1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kolesistitis merupakan inflamasi gall bladder yang terjadi paling sering disebabkan oleh obstruksi dari cystic duct akibat kolelithiasis. Sebanyak 90 % dari kasus ini terjadi akibat adanya batu pada cystic duct ( kalkulus kolesistitis), dan 10% nya lagi adalah kasus akalkulus kolesistitis. 1 aktor risiko kolesistitis sama dengan kolelithiasis, termasuk meningkatnya usia, perempuan, obesitas atau penurunan berat badan yang !epat, obat"obatan, dan kehamilan. #alaupun dari kultur !airan empedu sebanyak $0"%0% kasus positif untuk bakteri, adanya suatu proliferasi bakteri menunjukkan suatu kolesistitis. 1 &nsiden penyakit ini meningkat sesuai umur. 'enjelasan se!ara fisiologi bagaimana perkembangan penyakit ini meningkat sesuai umur masih belum jelas. 'eningkatan insiden pada laki"laki usia tua diduga berhubungan dengan perubahan perbandingan androgen dan estrogen. &nsiden tertinggi dari akut kolesistitis terjadi pada de(asa usia )0"*0 tahun.1,+ ,atu empedu +") kali lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki" laki, insiden tertinggi menderita kalkulus kolesistitis adalah perempuan. 'eningkatan jumlah progesterone selama kehamilan merupakan penyebab dari stasisnya biliary, menyebabkan meningkatnya insiden ini pada perempuan. Sedangkan akalkulus kolelithiasis paling sering terjadi pada laki"laki usia tua. 1 Kolesistitis ditandai dengan nyeri perut kuadran kanan atas dan epigastrium. -yeri menyebar ke daerah s!apula dan punggung posterior de.tra. /ual, muntah, demam subfebris, dan leukositosis sering terjadi. 0ejala yang timbul sering berhubungan dengan akibat konsumsi makanan tinggi lemak satu atau beberapa jam sebelumnya. Murphys sign berguna sebagai pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis kolesistitis. Konfirmasi diagnosis tergantung pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium, dan pemeriksaan pen!itraan. Sonografi Murphys sign mungkin berguna untuk membantu diagnosis penyakit ini. + ,erdasarkan uraian diatas, penyusunan laporan kasus ini bertujuan untuk menjelaskan lebih dalam tentang kolesistitis dan ditujukan untuk dokter muda, dokter umum, serta praktisi klinis yang memba!a laporan kasus ini. 1iharapkan setelah memba!a laporan kasus ini, pemba!a dapat sedikit ataupun lebih banyak mengerti tentang kolesistitis dan tentang tatalaksananya di rumah sakit.

1.2. Tujuan 2ujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk lebih mengerti dan memahami tentang kolesistitis dan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) 1epartemen &lmu 'enyakit 1alam, akultas Kedokteran 3ni4ersitas Sumatera 3tara. 1.3. Manfaat 5aporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pemba!a khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat se!ara umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai kolesistitis.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Def n ! K"le! !t t ! Kolesistitis adalah inflamasi akut atau kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu kandung empedu yang tersangkut pada duktus sistikus dan menyebabkan distensi kandung empedu. ),6 2.2. E# $e% "l"g K"le! !t t ! Kolesistitis akut merupakan komplikasi akut terla7im dari kolelitiasis. Sekitar +0 % pasien batu empedu simtomatik dan kolesistitis kronik akan menderita kolesistitis akut sepanjang ri(ayat alamiah penyakitnya. 'enyakit ini lebih sering terjadi pada (anita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 60 tahun. aktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya ri(ayat kolesistitis akut sebelumnya ),6,$ 2.3. Et "l"g K"le! !t t ! Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi, sekitar 90% kasus berkaitan dengan batu empedu, sedangkan 10% sisanya tidak. Kasus minoritas yang disebut juga dengan istilah a!al!ulous !hole!ystitis ini, biasanya berkaitan dengan pas!a bedah umum, !edera berat, sepsis (infeksi berat), puasa berkepanjangan, dan beberapa infeksi pada penderita 8&1S. &ndi4idu yang berisiko terkena kolesistitis antara lain adalah jenis kelamin (anita, umur tua, obesitas, obat"obatan, kehamilan, dan suku bangsa tertentu. 3ntuk memudah kan mengingat faktor"faktor risiko terkena kolesistitis, digunakan 6 dalam bahasa inggris (female, forty, fat, and fertile). Selain itu kelompak penderita batu empedu tentu salah lebih berisiko mengalami kolesistitis daripada yang tidak memiliki batu empedu.),6,$ 2.&. Pat"f ! "l"g K"le! !t t ! 5ebih dari 90% pasien kolesistitis akut mempunyai batu empedu. ,atu empedu memainkan peranan besar dalam menimbulkan kolesistitis akut men!akup (1) obstruksi

