BEDSIDE TEACHING

21 September 2011

Disusun oleh: Wulan Rengganis Andy Wijaya Siti Nadirah bt Hamid Natasha Setyasty P. 1301-1210-0036 1301-1210-0074 1301-1210-0188 1301-1211-0062

Preceptor: Prof. Dr. Sri Hartini K., dr., SpPD-KEMD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

I. Keterangan Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : Ny. Jaena : 56 tahun : perempuan : Pangandaran, Ciamis : Tidak bekerja

Pendidikan terkahir: SD Penghasilan Status rawat St. Marital Agama Tgl. Masuk RS Tgl. Pemeriksaan :: Jamkesmas : Menikah : Islam : 13 September 2011 : 21 September 2011

Anamnesis (Autoanamnesis) : II. Keluhan Utama : bengkak kaki dan perut

III. Anamnesis khusus: Pasien mengeluh sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Hasan Sadikin merasa bengkak pada kaki dan perut. Keluhan bengkak-bengkak mulai dari kedua tungkai bawah kemudian ke perut. Bengkak disertai BAK menjadi jarang dan kemudian sedikit. Tidak ada mual muntah dan bengak kelopak mata pada pagi hari. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit Hasan Sadikin pasien merasakan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak dirasakan memberat saat beraktivitas. Awalnya pasien masih dapat melakukan pekerjaan sehari-hari, kemudian aktivitasnya menjadi berkurang hingga pasien mengalami sulit tidur, dan hanya dapat beristirahat dalam posisi setengah duduk. Pasien pernah terbangun pada malam hari karena sesak. Keluhan disertai batuk tidak berdahak. Rasa sesak tidak dipengaruhi perubahan posisi miring tubuh. Nyeri dada tidak pernah dirasakan pasien.

Karena keluhan sesaknya pasien pernah dirawat di RS Purwokerto. Pasien didiagnosis sakit jantung, ginjal dan dikatakan terdapat cairan di dadanya. Cairan diambil dari punggung pasien sebanyak 2 botol air mineral. Setelah itu pasien mengalami bengkak kaki dan perut, kemudian mendapat pengobatan, namun selama 17 hari tidak ada perbaikan, bengkaknya tidak berkurang sehingga pasien dirujuk ke RSHS. Selama pasien dirawat di RSHS pasien sudah mendapatkan obatobatan yang membuat kencing menjadi banyak dan saat ini bengkaknya sudah semakin berkurang. Pasien pernah didiagnosis kencing manis 3 tahun yang lalu oleh dokter. Namun pasien tidak rutin berobat. Pasien mengetahui tekanan darahnya tinggi sejak 2 bulan dan paling tinggi 170/?. Tidak ada riwayat memakan obat maupun jamu dalam jangka waktu lama. asma atau alergi obat dan makanan. Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, dan penyakit jantung di keluarga tidak diketahui.

IV. Pemeriksaan Fisis (Status Presens)

1.

Kesan Umum

1.

Keadaan umum Kesan sakit Kesadaran Gizi Tinggi badan Berat badan : Sedang : Compos mentis : Cukup : 145 cm : 55 kg

2.

Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Suhu : 160/80 mmHg : 80 x/menit, isi cukup, regular : 36 0C

3.

Keadaan pernafasan Frekuensi : 20 x/menit

Corak pernafasan : thoracoabdominal Fetor hepatikum : (-)

2.

Pemeriksaan Khusus

1. 1. 2. 2. 3.

Kepala Rambut Tengkorak Muka Mata Letak Palpebrae Kornea Pupil Sklera Konjungtiva Pergerakan Ref. Cahaya 4. 5. 6. 7. 8. Telinga Hidung Bibir Gigi dan Gusi Lidah Pergerakan Permukaan Frenulum 9. 10. Rongga mulut Rongga Leher Pharings Tonsils : tenang : T1-T1 tenang 3 : normal : halus, papil atrofi (-) : anemis : oral hygiene sedang : normal : edema (-) : jernih : bulat, isokor : ikterik (-) : anemis + : kiri baik ke segala arah, kanan baik ke segala arah : kiri (+) kanan (+) : deformitas (-), pendarahan (-) : pernafasan cuping hidung (-) : pucat, kering : tidak tampak kelainan : dalam batas normal, rontok (-) : dalam batas normal, nyeri tekan (-) : simetris, pucat, kulit ikterik (-), puffy face (-)

2. 1.

Leher Inspeksi Kelenjar tiroid Pembesaran vena Pulsasi vena Kulit 2. Palpasi: Kelenjar tiroid : simetris, nodul (-) : tidak membesar : tidak ada : JVP 5+3 cmH2O, hepatojugular reflux (+) : ptechiae (-), spider nevi (-)

Kelenjar getah bening : tidak teraba Trakea : di tengah

3. 1. 2.

Thorax Bentuk dan gerak dada simetris. Paru 1. : Hemithoraks dex: VF, sonor, VR, VBS normal. Ronki basah halus (+) Wheezing (-) 2. Hemithoraks sin: VF , dull setinggi ICS IV, VR, VBS. Ronki (-) Wheezing (-)

3. 4.

BPH

: ICS V dekstra, peranjakan 2 cm.

Jantung: Iktus kordis tidak tampak, tidak teraba Batas jantung kanan: ICS IV parasternal dekstra Batas jantung kiri Batas jantung atas Bunyi Jantung : sulit ditentukan : ICS III : S1, S2 normal regular, S3, S4 (-), murmur (-/-)

1.

Abdomen Inspeksi Bentuk Kulit Palpasi Dinding perut Nyeri tekan

:Cembung, umbilikus menonjol (-) :Striae (-), petechiae (-), caput medusa (-), venektasi (-) : Lunak : (-)

 1.

Hepar Lien Ginjal Perkusi Pekak samping Pekak pindah Ascites

Teraba 4 cm BAC Tidak teraba, ruang traube isi Tidak teraba, ballotement (-) (+) (+) Batas kanan: 10 cm dari umbilikus Batas kiri : 10 cm dari umbilikus Batas bawah : 10 cm dari umbilikus Fluid wave +/+ Bising usus (+) normal 20x/menit

Auskultasi

1. 1.

Kaki dan tangan Inspeksi: Bentuk Kulit (+) Pergerakan Palmar erythema Clubbing finger Spoon nail Edema 2. Palpasi Kulit Capillary refill : atrofi hipodermis (-) : 2 detik : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : pretibial +/+, pitting : simetris : kering, berwarna kehitaman, lesi dan krusta

2. 3.

Sendi : dalam batas normal Pemeriksaan neurologis: refleks, motoris, dan sensoris esktremitas dalam batas normal

V. Diagnosis Banding 1. Decompensatio cordis dextra sinistra ec hypertensive heart disesase Functional Class IV + suspek DM + suspek anemia 2. Chronic kidney disease ec DM/ hypertension + suspek anemia

VI. Diagnosis Kerja 1. Decompensatio cordis dextra sinistra ec hypertensive heart disesase Functional Class IV + suspek DM + suspek anemia

VII. Usul Pemeriksaan 1. 2. 3. 4. 5. Roengent thorax Echocardiography EKG Gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam post pandrial Hematologi rutin

IX.Penatalaksanaan 1. 2. Non-farmakologis: diet rendah garam, restriksi cairan, Farmakologis: furosemide 40 mg/ hari bid, captopril 25 mg/ hari

X.Prognosis 1. 2. Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : ad malam