PANKREATITIS KRONIK

A. PENDAHULUAN Pankreatitis kronik merupakan suatu gangguan kerusakan nekroinflamasi pada pankreas yang progresif yang ditandai oleh fibrosis ireversibel disertai kegagalan nyata dari fungsi eksokrin dan endokrin1,2,3. Karena kemajuan di bidang pencitraan kedokteran dan defenisi yang lebih inklusif , insiden pankreatitis kronik meningkat empat kali lipat dalam 30 tahun terakhir.2 Ada tiga bentuk pankreatitis kronik yaitu : kalsifikasi kronik, obstruksi kronik dan inflamasi kronik. Penyalagunaan alkohol dan atau malnutrisi merupakan penyebab utama tipe kalsifikasi. Obstruksi duktus panreatikus mayor dengan fibrosis sekunder pada bagian proksimal dari obstruksi menyebabkan tipe obstruktif. Pankreatitis inflamatori kronik tidak memiliki ciri yang jelas dan banyak pasien dengan pankreatitis kronik tidak diketahui penyebabnya masuk ke dalam tipe ini. Acapkali perubahan ireversibel pada glandula terjadi sehingga tidak memungkinkan pengobatan. Walaupun begitu, keluhan utama berupa nyeri dan atau maldigesti dapat ditangani dengan efektif.4

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI PANKREAS Pankreas merupakan organ lunak, kekuningan, seperti daging, berlobulasi halus , yang terletak di belakang membrane peritoneum posterior dan terbentang dari cekungan duodenum sampai hilum splenikum setinggi vertebra lumbalis kedua. Umumnya mempunyai panjang 15 20 cm dan berat 75 100 gram. 5,6 Pankreas terletak melintang di bagian atas abdomen di belakang gaster di dalam ruang retroperitoneal. Pankreas dibagi menjadi 4 region : caput, collum, corpus, dan cauda. Caput terletak didalam lengkung C duodenum, dan prosesus unsinatus berada di sebelah medial dan posterior dibelakang vena portal , dan arteri dan vena mesenterika superior. Collum kelenjar terletak di sebelah medial caput di
1

sebelah anterior pembuluh-pembuluh darah kelenjar. Corpus terletak sebelah lateral collum ke arah limpa , sementara caudanya memanjang ke hilum splenikum.7

Gambar 1. Anatomi pankreas. Dikutip dari Kepustakaan 8

a. Embriologi Pankreas mulai dibentuk pada kehidupan mudigah 3 minggu dengan terbentuknya kantong endodermal pada dinding dorsal bakal duodenum. Beberapa saat kemudian terbentuk juga sebuah kantong di bagian ventral duodenum pada sudut antara duodenum dan tonjolan bakal hati, sangat berdekatan dengan bakal muara saluran empedu. Kantong ini membentuk bagian pankreas ventral. Bagian dorsal pankreas tumbuh lebih cepat dari bagian ventralnya.5,7,9 Adanya putaran duodenum dan saluran empedu menggeser bagian pankreas ventral ke kanan. Sejalan dengan putaran tersebut, terjadi penyatuan parenkim dan system saluran pankreas dorsal dengan pankreas ventral; pankreas dorsal ini terletak lebih kaudal dan membentuk sebagian besar dari kaput pankreas.5,10

Gambar 2. Pankreas pada perkembangan enam minggu. Tonjolan pankreas di bagian ventral sangat dekat dengan tonjolan di bagian dorsal. B. Penggabungan duktus pankreas. Duktus pankreatikus mayor masuk ke duodenum bersam duktus biliaris pada papilla mayor. Duktus pankreatikus asesorius (jika ada ) masuk ke duodenum pada papilla minor. Dikutip dari Kepustakaan 10

Susunan lobuler pankreas terbentuk pada bulan keempat kehidupan mudigah. Lobulus jelas terpisah dengan adanya jaringan ikat interlobular. Saluran pankreas utama, yang disebut duktus Wirsung, dibentuk oleh seluruh saluran pankreas ventral dan bagian dari distal saluran pankreas dorsal. Bagian proksimal saluran pankreas dorsal menutup atau tetap ada sebagai saluran tersendiri yang lebih kecil yang disebut duktus Santorini.5,9,10 Pulau langerhans terbentuk sebelum sinus mulai berkembang bersamaan dengan terbentuknya saluran pankreas.

b. Sistem saluran pankreas Duktus Wirsung dimulai dari cauda pankreas sampai ke hulu pankreas bergabung dengan saluran empedu di ampula hepatiko pankreatika untuk selanjutnya bermuara pada papilla Vater. Duktus pankreas minor Santorini atau duktus pankreatikus assesorius bermuara di papilla minor yang terletak kira-kira 2 cm proksimal dari papilla mayor. Ditemukan 60 70% variasi dari anatomi normal. Kira-kira 30% duktus Santorini tidak masuk ke duodenum, 5 10% duktus santorini bergabung dan duktus Wirsung menjadi saluran utama masuk ke papilla mayor atau

sama sekali tidak ada duktus Santorini. Variasi anatomi terakhir ini disebut pankreatikus divisum. Diameter duktus pankreas yang awalnya pada dewasa muda sebesar 3-4 mm, dengan bertambahnya umur bisa mencapai diameter 5-6 cm.5,6,7

c. Peredaran darah pankreas Pankreas cukup kaya akan pasokan darah arteri dan relative tidak ada variasi. Hulu pankreas didarahi oleh lengkung anterior dan posterior yang berasal dari a. gastroduodenalis, korpus dan cauda dilayani oleh cabang a. lienalis multiple.5