duktus sistikus dengan distensi dan iskemia 4esika biliaris, (+) !edera kimia (empedu) atau mekanik (batu empedu) pada mukosa dan ()) infeksi bakteri. Keadaan ini dimulai dengan tersangkutnya batu empedu dalam duktus sistikus dan gangguan pengosongan 4esika biliaris yang serupa dengan etiologi kolik bilier. -ekrosis tekanan lokal dari batu menginduksi ulserasi dan peradangan. 1engan obstruksi, maka tekanan intralumen dalam 4esiika biliar meningkat, terbentuk oedem, aliran keluar 4ena terganggu dan timbul iskemia lebih lanjut. Se!ara makroskopik, dinding 4esika biliaris meradang akut, edematosa dan berindurasi. 1erajat distensi 4esika biliaris tergantung pada jumlah fibrosis sebelumnya. 1aerah perdarahan ber!ak"ber!ak terbukti di luar dan disertai dengan daerah perlekatan fibrinosa lokal ke struktur sekelilingnya. 9 3lserasi mukosa dan nekrosis ber!ak"ber!ak di dalam 4esika biliaris merangsang lebih lanjut dan mengeksaserbasi peradangan akut. :tiologi !edera mukosa ini belum sepenuhnya dipahami. :n7im pankreas atau en7im liso7om yang delepaskan oleh mukosa yang !idera (seperti fosfolipase 8) bisa lebih mengeksaserbasi perubahan peradangan dengan pelepasan lisolesitin toksis lokal. 9 2.'. D agn"! ! K"le! !t t !
a. (ejala Kl n !

K"le! !t t ! akut Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang"kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau s!apula kanan dan dapat berlangsung sampai 90 menit tanpa reda. ,erat ringannya keluhan sangat ber4ariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan sampai dengan ganggren atau perforasi kantung empedu. 'ada pemeriksaan fisik teraba masa kantung empedu, nyeri tekan disertai tanda"tanda peritonitis lokal (tanda /urphy). -yeri disertai mual dan munta ditemukan pada sebagian penderita.+,6,%,* &kterus dijumpai pada +0% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin ;6.0 mg<dl). 8pabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu

saluran empedu ekstra hepati!. 'emeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan alkali fosfatase. 8pabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. 6,* K"le! !t t ! kr"n k 1iagnosis kolesistitis kronik sering sulit ditegakkan oleh karena gejalanya sangat minimal dan tidak menonjol seperti dyspepsia, rasa penuh di epigastrium dan nausea khususnya setelah makan makanan berlemak tinggi, yang kadang"kadang hilang setelah bersenda(a. =i(ayat penyakit batu empedu di keluarga, ikterus dan kolik berulang, nyeri lokal di daerah kandung empedu disertai tanda Murphy positif, dapat menyokong menegakkan diagnosis. 6,%

b. Pe%er k!aan Penunjang

1iagnosis juga ditegakkan berdasarkan hasil dari pemeriksaan tertentu. >asil laboratorium biasanya menunjukkan peningkatan leukosit, bilirubin yang sedikit meningkat ; 6,0 mg<dl, peningkatan en7im"en7im hati (S0?2, S0'2, alkali fosfatase, dan bilirubin). 'emeriksaan 3S0 bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu, dan !airan peradangan disekitar empedu. 'emeriksaan ultrasonografi (3S0) sebaiknya dikerjakan se!ara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstrahepatik. -ilai kepekaan dan ketepatan 3S0 men!apai 90"9$%. :=@' (endos!opi! retrograd !holangiopan!reatography) juga dapat dilakukan untuk melihat anatomi saluran empedu, sekaligus untuk mengangkat batu apabila memungkinkan.6

1iagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier, yang memberikan gambaran dari hati, saluran empedu, kandung empedu dan bagian atas usus halus.6 2.). D agn"!a Ban$ ng K"le! !t t ! 1iagnosis banding adalah keadaan yang menimbulkan nyeri akut di perut bagian atas disertai nyeri tekan seperti pan!reatitis akut, tukak pepti!, apendisitis akut, abses hati, kelainan organ di ba(ah diafragma seperti apendiks yang retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pan!reatitis akut dan infark miokard. 6,% 'ankreatitis akut kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis akut, apalagi bila kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amylase darah. /eskipun kedua jenis penyakit ini dapat saja timbul bersamaan, sebaiknya masing"masing didiagnosis. 3lkus peptik yang mengalami perforasi dapat didiagnosis denga anamnesis ri(ayat nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan atau anta!id. oto polos abdomen pada perforasi sering memperlihatkan bayangan udara bebas di dalam rongga peritoneum. 8pendisitis akut, terutama dengan sekum yang terletak tinggi kanan atas, menimbulkan keraguan. 1iagnosis tepat dilakukan dengan ultrasonografi. 8bses hati baik oleh amoeba maupun piogenik berbeda pada ri(ayat penyakitnya. -yeri tekan antar iga di sisi lateral dapat menyingkirkan kemungkinan kolesistitis akut. 'emeriksaan ultrasonografi sangat menetukan diagnosis. 6,% 'ada kolesistitis kronik, diagnosis banding seperti intoleransi lemak, ulkus peptik, kolon spastik, karsinoma kolon kanan, pan!reatitis kronik dan kelainan duktus koledokus perlu dipertimbangkan sebelum diputuskan untuk melakukan kolesistektomi.6

2.*.

Penatalak!anaan K"le! !t t !

'engobatan umum termasuk istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodi!. 'emberian antibioti! pada

fase a(al sangat penting untuk men!egah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septi!emia. 0olongan ampisilin, sefalosporin dan metronida7ol !ukup memadai untuk mematikan kuman"kuman yang umum terdapat pada koleisititis akut seperti :.!oli, strep. ae!alis dan klebsiela. 6,* Kolesistektomi merupakan !ara pengobatan terbaik untuk kolesistitis akut dan umumnya dapat dilakukan dengan aman pada sekitar 90% penderita. Sekitar 90% penderita akan sembuh spontan. 'embedahan dilakukan sesuai dengan perkembangan penyakit. 8pabila memburuk, segera dibedahA bila membaik, pembedahan dilakukan se!ara elektif. Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah sebaiknya dilakukan se!epatnya () hari) atau ditunggu 9"* minggu setelah terapi konser4atif dan keadaan umum pasien lebih baik. 8hli bedah yang pro operasi dini menyatakan, timbulnya gangrene dan komplikasi kegagalan terapi lebih singkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju menyatakan, operasi dini akan menyebabkan penyebaran penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses inflamasi akut di sekitar duktus akan mengaburkan anatomi.6,*,9 Sejak diperkenalkan tindakan bedah kolesistektomi laparoskopik di &ndonesia pada a(al 1991, hingga saat ini sudah sering dilakukan di pusat"pusat bedah digestif. 1i luar negeri tindakan ini hampir men!apai angka 90 % dari seluruh kolesistektomi. Konser4asi ke tindakan kolesistektomi kon4ensional menurut &brahim 8 dkk, sebesar 1,9% kasus , terbanyak oleh karena sukar dalam mengenali duktus sistikus yang disebabkan perlengketan luas (+%%) , perdarahan dan keganasan kandung empedu (%%), perdarahan dan kebo!oran empedu. /enurut kebanyakan ahli bedah tindakan kolesistektomi laparaskopi ini sekalipun in4asi4e mempunyai kelebihan seperti mengurangi rasa nyeri paska operasi, menurunkan angka kematian, se!ara kosmetik lebih baik, memperpendek lama pera(atan di rumah sakit dan memper!epat aktifitas pasien. 6 'ada kolesistitis kronik dengan atau tanpa batu kandung empedu yang simtomatik, dianjurkan untuk kolesistektomi. Keputusan untuk kolesistektomi agak sulit untuk

pasien dengan keluhan minimal atau disertai penyakit lain yang mempertinggi resiko operasi. 6 2.+. K"%#l ka! K"le! ! t t !

Komplikasi kolesistitis adalah empiema dan perforasi. 'erforasi dapat berupa perforasi bebas di rongga perut atau perforasi yang dibatasi oleh perlekatan perikolesistitis yang membentuk massa radang kebanyakan di duodenum. 6,* 2.,. Pr"gn"! ! K"le! !t t ! 'enyembuhan spontan didapatkan *$% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. 2idak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Kadang"kadang kolesistitis akut berkembang se!ara !epat menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum. >al ini dapat di!egah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada a(al serangan. 2indakan bedah akut pada pasien tua (B%$th) mempunyai prognosis jelek di samping kemungkinan banyak timbul komplikasi pas!a bedah. 6 kanan diatas. 8khirnya dapat terjadi fistel ke usus,