeyer% 2euntungan 3 5 5 5 /aik untuk kelenjar besar /anyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat +perasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit 3 1. /atu buli -. /atu ureter distal .. *i"ertikel 1. (retrokel 5. 5 5 5 5 5 5 5 5 5 danya sistsostomi 7. )etropubik sulit karena kelainan os pubis 2erusakan spingter eksterna minimal 'emerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding "esi!a sembuh Sulit pada orang gemuk Sulit untuk kontrol perdarahan 'erusak mukosa kulit 'ortality rate 1 55 9 Striktura post operasi $uretra anterior - = 5 9& bladder ne!k stenosis 19% ;nkontinensia $I19% Perdarahan -1 2erugian 3

2omplikasi 3

5 5 5 5 5 5 5

Fpididimo or!hitis )e!urent $10 = -09% Kar!inoma Fjakulasi retrograde ;mpotensi ,imosis *eep "enous trombosis

!. >ransperineal 2euntungan 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 *apat langssung pada #ossa prostat Pembuluh darah tampak lebih jelas 'udah untuk pinggul sempit Aangsung biopsi untuk karsinoma ;mpotensi ;nkontinensia /isa terkena rektum Perdarahan hebat 'erusak diag#rama urogenital

2erugian 3

Prostatektomi Fndourologi a. >rans urethral rese!tion $>()% <aitu reseksi endoskopik malalui uretra. :aringan yang direseksi hampir dari jaringan kelenjar sentralis. :aringan peri#er seluruhnya terdiri

ditinggalkan bersama kapsulnya. 'etode ini !ukup aman& e#ekti# dan berhasil guna& bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian ke!il dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. (ntuk keperluan tersebut& e"aluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non5 obstruksi. F"aluasi ini berperan selekti# dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan >(). Suatu penelitian menyebutkan bahwa hasil obyekti# >() --

meningkat dari 7-9 menjadi 449 dengan mengikutsertakan e"aluasi urodinamik pada penilaian pra5bedah dari 15- pasien. 'ortalitas >() sekitar 19 dan morbiditas sekitar 49. Saat ini tindakan >() P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. )eseksi kelenjar prostat dilakukan trans5uretra dengan mempergunakan !airan irigan $pembilas% agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Kairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik& yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Kairan yang sering dipakai dan harganya !ukup murah adalah H-+ steril $aGuades%. Salah satu kerugian dari aGuades adalah si#atnya yang hipotonik sehingga !airan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah "ena yang terbuka pada saat reseksi. 2elebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relati# atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma >() P. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah& kesadaran somnolen& tekanan darah meningkat& dan terdapat bradikardi. :ika tidak segera diatasi& pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. ngka mortalitas sindroma >() P ini adalah sebesar 0&999. 2arena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma >() P dipakai !airan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aGuades& antara lain adalah !airan glisin & membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam& dan memasang sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli5buli selama reseksi prostat. 2euntungan 3 5 5 5 5 5 5 Auka in!isi tidak ada Aama perawatan lebih pendek 'orbiditas dan mortalitas rendah Prostat #ibrous mudah diangkat Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol >ehnik sulit -.

2erugian 3

5 5 5 5 5 5

)esiko merusak uretra ;ntoksikasi !airan >rauma spingter eksterna dan trigonum >idak dianjurkan untuk /PH yang besar lat mahal 2etrampilan khusus

b. >rans (rethral ;n!ision o# Prostate $>(;P% 'etode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstrukti#& tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau in!isi leher buli5buli atau bladder ne!k in!ision $/6;% pada jam 5 dan 7. >erapi ini juga dilakukan se!ara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada >() P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk& sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke "erumontanum dan harus !ukup dalam sampai tampak kapsul prostat. 2elebihan dari metode ini adalah lebih !epat daripada >() dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan !ara >(). !. Pembedahan dengan laser $Aaser prostate!tomy% +leh karena !ara operati# $operasi terbuka atau >() P% untuk mengangkat prostat yang membesar merupakan operasi yang berdarah& sedang pengobatan dengan >('> dan >(), belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka di!oba !ara operasi yang dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan. Penggunaan laser untuk operasi prostat pertamakali diusulkan oleh Sander $1941%. (ntuk mengobati !a prostat yang masih lokal dengan memakai 6d < G $6eodymium& <ttrium luminium Garnet% Solid state 6d < G ini pertamakali diperkenalkan tahun 1971 tapi baru tahun 1975 baru di!oba dibidang urologi untuk mengablasi tumor buli super#i!ial $Ho##stetter%. P! Phee menulis mengenai penggunaan < G laser untuk photo irradiasi segmental pada mukosa buli. -1