Gambar 3. Aliran darah arteri dan vena pada pankreas. Dikutip dari kepustakaan 7

d. Aliran limfe dan saraf Aliran limf dari pankreas bagian cranial masuk ke kelenjar limf di daerah hilus limpa, ke kelnjar limf yang terletak di alur antara duodenum dan pankreas, dan ke kelenjar subpilorik. Aliran limf dari bagian anterior masuk ke kelenjar limf di
4

sekitar pembuluh pankreatika superior, gastrika superior , dan kelenjar limf sepanjang a. hepatica, sedangkan dari bagian posterior aliran limf masku ke kelenjar limf di sekitar pembuluh pankreatika inferior , mesokolica , mesenterika superior, dan aorta.5 Saraf simpatis ke pankreas berasal dari a. splanknikus mayour dan minor melalui pleksus dan ganglion seliakus. Serat saraf ini membawa serat nyeri eferen dari pankreas. Tindakan membius sementara pleksus seliakus atau memotong saraf splanknikus ini membuat nyeri yang disebabkan oleh tumor pankreas atau pankreatitis kronik bisa hilang.5 e. Anatomi mikroskopik Pankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas dua bagian, yaitu bagian eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang menghasilkan enzim pencernaan terdiri atas kelenjar asiner. Bagian endokrin berupa massa pulau kecil (Langerhans) yang tersebar di seluruh pankreas.5,7 Dengan pulasan khusus, ditemukan tiga jenis sel endokrin. Sel alfa berisi granul yang tidak larut dalam alkohol, sedangkan sel beta berisi granul larut dalam air. Di antara kedua jenis sel tersebut ditemukan sel delta yang lebih besar, tetapi granulnya kurang padat dibandingkan sel alfa.5
Alveoli
Island of Langerhands

Interlobular ducts

Interlobular septum

Gambar 4. Histologi pankreas. dikutip dari Kepustakaan 8

f. Fisiologi 1) Sekresi eksokrin5,6,7 Sekresi eksokrin pankreas mengeluarkan cairan elektrolit dan enzim sebanyak 1500 sampai 2500 ml sehari dengan pH 8 sampai 8.3 dan mempunyai tekanan osmotic yang sama dengan plasma. Cairan ini dikeluarkan oleh sel sentroasiner akibat rangsangan hormone sekretin. Enzim pencernaan sangat dipengaruhi oleh asupan asam amino sehingga defisiensi protein seperti kwarsiorkor akan menyebabkan kurangnya fungsi eksokrin. Enzim proteolitik , lipolitik , amilolitik, dan nuclease juga terdapat dalam cairan pankreas. Beberapa enzim tersebut dihasilkan dalam bentuk yang aktif, sedangkan yang lain dalam bentuk yang tidak aktif. Enzim yang tidak aktif ini menjadi aktif di duodenum. Di sini enterokinase mengubah tripsinogen menjadi tripsin dan tripsin ini mengubah kemotripsinogen menjadi kemotripsin. Di dalam usus, enzim proteolitik mengubah protein menjadi peptide, lipase memecah lemak menjadi gliserol dan asam lemak, dan amylase mengubah zat tepung menjadi disakarida dan dekstrin. Sekresi pankreas eksokrin diatur oleh mekanisme humoral dan neural. Asetilkolin yang dibebaskan di ujung n. vagus merangsang sekresi enzim pencernaan. Hormone kolesistokinin juga merupakan perangsang yang sangat kuat terhadap sekresi enzim, sedangkan peptide vasoaktif di usus ( vasoaktive intestinal peptide/ VIP) merupakan perangsang kuat untuk sekresi air dan bikarbonat. Sekresi eksokrin dipengaruhi oleh beberapa fase makan , yaitu fase sefalik , fase gastric, fase intestinal, dan fase pascamakan atau postcenam. Fase sefalik berlangsung dengan perantaraan reflex vagus yang

menghasilkan cairan pankreas disertai penglepasan gastrin dari lambung yang juga merangksang keluarnya enzim pankreas. Fase gastric terkait dengan adanya makanan dalam lambung yang menyebabkan distensi. Protein dalam makanan merangsang sekresi gastrin. Pada fase intestinal, asam dalam duodenum ( fase intestinal) merangsang pengeluaran sekretin dan kolesistokinin sehingga cairan pankreas dan bikarbonat bertambah. Fase postcenam dimulai dengan penghambatan sekresi
6

pankreas akibat makanan yang telah dicerna sudah sampai ke bagian distal usus halus. Bila cairan pankreas ini dihentikan sekresinya, misalnya dengan melakukan pankreatektomi atau ligasi duktus pankreas, akan terjadi gangguan pencernaan dan gangguan absobsi fraksi makanan terutama lemak sehingga timbul gejala yang disebut steatore. 2) Sekresi endokrin5,6,7 Sekresi hormone pankreas dihasilkan oleh pulau Langerhans. Setiap pulau berdiameter 75 sampai 150 mikron yang terdiri atas sel beta (), sel alfa ()20%, sel delta () 5% dan beberapa sel C. Sel alfa menghasilkan glucagon dan sel beta merupakan sumber insulin, sedangkan sel delta mengeluarkan somatostatin, gastrin, dan polipeptida pankreas. Glucagon yang juga dihasilkan oleh mukosa usus, menyebabkan terjadinya glukoneogenesis dalam hati dan mengeluarkan glukosa ke dalam aliran darah. Fungsi insulin terutama dalam memindahkan glukosa dan gula lain melalui membran sel ke jaringan, terutama sel otot, fibroblast, dan jaringan lemak. Bila tidak ada glukosa, lemak akan digunakan untuk metabolisme sehingga akan timbul ketosis dan asidosis. Rangsangan utama pengeluaran insulin adalah kadar gula darah, tetapi semua jenis zat gisi seperti glukosa, asam amino dan asam lemak merangsang pengeluaran insulin dalam derajat yang berbeda-beda.

