KUESIONER SURVEY CEPAT

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nomor Urut Nama Umur Kelurahan

: : : :

Jenis Kelamin :

B. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1) Kapan waktu menyikat gigi yang benar ? a. Sebelum sarapan pagi dan sesudah bangun tidur b. Sesudah sarapan pagi dan sebelum tidur c. Sesudah mandi dan sebelum tidur ) !agaimana cara memilih sikat gigi yang benar ? a. !ulu sikat halus dan kepala sikat mengecil keu"ung b. !ulu sikat halus dan kepala sikat besar c. !ulu sikat kasar dan kepala sikat mengecil keu"ung #) !agaimana cara menggosok gigi yang benar ? a. $enggosok gigi dengan sikat gigi sa"a b. $enggosok gigi dengan mengolesi gigi dengan odol sa"a c. $enggosok gigi dengan sikat gigi yang diberi odol%pasta gigi &) !agaimana gerakan menggosok gigi yang benar ? a. 'engan gerakan dari arah gusi ke gigi untuk gigi depan b. 'engan gerakan ke kiri dan ke kanan untuk gigi depan c. 'engan gerakan memutar untuk gigi depan () !agian gigi mana yang harus dibersihkan setiap menggosok gigi ? a. $embersihkan semua permukaan gigi b. $embersihkan bagian depan sa"a c. $embersihkan gigi bagian belakang sa"a )) !agaimana cara menyimpan sikat gigi yang benar ? a. 'iletakkan di tepi bak mandi dengan kepala sikat ditutup b. 'igantung dengan kepala sikat ditutup dan menghadap ke bawah c. 'igantung dengan kepala sikat ditutup dan menghadap ke atas *) Kapankah kita harus memeriksakan gigi ke dokter gigi%puskesmas ? a. Setiap kali gigi sakit b. Setiap ) bulan sekali c. Setiap 1 tahun sekali

+) ,pa alasan anda berkun"ung ke dokter gigi%puskesmas ? a. !ila mau mecabut gigi b. !ila gigi sakit sa"a c. Kun"ungan rutin ) bulan sekali -) Kepada tenaga kesehatan mana biasanya anda akan berobat bila gigi anda sakit ? a. 'okter b. 'okter .igi c. !idan 1/) $enurut anda apakah tanda gigi berlubang ? a. Sudah ada bintik hitam pada gigi b. !ila makanan sudah bisa masuk ke dalam lubang gigi c. !ila sudah terasa ngilu 11) $enurut anda apa akibat gigi berlubang ? a. 0idak ada akibat b. $enyebabkan gigi rusak dan lama kelamaan akan menimbulkan rasa sakit c. $embuat susah makan 1 ) ,pa yang anda lakukan "ika gigi anda berlubang ? a. !erkun"ung ke dokter gigi%puskesmas b. 'ibiarkan sa"a1 bila sudah sakit baru berkun"ung ke dokter gigi%puskesmas c. 'iobati sendiri 1#) !agaimana pendapat anda mengenai gigi berlubang yang ditambal ? a. 0idak perlu1 lebih baik dicabut b. 2erlu1 agar gigi tetap bisa sehat c. 0idak perlu1 karena akan sakit lagi 1&) 2ernahkah anda mengalami sakit gigi yang membuat akti3itas anda terganggu ? 4contohnya : tidak bisa tidur) a. 2ernah b. 0idak pernah c. Sering 1() ,pa yang akan anda lakukan "ika gigi anda sakit ? a. !eli obat sendiri b. Kumur 5 kumur dengan air garam c. !erobat ke dokter gigi%puskesmas

6. !iaya 1. ,pakah biaya pelayanan anda ke puskesmas ter"angkau? a. 7a b. tidak . Jika anda ingin berobat gigi ke puskesmas1 alat transportasi apa yang anda gunakan? a. Kendaraan pribadi. b. 8"ek % angkot c. Jalan kaki d. Sepeda #. Jika anda menggunakan o"ek% angkot1 apakah biayanya ter"angkau oleh anda? a. 7a b. tidak &. ,pakah pelayanan poli gigi di puskesmas sudah sesuai dengan yg anda harapkan? a. 7a b. tidak (. ,pakah anda sudah puas dengan ketersediaan alat9alat dan bahan yang ada di poli gigi puskesmas? a. 7a b. tidak ). Jika anda