Isi :

A. Nama atau tema blok : DMS (DermatoMusculoSkeletal System )

B. Fasilitator/ Tutor : dr. Datten Bangun, M.Sc

C. Data pelaksanaan :

A. Tanggal tutorial : 2 dan 5 Februari 2010

B. Pemicu ke-2
C. Pukul : 10.30 – 13.00; 09.30-12.00
D. Ruangan : Ruang tutorial 5

E. Pemicu :

Seorang pria, N, 32 tahun datang dengan keluhan merah dan bengkak disertai
rasa nyeri pada kaki kiri sudah kurang lebih 3 hari ini. N merasa tidak enak
badan dan kadang-kadang meriang, kaki terasa berat dan nyeri jika berjalan
sehingga dalam kegiatan sehari-hari N harus mendapat bantuan orang lain. N
juga mengatakan, bengkak kaki kirinya tersebut diawali akibat tertusuk benda
tajam, pada daerah pergelangan kaki.

F. More info:

Hasil Pemeriksaan fisik dijumpai :

-suhu 38o C
-teraba pembesaran kelenjar getah bening inguinal kiri

F. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat :

1. Mekanisme nyeri
2. Selulitis
3. Pyoderma
4. Stapylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes

G. Jawaban atas pertanyaan :

1. Mekanisme nyeri

Nyeri
Suatu mekanisme pertahanan tubuh atas suatu rangsang yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan.

Nyeri juga disertai tindak perilaku termotivasi dan tindakan emosi. Persepsi subjektif
terhadap nyeri juga bisa dipengaruhi oleh adanya pengalaman pribadi terhadap nyeri
tersebut.

1
Ketiganya memiliki struktur yang sama. Tidak seperti reseptor lainnya, nosiseptor
tidak dapat beradaptasi terhadap rangsangan repetitif. Hal ini disebabkan oleh
fungsinya untuk memberikan notifikasi terhadap bahaya yang ada. Sebaliknya,
dengan kehadiran prostaglandin, reseptor nyeri justru mengalami sensitasi.

Terdapat dua jenis nyeri, yaitu :

Nyeri cepat Nyeri lambat

Dibawa serat saraf A-Delta
Sensasi tajam menusuk
Mudah ditentukan
Muncul pertama kali
Timbul pada rangsangan mekanis
Dibawa serat saraf C-Delta
Sensasi seperti terbakar, tumpul, pegal
Lokalisasi tidak jelas
Muncul kemudian dan menetap lebih
lama
Timbul pada rangsangan termal dan
polimodal

Jalur nyeri dan analgesik endogen:

2
 Dalam tubuh juga terdapat suatu substansi analgesik lokal. Jalur ini menghambat
penghantaran substansi P ke korda spinalis, menyebabkan terputusnya signal
rasa nyeri ke otak.

2. Selulitis dan Erisipelas

Selulitis merupakan serangan inflamasi akut,subakut atau kronik pada loose

connective tissue, tapi istilah yang sering digunakan inflamasi pada subkutaneus
tissue yang terserang, biasanya bakteri, penyebab telah terbukti atau di
asumsi.erisipelas adalah bacterial infeksi pada bagian dermis dan subkutaneus bagian
atas; hallmark nya dapat terlihat jelas, dimana bertepi jelas. Walaupun selulitis dan
erysipelas berbeda, tapi pada banyak kasus kedua proses saling mendukung dan tidak
mungkin untuk membuat berbedaan yang berarti.

Selulitis biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptokokus
betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Pada anak usia di bawah 2 tahun dapat
disebabkan oleh Haemophilus influenzae; keadaan anak tampak sakit berat, sering
disertai gangguan pernapasan bagian atas, dapat pula diikuti bakteremi dan septikemi.

Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil
di kulit.
Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang
mengelupas (peau d'orange).

Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau
lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.

Karena infeksi menyebar ke daerah yang lebih luas, maka kelenjar getah bening di
dekatnya bisa membengkak dan teraba lunak.
Kelenjar getah bening di lipat paha membesar karena infeksi di tungkai, kelenjar
getah bening di ketiak membesar karena infeksi di lengan.