C. ETIOLOGI Simposium Marseille mengajukan etiologi spesifik untuk setiap bentuk morfologi pankreatitis kronik. Klasifikasi TIGAR-O pada pankreatitis kronik barubaru ini diajukan untuk menggantikan system klasifikasi Marseilles. Sistem ini mengajukan modifikasi resiko- bukan etiologi yang mungkin berinteraksi pada setiap pasien yang menyebabkan penyakit pankreas. 10

Tabel 1. Klasifikasi Pankreatitis Marseille-Rome dikutip dari kepustakaan 11

Klasifikasi Marseilles Roma untuk Pankreatitis Acute pancreatitis Chronic calcifying pancreatitis Chronik obstructive pancreatitis Chronic inflammatory pancreatitis

a. Racun dan metabolik (toxic and metabolic)1,7,11,12 Alkohol merupakan etiologi paling sering pankreatitis kronik di negara maju. Patogenesisnya diduga mungkin gangguan pada fungsi eksokrin, perubahan pada metabolisme lipid seluler, induksi terjadinya stress oksidatif, dan aktivasi sel stellata. Beberapa toksin dihubungkan dengan perkembangan pankreatitis kronik, tetapi mekanisme patologinya masih belum jelas. Sebagai contoh, merokok dikaitkan dengan peningkatan resiko pankreatitis kronik. Tembakau dapat mempengaruhi sekresi pankreas , penurunanan sekresi pankreas, menginduksi stress oksidatif, dan peningkatan laju kalsifikasi pankreas. Beberapa kondisi metabolik tertentu yang dikaitkan dengan pankreatitis akut dan kronik :11 a. Hiperkalsemia. Hiperkalsemia yang berat menyebabkan pankreatitis akut melalui mekanisme yang dimediasi tripsin. Beberapa penelitian juga menunjukkan hubungan antara hiperparatiroidisme dengan pankreatitis kronik. Patogenesisnya mungkin dijelaskan melalui perjalanan pankreatitis akut menjadi kronik yang dijelaskan pada teori nekrosis fibrosis. b. Gagal ginjal kronik. Prevalensi pankreatitis akut dan kronik meningkat pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Patogenesisnya belum diketahui tetapi didga melalui mekanisme berikut : Toksisitas ureum pada parenkim Kontraksi volume rekuren selama hemodialisis menyebabkan penurunan aliran pankreas dan inspissations sekresi pankreas.
8

Pankreatitis akut rekuren dari hiperparatiroidisme dan hiperkalsemia sekunder Ketidakseimbangan profil hormone gastrointestinal menyebabkan disfungsi eksokrin pankreas.

b. Idiopatik (Idiophatic)11 Idiopathic chronic pancreatitis diklasifikasikan menjadi onset awal dan lanjut, mekanisme yang mungkin untuk keduanya termasuk penggunaan alkohol dan defek genetik yang tidak terdiagnosis. Mutasi Serine Protease inhibitor Kazal type 1 (SPINK-1) ditemukan pada banyak pasien dengan ICP onset lanjut. SPINK-1 merupakan gen yang mengkode pancreatic secretory trypsin inhibitor, suatu protein yang berperan melawan efek tripsin teraktivasi. Mutasinya menyebabkan kehilangan fungsi protein ini sehingga meningkatkan resiko perkembangan pankreatitis akut dan kronik. Hal ini serupa pada pasien yang didasari oleh mutasi CFTR. c. Genetik (Genetic)11 Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar penelitian pada mekanisme genetik untuk beberapa penyebab bawaan pankreatitis kronik. Penyebab genetik meliputi variasi dari cationic trypsinogen gene, yang dikaitkan dengan pankreatitis herediter dominan autosomal, sementara mutasi pada CFTR (cystic fibrosistransmembrane conductance regulator) dan Gen SPINK-1 (Serine protease inhibitor Kazal type 1) memberikan modifikasi pada gambaran penyakit. 13

d. Autoimun (Autoimmune) Pankreatitis kronik autoimun merupakan kondisi yang jarang. Penyebab autoimun saat ini dipertimbangkan penting karena peningkatan proporsi kasus dan pankreatitis kronik dapat terjadi pada orang muda yang ditandai dengan kalsifikasi pankreas, diabetes mellitus dan nyeri.13