< G laser ini mempunyai panjang gelombang yang !o!ok untuk pengobatan prostat oleh karena mempunyai daya penetrasi yang !ukup dalam. 'ula5mula laser untuk prostat ini hanya dipakai untuk pengobatan tambahan setelah >() P pada !a prostat& yang biasanya diberikan . minggu setelah >() P $Shanberg 1945& '! 6i!holas 1990%. 2emudian Shenberg mengajukan pemakaian 6d < G ini untuk melaser prostat pada penderita yang tidak dapat mentoleransi perdarahan apabila dilakukan >(). )oth dan ret8 $1991% menjadi pelopor penggunaan laser >ransuretral (ltrasound Guided Aaser ;ndu!ed Prostate!tomy $>(A;P%& yang dibimbing dengan pemakaian (SG untuk dapat menembak prostat yang disempurnakan dengan menggunakan alat pembelok $de#lektor% sinar laser dengan sudut 90 derajat sehingga sinar laser dapat diarahkan ke arah kelenjar prostat yang membesar. 6d < G mempunyai panjang gelombang 1071 nm sehingga gelombang ini tidak banyak diserap oleh air seperti laser K+- dan mempunyai si#at di"ergensi tetapi masih mempunyai daya penetrasi yang !ukup dalam. pabila laser 6d < G ini mengenai jaringan prostat energinya akan berubah menjadi energi termal yang dapat menguapkan jaringan dengan 6d < G tanpa kontak dengan jaringan mempunyai e#ek laser maksimal pada kedalaman .mm dibawa mukosa dan e#ek termal dapat men!apai 100K sehingga pada kekuatan 10 = 70 watts akan menyebabkan koagulasi pada kedalaman .mm sehingga akan terjadi letusan ke!il yang disebut Bpop !orn e##e!tC. 6d < G ini aman untuk pengobatan prostat oleh karena pembuluh darah yang agak besar dan pembuluh darah pada kapsul prostat akan menjadi penahan panas $heat sink% sehingga tidak akan terjadi penjalaran panas keluar dari prostat. >ahun 1949 :ohnson menemukan alat pembelok 6d < G sehingga sinar laser tersebut dapat dibelokkan 90 dengan menggunakan pembelok dari emas yang ditempelkan diujung serat laser& sehingga sinar laser dapat diarahkan ke jaringan prostat dari dalam uretra. *engan alat pembelok ini 9-9 dari energi laser masih dapat men!apai jaringan preostat. Kostello $199-% mempelopori -5

penggunaan laser ini utnuk ablasi pembesaran prostat jinak menggunakan laser yang dibelokkan 90 melalui sistoskopi. Laktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar -51 menit untuk masing5masing lobus prostat $lobus lateralis kanan& kiri dan medius%. Pada waktu ablasi akan ditemukan pop !orn e##e!t sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan prostat& sehingga uretra pars prostatika akan segera akan menjadi lebih lebar& yang kemudian masih akan diikuti e#ek ablasi ikutan yang kan menyebabkan Blaser nekrosisC lebih dalam setelah 15-1 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis >(). 2euntungan bedah laser ialah 3 1. >idak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan trans#usi -. >eknik lebih sederhana .. Laktu operasi lebih !epat 1. Aama tinggal di rumah sakit lebih singkat 5. >idak memerlukan terapi antikoagulan 7. )esiko impotensi tidak ada 7. )esiko ejakulasi retrograd minimal 2erugian 3 Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi $regional% 1&-&.&7&4&11

BAB III TERAPI K"N!ER7ATI% N"N "PERATI% -7

Sampai dengan tahun 19405an kasus5kasus /PH selalu diatasi dengan operasi. *idorong oleh #aktor biaya dan morbiditas post operati# yang tidak nyaman maka terus di!ari pendekatan yang lebih aman& nyaman dan bahkan lebih ekonomis. *i dalam penatalaksanaan terapi hiperplasia prostat ini terdapat istilah terapi konser"ati# yang merupakan terapi non operati#. (ntuk penderita yang oleh karena keadaan umumnya tidak memungkinkan dilakukan operasi dapat diusahakan pengobatan konser"ati#..&9 >erapi konser"ati# ini masih terbagi lagi ke dalam berbagai kelompok& yaitu 3 1. +bser"asi $Lat!h#ul waiting% >idak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. 2adang5 kadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah $A(>S% ringan dapat sembuh sendiri dengan obser"asi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. >etapi diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.11 -. 'edikamentosa a. Penghambat adrenergik Seperti kita ketahui persyara#an trigonum leher "esika& otot polos prostat dan kapsul prostat terutama oleh serabut5serabut sara# simpatis& terutama mengandung reseptor alpha& jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker& terutama alpha 1 adrenergik bloker maka tonus leher "esika& otot polos prostat dan kapsul prostat akan berkurang& sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pan!aran urin dan memperbaiki gejala miksi. /ila serangan prostatismus memun!ak menjurus kepada retensio urin ini adalah pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau berkontraksi sehingga pemberian obat ini adalah sangat rasional. Fpisode serangan biasanya !epat teratasi. Kontoh obatnya adalah Pheno0y ben8anmine $*ibenyline% dosis -010 mg?hari. Sekarang telah tersedia obat yang lebih selekti# untuk alpha 1 adrenergik bloker yaitu Pra8osine& dosisnya adalah 155 mg?hari& obat lain selain itu adalah >era8osin dosis 1 mg?hari& >am8ulosin dan *o0a8osin. Pengobatan dengan penghambat alpha ini pertama kali dilakukan oleh Kaine -7

dan kawan5kawan yang dilaporkan pada tahun 1977. *engan pengobatan se!ara ini ditemukan perbaikan sekitar .05709 pada symptom skore dan kira5 kira 509 pada #low rate. >etapi kelompok obat ini tidak dapat digunakan berkepanjangan karena e#ek samping obat ini berupa hipotensi ortostatik& palpitasi& astenia "ertigo dan lain5lain yang sangat mengganggu kualitas hidup ke!uali bagi penderita hipertensi. Penelitian terakhir di merika Serikat menyebutkan bahwa *o0a8osin terbukti e#ekti# dalam pengobatan hiperplasia prostat jangka panjang pada pasien hipertensi dan normotensi. Pra8osine diketahui lebih selekti# sebagai alpha 1 adrenergik bloker& sedang pheno0y ben8anmine meskipun lebih kuat tetapi tidak selekti# untuk reseptor alpha 1 dan alpha -& dan sekarang ditakutkan pheno0y ben8anmine bersi#at karsinogenik. :adi kelompok obat penghambat adrenoreseptor alpha ini hanya dapat digunakan untuk jangka pendek dan akan lebih #ungsional pada terapi tahap awal& obat ini mempunyai e#ek positi# segera terhadap keluhan& tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikitpun. /ila respon dari pengobatan ini baik maka ini merupakan indikator untuk masuk kedalam tahap perawatan BLat!h and waitC.-&.&5&7&7&4&9 b. ,itoterapi 2elompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai in#ormasi #armakokinetik dan #armakodinamik terstandar se!ara kon"ensional dan uni"ersal. 2elompok obat ini juga disebut dengan Bobat modernC. >idak semua penyakit dapat diobati se!ara tuntas dengan kemoterapi ini. /anyak penyakit kronis& degenerati#& gangguan metabolisme& dan penuaan yang belum ada obatnya seperti3 kanker& hepatitis& H;E& demensia& dll. /anyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. >ermasuk ini adalah3 /PH& *'& hipertensi& rematik& dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternati#. 2elompok terapi ini disebut ,itoterapi. *isebut demikian karena berasal dari tumbuhan. /ahan akti#nya belum diketahui dengan pasti& masih memerlukan penelitian yang panjang.

-4

6amun se!ara empirik& man#aat sudah lama ter!atat dan semakin diakui. *iantara sekian banyak #itoterapi yang sudah masuk pasaran& diantaranya yang terkenal adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk pengobatan /PH. 2eduanya& terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme /PH dalam kontek Bwat!h#ull waiting strategyC. *i :erman 909 kasus /PH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi& dan di negara5negara Fropa dan merika pemakaiannya terus meningkat dengan !epat. a. Saw Palmetto /erry $SP/% yang disebut juga Serenoa repens adalah suatu obat tradisional ;ndian. Katatan empiriknya tentang man#aat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. ;su ba!k to nature memberikan iklim yang kondusi# bagi pemakaian obat ini. /ukti5bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak men!atat e#ekti#itas dan keamanannya. *alam Kurrent 'edi!al *iagnosis and >reatment $-001% dinyatakan bahwa Saw Palmetto /erry $SP/% ini didalam 14 )K> $)andomi8ed Klini!al >rial% dengan -9.9 subyek adalah superior terhadap pla!ebo dan e#ekti#itasnya sama dengan #inasteride. F#ek samping obat berupa dis#ungsi ereksi M 1&19 sedangkan #inasteride M 1&99. *alam Ai#e F0tension (pdate dimuat& dari sebanyak .- publikasi studi terdapat !atatan bahwa e0tra!t dari SP/ ini se!ara signi#ikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal 3 a% ,rekuensi nokturia berkurang b% liran ken!ing bertambah lan!ar

!% Eolume residu dikandung ken!ing berkurang d% Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir berkurang 'ekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia 3 a% 'enghambat akti#itas en8im 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen b% /ersi#at anti in#lamasi dan anti udem dengan !ara menghambat akti#itas en8im !y!lo0ygenase dan 5 lipo0ygenase. b. Pumpkin seeds $Ku!urbitae peponis semen% -9

>estimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di :erman dan ustria sejak abad 17 untuk gangguan BurinoirC dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan /PH didalam konteks #armakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens. Penelitian di :erman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama beta5sitosterol dengan sedikit !ampuran !ampesterot dan stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya& terjadi perbaikan seperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha dan 55alpha reduktase& tetapi dengan e#ek samping yang lebih minimal. Lalaupun mekanisme kerja dari preparat !ampuran #itosterol ini belum dapat dibuktikan& penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan.9&10 !. Hormonal Pada tingkat supra hypo#isis dengan obat5obat AH5)H $super% agonist yaitu obat yang menjadi kompetitor AH5)H mempunyai a#initas yang lebih besar dengan reseptor bagi AH5)H& sehingga obat ini akan BmenghabiskanC reseptor dengan membentuk AH5)H super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula5mula oleh karena banyaknya AH5)H super agonist yang menangkap reseptor& pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi AH oleh hypo#isis. >etapi setelah reseptor BhabisCmaka AH5)H tidak dapat lagi men!ari reseptor & maka AH akan menurun. Kontoh obat adalah /userelin& dengan dosis minggu ; .dd 500 g s.!. $7 hari% dan minggu ;; intra nasal spray -00 g& . kali sehari. Pemberian obat5obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipo#isis misalnya dengan pemberian Gn5)H analogue sehingga menekan produksi AH& yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Kara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah. Pada tingkat in#ra hipo#isis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi ,SH dan AH& sehingga produksi .0

testosteron juga menurun. Kontoh preparatnya ialah *iaethyl Stilbestrol $*FS% dosis satu kali 155 mg sehari. Pada tingkat testikular& or!hie!tomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya dikenal pada sejarah& sekarang !ara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah ditinggalkan. (ntuk karsinoma prostat tentu saja or!hie!tomi masih dikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan penyebaran !a prostat dan juga biasanya penderita telah tua. Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya men!egah hidrolise testosteron menjadi *H> dengan !ara menghambat 5 alpha reduktase& suatu en8im yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron $*H>%& suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat& sehingga jumlah *H> berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang& sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar 8at akti# dehidrotestosteron ini menyebabkan menge!ilnya ukuran prostat. Kontoh obat tersebut ialah ,inesteride& Pros!ar dengan dosis 5 mg?hari dalam jangka waktu lebih dari . bulan& ,inasteride mengurangi "olume prostat sampai .09. Penelitian lain di 2anada menyatakan bahwa ,inasteride mengurangi "olume prostat pada 71. pria dengan angka rata5rata -19& mengurangi gejala dan memperbaiki laju pan!aran urin sampai 1-9. +bat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai e#ek samping yang bermakna. +bat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetiti# terhadap reseptor *H> sehingga *H> tidak dapat membentuk kompleks *H>5 )eseptor. Kontoh obatnya ialah 3 Kyproterone a!etate 100 mg - kali?hari& ,lutamide& medrogestone 15 mg- kali?hari dan nandron. +bat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah& sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokona8ole& obat5obat ini mempunyai khasiat 3 mengurangi en8im dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid& menekan AH dan ,SH& menjadi saingan .1

testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga *H> tidak terbentuk. Kontoh obatnya adalah 'egestrol a!etat 170 mg empat kali sehari dan 'P berapa lama obat harus diberikan dan e#ek samping dari obat.-&.&7&4 .. ;n"asi# 'inimal a. >rans (rethral 'i!rowa"e >hermotherapy $>('>% Kara memanaskan prostat sampai 11&5K = 17K ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun terakhir ini. *ikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan gelombang mikro $mi!rowa"e% yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio kapasiti# akan terjadi "akuolisasi dan nekrosis jaringan prostat& selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. Prinsip !ara ini ialah memasang kateter sema!am ,oley dimana pro0imal dari balon dipasang antene pemanas yang baru dipanaskan dengan gelombang mikro melalui kabel ke!il yang berada didalam kateter. Pemanasan dilakukan antara 15. jam. *engan !ara pengobatan ini dengan mempergunakan alat >HF)'FN ;; diperoleh hasil perbaikan kira5kira 705409 pada symptom obyekti# dan kira5kira 505709 perbaikan pada #low rate maksimal. 'ekanisme yang pasti mengenai e#ek pemanasan prostat ini belum semuanya jelas& salah satu teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan terjadi perusakan pada reseptor alpha yang berada pada leher "esika dan prostat. *i :akarta telah tersedia dua ma!am alat yaitu Prostatron yang menggunakan gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Kara ini disebut dengan >rans (rethral 'i!rowa"e >reatment $>('>%. Sedangkan alat yang lain menggunakan radio !apa!iti"e #reGuen!y yang dapat memanaskan prostat sampai 11&5K 5 17K selama . jam $>(),%. .005 500 mg?hari. 2esulitan pengobatan konser"ati# ini adalah menentukan

Pengobatan di )S. Pondok ;ndah pada 11- kasus yang diobati dengan !ara ini didapatkan hasil 3 perbaikan Bsymptom s!oreC pada 79 penderita $759% dan perbaikan pada sisa ken!ing pada 7- penderita $709% tetapi perbaikan pada ma0imal #low rate hanya ditemukan pada 55 penderita $509%. .-

Kara pengobatan hypertermia ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut mengenai !ara kerja dasar klinikal& e#ekti#itasnya serta side e#ek yang mungkin timbul. Kara kerja >('> ialah antene yang berada pada kateter dapat meman!arkan mi!rowa"e kedalam jaringan prostat. +leh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan sur#a!e !osting agar tidak merusak mu!osa ureter. *engan proses pendindingan ini memang mu!osa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang. Kara >(), $trans (retral )adio Kapa!iti"e ,reGuen!y% meman!arkan gelombang Bradio #reGuen!yC yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio #reGuen!y dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar $pada pangkal paha% sehingga e#ek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam. 2euntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama& dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar.-&7&4 b. >rans (rethral /allon *ilatation $>(/*% *ilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula5mula dikerjakan dengan jalan melakukan !ommisurotomi prostat pada jam 1-.00 dengan jalan melalui operasi terbuka $trans"esikal%. Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth 1910 dan ,ran!k 19.0. 2emudian *eisting 1957 melakukan dengan dilator transuretral. >etapi sebenarnya pelopor penggunaan balon adalah H.:oa!hus /urhenne yang mula5mula men!oba pada anjing dan !ada"er& akhirnya di!oba di klinik. Kastaneda bersama5sama )eddy dan Hulbert kemudian menyempurnakan tehnik /urhenne tersebut. 2onsep dilatasi dengan balon ini ialah mengusahakan agar uretra pars prostatika menjadi lebar melalui mekanisme3 1. Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar -. 2apsul prostat diregangkan .. >onus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut

..

1. )eseptor alpha adrenergi! pada leher "esika dan uretra pars prostatika dirusak Prosedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal& sebaiknya dilakukan dengan narkose. /alon mempunyai diameter .0 mm kemudian dengan alat dikembangkan sampai 1 atm yang sama dengan 54&4 psi atau .010 mmHg dan kaliber uretra menjadi .0 mm atau 90 ,. 2emudian setelah balon dikempeskan kembali kateter dilepaskan dengan menggunakan guide wire dan kateter dilepas memutar kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat dipasang !ystostomi dengan tro!ard. >(/* ini biasanya memberikan perbaikan yang bersi#at sementara.-&7&4 !.>rans (rethral 6eedle blation $>(6 % <aitu dengan menggunakan gelombang radio #rekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi termal pada prostat. Kara ini mempunyai prospek yang baik guna men!apai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal& tidak in"asi# dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.-&7&4 d. Stent (rethra Pada hakekatnya !ara ini sama dengan memasang kateter uretra& hanya saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. /entuk stent ada yang spiral dibuat dari logam ber!ampur emas yang dipasang diujung kateter $Prosta!ath%. Stents ini digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan pen!itraan. (ntuk memasangnya& panjang uretra pars prostatika diukur dengan (SG dan kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai& lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan !ara mengatasi obstruksi in#ra"esikal yang juga kurang in"asi#& yang merupakan alternati# sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih in"asi#. khir5akhir ini dikembangkan juga stent yang dapat dipertahankan lebih lama& misalnya Porges (rospiral $Parker dkk.% atau Lallstent $6ording& .A. Paulsen%.

.1

/entuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra pars prostatika dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi dengan balon sampai mesh logam tersebut melekat pada dinding uretra.-&7&4&11

BAB I7 KE!I#P$ AN .5

1. /enign Prostate Hypertro#ia sebenarnya merupakan suatu hiperplasia kelenjar periuretral. -. Hiperplasia prostat mempunyai angka kejadian yang bermakna pada populasi pria lanjut usia. .. Ftiologi dari hiperplasia prostat hingga saat ini masih belum diketahui se!ara pasti& beberapa teori menyebutkan hal ini berkaitan dengan meningkatnya kadar *H> dan karena proses aging $menjadi tua%. 1. Hiperplasia prostat menyebabkan gejala obstruksi dan iritasi saluran kemih. 5. >anda5tanda obyekti# hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat& pengurangan laju pan!aran urin& dan "olume residu urin yang besar. 7. *erajat beratnya obstruksi pada hiperplasia prostat tidak bergantung pada ukuran besar prostat melainkan ditentukan oleh "olume residu urin dan laju pan!aran urin waktu miksi. 7. Guna menentukan derajat pembesaran prostat dapat dilakukan dengan beberapa !ara & seperti rektal grading& berdasarkan jumlah residual urin& intra "esikal grading dan berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi. 4. *erajat berat gejala klinik hiperplasia prostat dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada pemeriksaan !olok dubur dan sisa "olume urin yang digunakan untuk menentukan !ara penanganan atau penatalaksanaannya. 9. 2lasi#ikasi lain untuk menentukan berat gangguan miksi yaitu dengan menggunakan skor LH+ PSS& dimana skor dibawah 15 dianjurkan untuk terapi non bedah atau terapi konser"ati#& sedangkan skor -5 lebih atau bila timbul obstruksi dianjurkan terapi bedah. 10. Penatalaksanaan terapi pada hiperplasia prostat dapat dibagi menjadi empat ma!am& yaitu 3 a. +bser"asi $Lat!h#ul waiting% b. 'edikamentosa !. +perati# d. ;n"asi# minimal

.7

11. >indakan bedah baik itu prostatektomi terbuka maupun prostatektomi endourologi masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat $J909% meskipun akhir5 akhir ini dikembangkan beberapa terapi non5bedah yang kurang in"asi#. 1-. >rans (rethral )ese!tion $>()% masih merupakan prosrdur bedah yang lebih disukai untuk penanganan hiperplasia prostat. 1.. <ang termasuk di dalam terapi konser"ati# non operati# yaitu 3 a. +bser"asi $Lat!h#ul waiting% b. 'edikamentosa 5 5 5 5 5 5 5 Penghambat adrenergik alpha ,itoterapi Hormonal >rans (rethral 'i!rowa"e >hermotherapy $>('>% >rans (rethral /allon *ilatation $>(/*% >rans (rethral 6eedle blation $>(6 % Stent (rethra

!. ;n"asi# minimal

11. Selain pada kelompok hiperplasia prostat derajat 1 dan mungkin juga pada derajat -& tindakan terapi konser"ati# non bedah ini dapat dilakukan jika keadaan umum penderita tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi. 15. >ujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher buli5buli.

DA%TAR P$!TAKA .7

Sjamsuhidajat )& de :ong L. /uku jar ;lmu /edah Fdisi re"isi& :akarta 3 FGK& 1997. >enggara >. Gambaran 2linis dan Penatalaksanaan Hipertro#i Prostat& 'ajalah 2edokteran ;ndonesia "olume3 14& :akarta 3 ;*;& 1994. )eksoprodjo S. Prostat Hipertro#i& 2umpulan 2uliah ;lmu /edah !etakan pertama& :akarta 3 /inarupa ksara& 1995. Sabiston& *a"id K. Hipertro#i Prostat /enigna& /uku jar /edah bagian -& :akarta 3 FGK& 1991. 2at8ung& /ertram G. ,armakologi *asar dan 2linik edisi E;& :akarta 3 FGK& 1997. )ahardja 2& >an Hoan >jay. +bat 5 +bat Penting@ 2hasiat& Penggunaan& dan F#ek = F#ek Sampingnya edisi E& :akarta 3 Gramedia& -00-. )ahardjo *. Pembesaran Prostat :inak@ /eberapa Perkembangan Kara Pengobatan& :akarta 3 2uliah Sta# Subbagian (rologi /agian /edah ,2 (; ).S. *r. Kipto 'angunkusumo& 199.. Priyanto :.F. /enigna Prostat Hiperplasi& Semarang 3 Sub /agian /edah (rologi ,2 (6*;P. 6asution ;. Pendekatan ,armakologis Pada /enign Prostati! Hyperplasia $/PH%& Semarang 3 /agian ,armakologi dan >erapeutik ,2 (6*;P. Soebadi *.'. ,itoterapi *alam Pengobatan /PH& Surabaya 3 S',?Aab. (rologi )S(* *r. Soetomo5,2 (ni"ersitas irlangga& -00-. Purnomo /.P. /uku 2uliah *asar = *asar (rologi& :akarta 3 KE.Sagung Seto& -000. nonim. 2umpilan 2uliah ;lmu /edah 2husus& :akarta 3 ksara 'edisina& 1997. Hugh. .,. *udley. Hamilton /aileyOs Fmergen!y Surgery 11th edition& Gadjah 'ada (ni"ersity Press& 199-.

A#PIRAN .4