Penderita bisa mengalami demam, menggigil, peningkatan denyut jantung, sakit

kepala dan tekanan darah rendah. Kadang-kadang gejala-gejala ini timbul beberapa
jam sebelum gejala lainnya muncul di kulit. Tetapi pada beberapa kasus gejala-gejala
ini sama sekali tidak ada.

Kadang-kadang bisa timbul abses sebagai akibat dari selulitis.

Meskipun jarang, bisa terjadi komplikasi serius berupa penyebaran infeksi d bawah
kulit yang menyebabkan kematian jaringan (seperti pada gangren streptokokus dan
fasitis nekrotisasi) dan penyebaran infeksi melalui aliran darah (bakteremia) ke bagian
tubuh lainnya.

Jika selulitis kembali menyerang sisi yang sama, maka pembuluh getah bening di
dekatnya bisa mengalami kerusakan dan menyebabkan pembengkakan jaringan yang
bersifat menetap.

Untuk diagnosa pada pemeriksan fisik akan ditemukan daerah pembengkakan yang
terlokalisir (edema), kadang ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening.

3
 Pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih dan adanya
infeksi bakteri. Bila perlu, bisa dilakukan pembiakan darah.

Untuk pengobatan antibiotik segera diberikan setelah diagnosis selulitis ditegakkan.

Bagian tubuh yang terkena tidak boleh digerakkan dan untuk mengurangi
pembengkakan, kaki biasanya digantung.
Kompres dingin dan basah bisa mengurangi rasa tidak nyaman.

Untuk selulitis yang disebabkan oleh streptokokus biasanya diberikan penisilin per-
oral (melalui mulut). Pada kasus yang berat, penisilin bisa diberikan secara intravena
(melalui pembuluh darah), dan bisa ditambahkan klindamisin.
Jika penderita alergi terhadap penisilin bisa diganti dengan eritromisin untuk kasus
yang ringan atau klindamisisn untuk kasus yang berat.

Selulitis yang disebabkan oleh stafilokokus bisa diobati dengan dikloksasilin.

Untuk kasus yang berat bisa diberikan oksasilin atau nafsilin.

Gejala-gejala selulitis biasanya menghilang beberapa hari setelah pemberian

antibiiotik.
Kepada penderita selulitis berulang bisa diberikan suntikan penisilin setiap bulan atau
penisilin per-oral (melalui mulut) selama 1 minggu setiap bulan.

Untuk pencegahan selulitis. Hindari kerusakan kulit pada saat bekerja atau berolah
raga, gunakanlah pelindung yang tepat. Bersihkan setiap luka di kulit secara seksama.
Waspada terhadap terjadinya tanda-tanda infeksi, seperti kemerahan, nyeri,
pembengkakan.

Jaga kesehatan dan kendalikan penyakit menahun. Tubuh yang sehat akan lebih
mudah melawan bakteri sebelum mereka berkembang biak dan menyebabkan infeksi,
sedangkan tubuh yang lemah memiliki pertahanan infeksi yang jelek.

Skin disruption (laceration,

fissure, or puncture)

Streptococcus pyogenes

Streptococcus Streptococcus M protein

Pyrogenic Pyrogenic
Exotoxin c Exotoxin B
fibrinogen

Pioderma
Pioderma merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh staphylococcus dan
sterptococcus atau keduanya.

4
Faktor predisposisi1
1. hygine yang kurang
2. menurunnya daya tahan
3. telah ada penyakit lain di kulit

klasifikasi pioderma
1. pioderma primer
infeksi terjadi pada kulit yang normal. Gambaran klinisnya tertentu, penyebabnya
biasanya satu macam mikroorganisme
2. pioderma sekuder
pada kulit yang ada penyakit kulit yang lain. Gambaran klinisnya tak khas dan
mengikuti penyakit yang telah ada.

Pengobatan umum
I. Sistemik
Beberapa obat dpt digunakan sebagai pengobatan pioderma. Berikut ini
disebutkan contoh-contohnya.
1. Penisilin G prokain dan semisintetiknya
a. Penisilin G prokain
dosisnya 1,2 juta per hari, i.m. Obat ini tidak dipakai lagi karena tidak praktis,
diberikan i.m. dengan dosis tinggi, dan makin sering terjadi syok anafilaktik.
b. Ampisilin
Dosisnya 4 x 500 mg, diberikan sejam sebelum makan
c. Amoksisilin
Dosisnya sama dengan ampisilin, kelebihannya lebih praktis karena dapat
diberikan setelah makan. Juga cepat diabsorbsi dibandingkan dengan ampisilin
sehingga konsentrasi dalam plasma lebih tinggi.
d. Golongan obat penisilin resisten-penisilinase
Yang termasuk golongan ini, contohnya, oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin,
fluklosasilin. Dosis kloksasilin 3 x 250 mg per hari sebelum makan. Golongan obat ini
mempunyai kelebihan karena juga berkhasiat bagi Staphylococcus aureus yang telah
membentuk penisilinase.
2. Linkomisin dan klindamisin
Dosis linkomisin 3 x 500 mg sehari. Klindamisin diabsorbsi lebih baik karena
itu dosisnya lebih kecil, yakni 4 x 1500 mg sehari per os. Pada infeksi berat dosisnya
4 x 300-450 mg sehari. Obat ini efektif untuk pioderma disamping golongan yang
disebut di kepustakaan berupa kolitis pseudomembranosa, belum pernah penulis
temukan. Linkomisin agar tidak dipakai lagi dan diganti dengan klindamisin karena
potensi antibakterinya lebih besar, efek sampingnya lebih sedikit, pada pemberian per
oral tidak terlalu dihambat dan adanya makanan dan lambung.
3. Eritromisin
Dosisnya 4 x 500 mg sehari per os. Efektivitasnya kurang dibandingkan
dengan linkomisin / klindamisin dan obat golongan penisilin resisten-penisilinase.
Obat ini cepat menyebabkan resistensi. Sering memberi rasa tak enak di lambung.
4. Sefalosporin
Pada pioderma yang berat atau yang tidak memberi respons dengan obat-obat
tersebut di atas, dapat dipakai sefalosporin.
Ada empat generasi yang berkhasiat untuk kuman positif –Gram ialah generasi
I, juga generasi IV.

5
 Contohnya sefadroksil dari generasi I dengan dosis untuk orang dewasa 2 x
500 mg atau 2 x 1000 mg sehari
II. Topikal
Bermacam-macam obat topikal dapat digunakan untuk pengobatan pioderma. Obat
topikal antimikrobial hendaknya yang tidak dipakai secara sistemik agar kelak tidak
terjadi resistensi dan hipersensitivitas, contohnya ialah basitrasin, neomisin, dan
mupirosin. Neomisin juga berkhasiat untuk kuman negatif-Gram. Neomisin, yang
dinegeri Barat dikatakan sering menyebabkan sensitisasi, menurut pengalaman
penulis jarang. Teramisin dan kloramfenikol tidak begitu efektif, banyak digunakan
karena harganya murah. Obat-obat tersebut sebagai salap atau krim.
Sebagai obat topikal juga kompres terbuka, contohnya : larutan permanganas kalikus
1/5000, larutan rivanol 1 0/00 dan yodium povidon 7,5% yang dilarutkan 10 kali.
Yang terakhir ini lebih efektif hanya pada sebagian kecil mengalami sensitisasi karena
yodium. Rivanol mempunyai kekurangan karena mengotori sprei.

Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorik terdapat leukositosis. Pada kasus-kasus yang kronis dan
sukar sembuh dilakukan kultur dan tes resistensi. Ada kemungkinan penyebabnya
bukan stafilokokus atau streptokokus melainkan kuman negatif-Gram. Hasil tes
resistensi hanya bersifat menyokong, in vivo tidak selalu sesuai dengan in vitro.

Bentuk pioderma

Impetigo
Impetigo ialah pioderma superfisialis (terbatas pada epidermis)

Impetigo krustosa (impetigo kontagiosa, impetigo vulgaris, impetigo tillbury fox)

Gambaran klinis tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak-anak. Tempat
predilesinya di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap
sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang
cepat memecah sehingga jika penderita datang berobat yang terlihat ialah kruta tebal
bewarna kuning seperti madu. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di
bagian tengah. Komplikasi : glomerulonefritis (2-5%), yang disebabkan oleh sero tipe
tertentu.

Pengobatan jika krusta sedikit, dilepaskan dan diberi salap antibiotik. Kalau banyak
diberi pula antibiotik sistemik.

Impetigo bulosa (impetigo vesiko-bulosa, cacar monyet)

Etiologi biasanya adalah staphylococcus aureus. Keadaan umum tidak dipengaruhi.
Tempat predileksi di ketiak, dada, punggung, sering bersama-sama miliaria. Terdapat
pada anak dan orang dewasa. Kelainan kulit berupa eritema, bula, dan bula hipopion.
Kadang-kadang waktu penderita datang berobat, tampak hanya koleret dan dasarnya
masih eritematosa. Diagnosis banding nya adalah matofiosis.

Pengobatan jika terdapat hanya beberapa vesikel/bula, dipecahkan lalu diberi salap
antibiotik atau cairan antiseptik. Kalau banyak diberi pula antibiotik sistemik. Faktor
predisposisi dicari, jika kbrena keringat banyak, ventilasi diperbaiki.

6
Impetigo neonatorum
Penyakit ini merupakan varian impetigo bulosa yang terdapat pada neonatus. Kelainan
kulit serupa impetigo bulosa hanya lokasinya menyeluruh, serta disertai demam.
Diagnosis banding nya adalah sifilis kongenital. Antibiotik harus diberikan secara
sistemik. Topikal dapat diberikan bedak salisilat 2%.

Ektima
Merupakan ulkus superfisialis dengan krusta di atasnya disebabkan infeksi oleh
streptococcus. Etiologinya disebabkan oleh streptococcus B hemolyticus. Gambaran
kliniknya berupa kruta tebal bewarna kuning berlokasi di tungkai bawah, yaitu tempat
yang relative banyak mendapat trauma. Jika krusta diangkat ternyata lekat dan tampak
ulkus yang dangkal. Diagnosa banding untuk ektima adalah impetigo krustosa.
Persamaannya, keduanya-duanya berkrusta berwarna kuning. Perbedaannya, impetigo
krustosa terdapat pada anak, berlokasi di muka, dan dasarnya ialah erosi. Sebaliknya
ektima terdapat baik pada anak maupun dewasa, tempat predileksinya di tungkai
bawah, dan dasarnya adalah ulkus.

Pengobatan pada ektima adalah jika terdapat sedikit, kruta diangkat lalu diolesi
dengan salap antibiotic. Kalau banyak, juga diobati dengan antibiotic sistemik.

Folikulitis
Merupakan radang folikel rambut yang biasanya disebabkan oleh staphylococcus
aureus. Karakteristik dengan folikular papula, pustula, erosi atau krusta pada
folikular infundibulum (epidermis) Bagian yang terlibat dpt sampai dalam hingga
seluruh panjang folikel (Dermis & Subkutis)

7
Faktor predisposisi: cukur rambut: janggut, axilla dan kaki; Hair extraction: menarik
& menggosok; Occlusion dressing (baju ketat) yaitu clothing, adhesive plaster, posisi
tubuh, dll; Tempat intertriginous seperti axilla, infra mammae, anogenital;
Kortikosteroid topikal yang menyebabkan imunitas menur; DM & keadaan
immunosuppresion (leukemia, HIV)

Penyakit ini dibagi menjadi dua yaitu folikulitis superfisialis, yang terbatas di dalam
epidermis, dan folikulitis profunda, yang mencapai subkutan.

Folikulitis superficialis
Gambaran klinik dari folikulits jenis ini adalah banyak papul erytematous superfisialis
& pustula pada muara rambut. Tempat predileksi di kulit (muka, gluteus, tungkai).
Suatu kondisi kronik yang diperberat dengan mencukur

Folikulitis Profunda(Deep Folliculitis/ Sycosis)

Gambaran klinik dari folikulits jenis ini adalah Confluent follicular pustules ,
Forming tender, Plaque erythematous yang tebal pada bibir atas dan area janggut
disebut Sycosis barbae (bilateral). Diagnosa bandingnya adalah Tinea barbae di mana
unilateral dan bila di tes dengan KOH hasilya Å

Furunkel dan Karbunkel

Definisi= bisulan . furunkel merupakan radang folikel rambut dan sekitarnya. yang
disebabkan oleh infeksi S.aureus. Jika lebih daripada sebuah disebut furunkulosis.
Karbunkel ialah kumpula furunkel . Faktor Predisposisi dari furunkel dapat
dikarenakan Chronic Staphylococcus carrier pada orificium eksterna hidung, axilla
atau anus. Dapat juga dikarenakan diabetes, obesitas dan kebersihan rendah.

Gambaran Klinik keluhan nyeri. Kelainan berupa nodus eritematosa berbentuk

kerucut, ditengah terdapat pustule. Kemudian melunak menjadi abses yang berisi pus
dan jaringan nekrotik, lalu memecah membentuk fistel. Tempat predileksi ialah
tempat yang banyak friksi, misalya aksila dan bokong.

Manajemen
Jika sedikit cukup dengan antibiotic topical. Jika banyak digabung dengan antibiotic
sistemik. Kalau berulang mendapat furunkulosis atau karbunkel, cari factor
predispisisinya, misalnya diabetes mellitus.

8
Pionikia
Merupakan Inflamasi akut pada lateral dan posterior lipatan kuku umumnya
disebabkan oleh infeksi Staphylococcus. Etiologi dari penyakit ini dapat disebabkan
oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, atau Pseudomonas aeruginosa

Gambaran Kliniknya Diawali luka minor atau kerusakan kulit sebagai port d’entrée.
Onset akut dan menyakitkan di daerah lipatan kuku ditambah pus. Bengkak
kemerahan dan nyeri di sekitar kuku, Infeksi menyebar ke bawah kuku terjadi abses
sub-ungual dan nail plate.

Manajemen untuk pionikia dapat dilakukan kompres lokal dengan antiseptik solution
5 sampai 10 menit, Drainage pus dan bersihkan sisa dengan topical antibiotic,
Antibiotik sistemik, pada Abses sub-ungual dilakukan pencabutan kuku (nail
extraction).

9
Abses Multipel Kel. Keringat
Merupakan Infeksi sistem kelenjar keringat ekrin oleh Staphylococcus dimana
ditandai dengan multiple abscess pada area predileksi. Etiologinya adalah
Staphylococcus aureus

Gambaran Kliniknya didapati pada anak. Factor predisposisinya ialah daya tahan yang
menurun (misalnya : malnutrisi, morbili), juga banyak keringat, karena itu sering
bersama-sama miliaria. Dijumpai nodus eritematosa, multiple, tak nyeri, berbentuk
kubah, dan lama memecah. Lokasinya di tempat yang banyak keringat.
Diagnosa bandingnya adalah Furunkulosis, di mana furunkulosis terasa nyeri,
bentuknya seperti kerucut dengan pustule di tengah dan relative cepat
memecah.Therapinya (1)Antibiotik topikal dan sistemik, (2)Mengatasi faktor
predisposisi, (3)Mandi dengan air yang suhunya sama dengan suhu tubuh.

Hidraadenitis
Merupakan infeksi kelenjar apokrin, biasanya oleh staphylococcus aureus. Gejala
klinis berupa infeksi terjadi pada kelenjar apokrin, karena itu terdapat pada usia
sesudah akil balik sampai dewasa muda. Sering didahului oleh trauma/mikrotrauma,
misalnya: banyak keringat, pemakaian deodorant atau rambut ketiak digunting.

Penyakit ini disertai gejala konstitusi: demam, malese. Ruam berupa nodus dengan
kelima tanda radang akut. Kemudian dapat melunak menjadi abses, dan memecah
membentuk fistel dan disebut hidraadenitis supurativa. Pada yang menahun dapat
terbentuk abses, fistel, dan sinus yang multipel. Terbanyak berlokasi di ketiak, juga di
perineum, jadi tempat-tempat yang banyak kelenjar apokrin. Terdapat leukositosis.

Diagnosa banding untuk hidraadenitis adalah skrofuloderma. Persamaannya terdapat

nodus, abses, dan fistel. Perbedaannya, pada hidraadenitas supurativa pada permulaan
disertai tanda-tanda radang akut dan terdapat gejala konsitusi. Sebaliknya pada
skrofuloderma tidak terdapat tanda-tanda radang akut dan tidak ada leukositosis.

Pengobatannya adalah antibiotik sistemik. Jika telah terbentuk abses, diinsisi. Kalau
belum melunak diberi kompres terbuka. Pada kasus yang kronik residif, kelenjar
apokrin dieksisi.

Staphyloccal Scalded Skin Syndrome

Definisi Staphyloccal Scalded Skin Syndrome adalah infeksi kulit yang disebabkan
oleh staphylococcus aureus tipe tertentu dengan ciri yang khas yaitu epidermolisis.

10
Epidemiologi:penyakit ini terutama pada anak dibawah umur 5 tahun. Etiologinya
terutama Staphylococcus aureus tipe II

Sebagai sumber infeksi adalah infeksi pada mata , hidung, tenggorokan, dan telinga.
Eksotoksin yang dikeluarkan bersifat epidermolitik (epidermolin, eksfoliatin) yang
beredar di seluruh tubuh, sampai pada epidermis dan menyebabkan kerusakan, karena
epidermis merupakan jaringan yang rentan terhadap toksin ini. Pada kulit tidak selalu
ditemukan kuman penyebab.

Gejala klinis Demam tinggi, Infeksi di saluran nafas bagian atas. Kelainan
kulit:eritema,timbul mendadak pada muka,leher,ketiak,dan lipat paha,kemudian
menyeluruh dalam waktu 24 jam. Dalam waktu 24-48 jam akan timbul bula-bula
besar berdinding kendur. Dalam wakru 2-3 hari terjadi pengeringan spontan disertai
pengelupasan lembaran-lembaran kulit sehingga tampak daerah-daerah erosif.
Deskuamasi pada daerah yang tidak eritematosa atau tidak mengelupas terjadi dlm
waktu 10 hari. Meskipun penyakit ini dapat sembuh spontan, dapat pula terjadi
komplikasi, misalnya selulitis, pneumonia, dan sepikemia.

Jika terdapat infeksi di tempat lain, misalnya di saluran napas dapat dilakukan
pemeriksaan bakteriologi. Juga sebaiknya diperiksa mengenai tipe kuman, karena
S.S.S.S. disebabkan oleh Staphylococcus aureus tipe tertentu. Pada kulit tidak didapati
kuman penyebab karena kerusakan kulit akibat toksin.

Penyakit ini sangat mirip dengan N.E.T. perbedaan, S.S.S.S. umumnya menyerang
anak-anak di bawah 5 tahun, mulainya kelainan kulit di muka, leher, aksila, dan lipat
paha;mukosa umumnya tidak dikenai, alat-alat dalam tidak terserang, dan angka
kematian lebih rendah. Kedua penyakit ini dalam praktek sulit dibedakan., oleh
karena itu harus dilakukan pemeriksaan histopatologi secara frozen section agar
hasilnya cepat diketahui, karena prinsip kedua penyakit ini berbeda.

Pengobatan untuk penyakit ini adalah antibiotik, jika dipilih derivat penisilin
hendaknya yang juga efektif bagi staphylococcus aureus yang membentuk
penisilinase, misalnya kloksasilin, klindamisin, dan sefalosporin generasi I. Topikal
sufratulle atau krim antibiotik.

Kesimpulan :

- organofosfat menyerang sistem parasimpatik

- Sulfat Atropin bersifat sebagai simpatomimetik

Daftar pustaka :

- Luiz Carlos Janqueira, Jose Carneiro. Jaringan dan Susunan Saraf. dr. Frans
Dany. Histologi dasar, Jakarta: EGC. 2007 ; 168-180

11
- William F Ganong. Gonad. Sistem saraf otonom. dr. H. M. Djauhari
Widjajakusumah(eds). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran(Review of Medical
Physiology). Jakarta: EGC.2002; 216-222

- T. A. Gossel dkk. Principle of Clinical Toxicology. Second Ed. Raven Press.

New York. 1990 : 133 –139.

12