e. Pankreatitis akut hebat dan berulang yang dikaitkan dengan pankreatitis kronik (Recurrent and severe acute pancreatitis associated chronic pancreatitis) Pankreatitis akut rekuren dapat menyebabkan pankreatitis kronik melalui jalur nekrosis-fibrosis dan SAPE. 11 f. Obstruksi (Obstructive)11 Obstruksi duktus pankreatitis mayor menyebabkan perubahan pankreatitis kronik dalam beberapa minggu pada beberapa hewan percobaan. Patologi pankreatitis kronik pada manusia agak berbeda dengan pankreatitis alkoholik.
Tabel 2. Etiologi Pankreatitis Kronik menurut Sistem Klasifikasi TIGAR-O . dikutip dari kepustakaan 11
Toxic metabolik Alkohol Tembakau Hiperkalsemia Gagal ginjal kronik Racun Idiopatik Onset awal Onset lanjut Tropis Genetik Pankreatitis herediter ( cationic trypsinogen mutation) Mutasi CFTR , Mutasi SPINK-1 Defisiensi Alfa-1 antitripsin Autoimun Isolated Autoimmune CP Syndromic autoimmune CP (PSC, Sjogren

associated,etc) Recurrent and severe AP Postnekrotik Pankreatitis akut rekuren Iskemik/ vaskuler Obstruktif Pankreas divisum Tumor musinous intrapapilari Adenokarsinoma duktal

10

D. PATOFISIOLOGI Dalam beberapa dekade terakhir telah dimunculkan empat teori utama untuk menjelaskan pathogenesis dari pankreatitis kronik yaitu : toxik- metabolik, stress oksidatif, obstruksi batu dan duktus, dan nekrosis-fibrosis. Setiap teori ini memberikan mekanisme yang menjelaskan sekuensi patogenik. Lebih jauh, perkembangan ilmu pengetahuan yang terakumulasi dalam beberapa tahun terakhir meliputi mekanisme seluler , genetik dan molekuler fibrosis pankreatitis , dan teori patogenik baru dikembangkan.11 a. Teori Stress Oksidatif Braganza dan kawan-kawan mengajukan bahwa akar penyebab dari penyakit pankreas adalah overaktivitas dari oksidasi fungsi campuran hepar . Meskipun enzimenzim ini membantu proses detoksifikasi substansi dalam darah, hasil sampingannya termasuk molekul reaktif yang menyebabkan kerusakan oksidatif. Pankreas terekspos oleh stress oksidatif melalui sirkulasi sistemik atau refluks empedu ke dalam duktus pankreatikus menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan.11

Gambar 5. Hipotesis stress oksidatif. Hasil sampingan oksidasi yang terjadi dalam sel-sel hepatosit disekresikan ke dalam empedu. Empedu berefluks ke dalam duktus pankreatikus menyebabkan kerusakan oksidatif pada level sel asinar dan sel duktus. Paparan kronik terhadap stress oksidatif menyebabkan fibrosis. Dikutip dari kepustakaan 11 11

b. Teori Toksik Metabolik11 Bordalo dan kawan-kawan mengajukan teori bahwa alkohol secara langsung menjadi toksik bagi sel-sel asinar melalui perubahan pada metabolisme seluler. Alkohol memproduksi lipid sitoplasmik yang berakumulasi dalam sel-sel asinar , yang menyebabkan degenerasi lemak, nekrosis seluler, dan kemudian fibrosis yang meluas. c. Teori Obstruksi batu dan duktus11 Henri Sarles menegaskan dualitas pankreatitis akut dan kronik ; keduanya merupakan penyakit yang terpisah dengan pathogenesis yang berbeda. Pankreatitis akut disebabkan oleh aktivasi tripsin dan autodigesti parenkimal yang tidak teratur ; pankreatitis kronik dimulai dalam lumen duktus pankreatikus. Alkohol memodulasi fungsi endokrin untuk meningkatkan litogenisitas cairan pankreas, menyebabkan bentuk plak protein dan batu. Kontak kronik batu dengan sel-sel epithelial duktus menyebabkan ulserasi dan perlukaan, menyebabkan obstruksi, stasis, dan pembentukan batu lebih lanjut. Pada akhirnya, atrofi dan fibrosis berkembang sebagai dampak dari proses obstruksi. d. Teori Nekrosis Fibrosis11 Sebagai kebalikan dari teori batu, hipotesis nekrosis fibrosis membayangkan perkembangan fibrosis dari pankreatitis akut yang rekuren. Inflamasi dan nekrosis dari beberapa episode pankreatitis akut menyebabkan perlukaan pada daerah periduktal yang menyebabkan obstruksi duktus dan berkembang menjadi stasis dalam duktus dengan pembentukan batu sekunder. Obstruksi berat menyebabkan atrofi dan nekrosis

12

Gambar 6. Teori nekrosis fibrosis. (A) suatu episode pankreatitis akut menyebabkan infiltrate sel-sel inflamasi akut dalam periduktal. (B) Fase penyembuhan pankreatitis akut melibatkan deposisi kolagen yang berefek pada daerah periduktal. (C) kompresi ekstrinsik duktus oleh kolagen menyebabkan obstruksi kompleks sel asinar. (D) obstruksi yang memburuk menyebabkan atrofi sel asinar, stasis dan efek sekunder pembentukan batu. Dikutip dari kepustakaan 11

Konsep-konsep baru pada fibrogenesis pankreatik berupa hipotesis primary duct dan Sentinel Acute Pancreatitis Event Primary duct hypothesis Cavallini dan kawan-kawan mengajukan sebuah hipotesis yang didasarkan pada observasi pada pasien pankreatitis kronik nonalkoholik dengan duktus lebar. Faktor patogenik primer menyebabkan kerusakan duktus sebagai suatu immunologic attack dari epithelium duktus, yang menyebabkan inflamasi dan perlukaan pada struktur duktus. Targetnya mungkin adalah beberapa genetik spesifik atau antigen yang dibutuhkan pada epithelium duktus. Pada proses ini, pankreatitis kronik merupakan suatu penyakit autoimun yang menyebabkan kerusakan duktus, yang merupakan analog dari primary sclerosing cholangitis.11

13

Sentinel acute pancreatitis event hypothesis Sel-sel stellata pankreas profibrotik Sel-sel penyimpan vitamin A ini, telah lama diketahui berperan pada fibrosis pankreas. Yang terbaru,ditemukan pada pankreas tikus dan manusia dan memiliki peran yang sama dalam fibrosis pankreas. Sel-sel stellata pankreas inaktif berbentuk segitiga, sel-sel berisi lemak predominan berlokasi di region perivaskular. Ketika aktif, sel-sel stellata kehilangan droplet lipid dan berubah bentuk menjadi gambaran bentuk menyerupai fibroblast, bermigrasi ke area periasinar, mengekspresikan protein-protein spesifik , kehilangan droplet lipid sitoplasmik dan memungkinkan sintesis kolagen tipe I, III dan fibronektin.11 Beberapa penelitian terbaru menemukan faktor-faktor spesifik yang mencetuskan transformasi sel-sel stellata menjadi bentuk aktif. Alkohol secara

langsung mengaktivasi sel-sel stellata pankreas terisolasi invitro. Penelitian yang sama mendemonstrasikan bahwa stress oksidatif secara independen mengaktivasi sel stellata. 11 Sitokin penting dalam fibrogenesis Telah diketahui bahwa profil sitokin pada penderita pankreas kronik berbeda dengan pankreas normal. Sel stellata pankreas disimulasi oleh berbagai sitokin , kebanyakan ( PDGF, TGF , IL-1, IL-6, TNF ) muncul selama fase inflamasi pankreatitis akut. Tampaknya pathogenesis fibrosis pankreas meliputi : a. Infiltrat sel-sel inflamasi kronik seperti sel mononuclear, makrofag b. Pelepasan sitokin spesifik (terutama TGF-1) oleh sel-sel inflamasi c. Respon sel stellata pankreas terhadap sitokin, d. Jalur akhir deposisi kolagen yang distimulasi oleh sel stellata Jalur SAPE Whitcomb dan kawan-kawan mengajukan sekuensi patogenik. Mekanisme ini menyediakan suatu jalur umum final untuk berbagai etiologi pankreas. Pentingnya episode pertama pada pankreatitis akut merupakan tanda waspada untuk perkembangan lanjut dari pankreatitis kronik. 11
14

E. MANIFESTASI KLINIK 1. Gambaran klinis Gambaran klinik pankreatitis kronik dapat dikelompokkan dalam tiga kelompok klinis yaitu : nyeri abdomen , gagal pankreas (eksokrin dan endokrin) dan komplikasi ( pankreas , gastrointestinal, vaskuler dan penyakit yang berhubungan). a) Nyeri Pada kebanyakan pasien pankreatitis kronik, nyeri perut merupakan gejala predominan dan salah satu yang paling mempengaruhi kualitas hidup. Pada pankreatitis, ada dua pola nyeri, terus menerus dan intermitten. Pada nyeri intermitten, episode nyeri dipisahkan oleh masa bebas nyeri selama beberapa bulan atau tahun. Klasiknya, nyeri pankreas dirasakan pada epigastrium atau abdomen bagian atas, dengan penetrasi ke punggung atau menjalar ke region interkostal kiri. Nyeri menghilang saat membungkuk atau tidur melengkung dengan paha menekan abdomen atau bungkuk pada ujung kursi atau tempat tidur. Intensitas nyeri dapat bervariasi dari ringan hingga kronik. 1,3,4 Penyebabnya belum dipahami dengan jelas dan multifaktorial. Faktor yang berperan termasuk inflamasi pada kelenjar atau mengenai serabut saraf nyeri yang mensuplai pankreas melalui plexus seliak ; tekanan yang meningkat dalam sistim duktus pankreatikus atau parenkim kelenjar; dikaitkan dengan komplikasi ekstrapankreas seperti obstruksi duktus bilier atau duodenum ; dikaitkan dengan pseudokista pankreas ; dan hiperstimulasi pankreas akibat gangguan pada kontrol feedback negative pankreas.4 b) Malabsorbsi10 Steatorea akibat insufisiensi eksokrin pankreas tidak hanya terjadi hingga kapasitas sekresi pankreas menurun kurang dari 10% normal. Malabsorbsi tidak hanya akibat sekresi enzim pankreas yang berkurang ; penurunan sekresi bikarbonat pada system duktus pankreas juga menurunkan pH duodenal yang mempengaruhi pencernaan. Penurunan berat badan terjadi sebagai konsekuensi malabsorbsi, tetapi

15

dapat memburuk dengan kurang makan akibat nyeri atau intake diet yang tidak adekuat akibat alkoholisme kronik. c) Diabetes mellitus12 Sel islet pankreas tampaknya lebih resisten rusak dibandingkan sel asinar dan duktus, sehingga diabetes lebih jarang dibandingkan steatorea. Diabetes mellitus terjadi pada lebih dari 30% pasien dengan pankreatitis kronik dan sebanyak 70% pada pasien dengan kalsifikasi pankreas difus terjadi. Diabetes sekunder ini ditandai oleh episode hipoglikemia (akibat cadangan glucagon yang tidak adekuat) dan jarang oleh ketoasidosis. Pada beberapa kasus, gambarannya disertai komplikasi struktural yang berakibat pada proses inflamasi pankreatitis kronik, dimanaa pseudokista dan

stenosis caput retropankreatik dari duktus bilier oleh striktur fibrotic pada caput pankreas sering ditemukan. Komplikasi yang lain berupa obstruksi duodenal, thrombosis vena portal atau splenika disertai formasi varises gaster atau esophagus, formasi pseudoaneurisma arteri, formasi abses pankreas, fistula kutaneus dan ascites pankreas. 1

2. Pemeriksaan Fisik Sangat sedikit pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis atau spesifik pada pankreatitis kronik. Pasien umumnya tampak bergizi cukup dan nyeri abdomen ringan hingga sedang. Pada pasien alkoholik kronik dengan stadium lanjut, penurunan berat badan dan malnutrisi dapat ditemukan, atau ditemukan tanda-tanda koeksistensi penyakit hati alkoholik primer. Ikterus dapat ditemukan pada koeksistensi penyakit hati alkoholik atau kompresi duktus biliaris pada caput pankreas. Limpa yang teraba jarang ditemukan dapat terjadi pada pasien dengan trombosi vena splenikus sebagai konsekuensi pankreatitis kronik. 14

16

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Sejumlah besar pemeriksaan diagnostik untuk evaluasi fungsi dan struktur pankreas dapat dilakukan. 1. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium abnormal dapat ditemukan (1) inflamasi pankreas, (2) insufisiensi eksokrin pankreas , (3) diabetes mellitus, (4) obstruksi duktus bilier, (5) atau komplikasi lain seperti formasi pseudokista atau thrombosis vena splenika.3 a) Pemeriksaan darah 14 Serum amylase dan lipase dapat sedikit meningkat pada pankratitis kronik, nilai yang tinggi ditemukan hanya pada serangan akut pankreatits. Pada stadium lanjut pankreatitis kronik, atrofi parenkim pankreas menyebabkan enzim serum dalam batas normal karena fibrosis pada pankreas yang berdampak pada konsentrasi enzim-enzim ini dalam pankreas. Konsentrasi rendah serum tripsin relative spesifik pada pankreatitis kronik stadium lanjut, tidak cukup sensitive membantu pada pasien derajat ringan hingga sedang. Pemeriksaan laboratorium untuk mengindentifikasi faktor penyebab termasuk kalsium serum dan trigliserida. Jika penyebab umum tidak ditemukan , protocol penelitian dimungkinkan untuk memeriksa mutasi genetik pada tripsinogen kationik dan CFTR. b) Pemeriksaan tinja14 Maldigesti dan malabsorbi tidak terjadi hingga kerusakan pankreas 90%, steatorea merupakan manifestasi lanjut pada pankreatitis kronik, hanya analisis lemak baik kualitiatif dan kuantitatif tidak dapat mendeteksi penyakit stadium awal. Pemeriksaan kromotripsin feses dan human pancreatic elastase 1 memiliki keterbatasan namun berguna untuk menkonfirmasi pankreatitis kronik stadium lanjut dengan insufisiensi eksokrin. c) Tes fungsi pankreas14
17

Pemeriksaan direk. Pemeriksaan ini paling sensitive dan dapat digunakan untuk mendeteksi pankreatitis pada stadium awal, namun invasif , intensif dan mahal.
o

Determinasi pada aspirasi duodenum : intubasi pada duodenum biasanya dilakukan menggunakan tabung Dreiling, yang

memungkinkan untuk memisahkan aspirasi isi lambung dan duodenum. Metodologinya bervariasi tergantung pada

laboratorium spesifik, namun sekretin eksogen dengan kolesistokin (CCK) digunakan untuk mendapatkan stimulasi maksimal pada pankreas. Nilai bikarbonat, protease, amylase, dan lipase pankeas kemudian diukur.
o

Determinasi sekret pankreas : Dilakukan saat melakukan ERCP. Duktus pankreatikus dipasang kanul, sekret pankreas diaspirasi dan diukur kadar bikarbonat, protease, amylase, dan lipase.

Pemeriksaan indirek. Pada dasarnya, pemeriksaan ini dilakukan melalui pemberian via oral substansi kompleks yang dihidrolisis oleh enzim pankreas spesifik untuk melepas suatu petanda substansi. Usus akan menyerap marker, kemudian diukur dalam serum atau urin. Adanya penyakit pada ginjal, usus, dan hati dapat mengganggu akurasi pemeriksaan ini. 2. Pemeriksaan Radiologi3 a. Foto polos abdomen Foto rontgen memperlihatkan kalsifikasi pankreas pada 25 59 % pasien yang merupakan patognomonik pada pankreatitis kronik. Kalsifikasi primer muncul pada kalkuli intraduktal baik pada duktus pankreatikus mayor maupun minor.

18

Gambar 7. Pankreatitis kronik. Foto polos abdomen memperlihatkan kalsifikasi kasar pada distribusi pankreas akibat pankreatitis kalsifikasi kronik. Dikutip dari kepustakaan 3

b. Pemeriksaan barium Pada traktus gastrointestinal dapat memberikan informasi yang penting pada penanganan pasien pankreatitis kronik. Keterlibatan esophagus dan obstruksi biasanya disebabkabkan oleh ekstensi mediastinal oleh pseudokista. Pembesaran pankreas dapat menekan gaster. Varises gaster sebagai dampak sekunder thrombosis vena splenika dapat memberikan gambaran yang sama.

Gambar 8. Pankreatitis kronik. Pemeriksaan barium pada traktus gastrointestinal bagian atas menunjukkan gambar 3 terbalik pada duodenum. Karsinoma pankreas dapat memberikan gambaran yang sama. Dikutip dari kepustakaan 3

c. Ultrasonografi Digunakan sebagai modalitas awal pada pasien dengan gambaran nyeri perut atas, dapat menentukan penyebab pankreatitis kronik ( penyakit hati alkoholik, penyakit kalkuli) dan menilai komplikasi penyakit (mis. pseudokista, ascites, obstruksi vena portal/splenika)

19

Gambar 9. Pankreatitis kronik. Sonogram transversal memperlihatkan gambaran echogenik, pembesaran pankreas disertai dengan multipel focus kecil hiperekoik tanpa bayangan pada pankreas. Dikutip dari kepustakaan 3

d. CT Scan CT sangat baik untuk pencitraan retroperitoneum, dan bermanfaat membedakan pankreatitis kronik dengan karsinoma pankreas. Perubahan yang dapat ditampilkan pada CT Scan berupa dilatasi duktus pankreatikus mayor, kalsifikasi, perubahan ukuran, bentuk, dan kontur, pseudokista, dan perubahan pada duktus bilier. CT Scan lebih sensitive dibandingkan foto polos dan ultrasonografi dalam pencitraan kalsifikasi.

Gambar 10. Pankreatitis kronik. Nonenhanced axial CT scan pada pankreas memperlihatkan kalsifikasi granular pankreas. Dikutip dari kepustakaan 3

e. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI khususnya MR cholangiopancreatography (MRCP) , adalah suatu teknik noninvasive. MRCP memberikan karakteristik gambaran titik khas pada duktus pankreatikus. Kalkuli duktus pankreatikus digambarkan sebagai defek bulat.

Gambar 11. Pankreatitis kronik. Transaxial T2weighted MRI scan pada cauda pankreas memperlihatkan duktus pankreatikus dilatasi secara berkelok-kelok (panah). Dikutip dari kepustakaan 3

20

f. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ERCP merupakan teknik paling sensitive dan spesifik untuk pankreatitis kronik walaupun invasive dan dapat menyebabkan episode akut pankreatitis dan ascending cholangitis.

Gambar 12. Pankreatitis kronik. ERCPgram memperlihatkan duktus bilier berdilatasi berhubungan dengan striktur pada bagian bawah duktus bilier dan dilatasi duktus pankreas yang berkelok-kelok. Sebuah stent kemudian diletakkan berseberangan dengan striktur pada duktus bilier. Dikutip dari kepustakaan 3

Tabel 3. Sensitivitas dan Spesifisitas beberapa pemeriksaan pencitraan Pankreatitis kronik. Dikutip dari kepustakaan 2
Pemeriksaan Foto polos Ultrasonografi Contras enhanced CT scan ERCP Sensitivitas (%) N/A N/A 75-90 Spesifisitas (%) N/A N/A 85 Keterangan Tidak rutin direkomendasikan. Dapat ditemukan kalsifikasi Jarang digunakan; berguna untuk ultrasonografi guided aspiration kista Pemeriksaan radiologi awal untuk evaluasi susp pankreatitis kronik; dapat melihat kalsifikasi, pseudokista, thrombosis, pseudoaneurisma, nekrosis dan atrofi Standar referensi ; invasive dan dikaitkan dengan komplikasi; utamanya digunakan untuk diagnosis pankreatitis awal dengan CT dan tes fungsi pankreas normal Nonivasif dan nonionisasi radiasi atau media kontras, kurang sensitive disbanding ERCP untuk evaluasi cabang duktus; dapat dikombinasi dengan tes sekretin. Berguna pada evaluasi pankreatitis kronik awal, massa pankreas, dan leski kistik, dapat dikombinasikan dengan biopsy FNA.

75-90

90

MRCP

85

100

Endoscopy USG

97

60

21

G. PENATALAKSANAAN 1. Penanganan Non Bedah Tujuan dari penanganan ini adalah mengubah pola hidup yang dapat mengeksaserbasi riwayat alami penyakit, memungkinkan pankreas sembuh sendiri, menentukan penyebab nyeri abdomen dan meringankannya, mendeteksi insufisiensi kelenjar eksokrin pankreas dan mengembalikan fungsi pencernaan dan absorbsi normal, dan mendiagnosis dan menangani insufisiensi endokrin.14,15 a. Perubahan pola hidup Berhenti mengkonsumsi alkohol dan rokok tembakau memiliki arti penting. Pasien yang terus mengkonsumsi alkohol mengalami gangguan fisik dan memiliki resiko kematian tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang berhenti. Rokok tembakau merupakan faktor resiko morbiditas dan mortalitas yang kuat dan independen pada pankreatitis kronik alkoholik.15

b. Penanganan nyeri abdomen Urutan penggunaan analgesik menurut World Health Organization (WHO) dimulai dengan analgesik non opioid, kemudian opioid ringan , sebelum menggunakan opioid yang lebih potent. Pada keadaan yg jarang, neurolisis plexux celiac (alkohol atau fenol) dan blok (bupivacaine dan triamcinolone) dapat diberikan dengan bantuan radiologi (tuntunan CT) atau endoskopi (EUS) , tetapi tingkat responnya relative rendah dan jangka pendek. Intervensi terbaru untuk mengurangi nyeri difokuskan pada penggunaan octreotide ( untuk mengurangi sekresi pankreas dan cholesistokinin /CCK) atau proglumide dan loxiglumide (antagonis reseptor CCK), penekanan pada pentingnya stimulasi berlanjut CCK pada produksi nyeri pankreatik kronik.13,14

22

c. Kegagalan fungsi endokrin dan eksokrin i. Steatorea

Terapi untuk steatorea diarahkan pada memberikan jumlah enzim eksogen pankreas yang cukup ke dalam lumen usus. Penggunaan yang sesuai mengobati diare dan penurunan berat badan meskipun steatorea biasanya tidak terkoreksi sempurna. Penanganan yang efektif biasanya membutuhkan setidaknya 30.000 IU lipase selama periode 4 jam prandial dan postprandial.12 Manipulasi diet juga dapat membantu menangani malnutrisi dan malabsorbsi. Diet setidaknya mengandung jumlah sedang lemak (30%), tinggi protein (24%), dan rendah karbohidrat (40%). 12 ii. Diabetes mellitus

Beberapa pasien memberikan respon terhadap hipoglikemik oral. Jika insulin dibutuhkan, tujuannya untuk mengontrol kehilangan glukosa melalui urin dibandingkan upaya mengontrol gula darah. Kontrol ketat gula darah biasanya diindikasikan pada satu subgroup, pasien dengan hiperlipidemik pankreatitis. Pada kelompok ini, diabetes merupakan penyakit primer dan kontrol ketat gula darah memungkinkan kontrol serum trigliserida.12 d. Diet makanan Diet makanan rendah lemak dan tinggi protein dan karbohidrat direkomendasika, terutama pada pasien dengan steatore. Batasannya tergantung pada keparahan malabsorbsi lemak, umumnya cukup intake 20 gram atau kurang. Defisiensi protein dan lemak bermakna tidak terjaadi hingga fungsi pankreas 90% hilang. Steatorea biasanya terjadi sebelum defisiensi protein karena penurunan aktivitas lipolisis lebih proteolisis. Rekomendasi spesifik termasuk diet harian 2000-3000 kalori, terdiri dari 1,5 2 g/kgBB protein, 5-6 g/kg karbohidrat , dan 20-25% total kalori berupa lemak (kira-kira 50 75 gr) perhari.14 Malabsorbsi vitamin larut lemak (A, D, E, dan K) dan vitamin B-12 mungkin terjadi. Suplemen oral enzim-enzim direkemondasikan.
23

2. Endoskopi Indikasi terapetik ERCP termasuk penanganan batu, striktur, dan pseudokista. Dekompresi duktus dengan spincterotomy atau pemasangan stent menghilangkan nyeri pada kebanyakan pasien. Drainase endoskopi diindikasikan gejala atau komplikasi; regresi terjadi pada 70 hingga 86 persen pasien. Drainase ERCP pseudokista memberikan tingkat hilang nyeri serupa dengan pembedahan, dengan tingkat mortalitas yang sama atau lebih rendah. Pada pasien dengan batu bermakna , extracorporeal shock wave lithotripsy , dengan atau tanpa drainase endoskopi duktus pankreatikus, telah diajukan sebagai teknik yang aman, metaanalisis terbaru menyimpulkan bahwa teknik ini efektif untuk membersihkan duktus dan menghilangkan nyeri.2

3. Pembedahan Sebagian dari semua pasien mengalami pembedahan dalam perjalanan

penyakitnya. Kebanyakan pasien mendapatkan pembedahan ketika penanganan medis dan endoskopi gagal mengurangi nyeri abdomen. Tabel 4. indikasi pembedahan pada pankreatitis kronik dikutip dari kepustakaan 2 Indikasi pembedahan pankreatitis kronik
Striktur bilier atau pankreas Stenosis duodenum Fistel (peritoneal atau efusi pleura) Perdarahan Nyeri abdomen kronik Pseudokista Curiga neoplasma pankreas Komplikasi vaskuler

Prosedur dekompresi digunakan pada pasien large duct disease. Lateral pancreaticojejunostomy paling umum dilakukan dan memberikan hasil pada 61 hingga 90% cystenterostomy diindikasikan pada pasien dengan gejala, pembesaran, atau komplikasi pseudokista. Memiliki tingkat keberhasilan 90 -100 persen.

24

Gambar 13. A. Lateral pancreaticojejunustomy, B. pancreatoduodenectomy (Whipple procedure), C. pylorus - preserving pancreato-duodenectomy, D. Total pancreatectomy Dikutip dari kepustakaan 2

Karena tingkat mortalitas yang tinggi, drainase perkutaneus dilakukan pada pasien dengan resiko pembedahan tinggi dan yang tidak membaik dengan pendekatan endoskopi. 2 Prosedur reseksi dipertimbangkan pada pasien dengan massa pankreas atau small duct disease. Prosedur reseksi termasuk pancreatoduodenectomy (prosedur Whipple) ,pylorus-preserving, dan pancreatectomy total atau distal.

Tabel 4. