Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NR PTT : Kartika Kumala Sari, AM.Keb : 03.4.330.

109

Menerangkan bahwa Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : :

Telah melahirkan pada hari . Tanggal .. Jam .. di

Demikianlah keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.20

(Kartika Kumala Sari, AM.Keb)

Anda mungkin juga menyukai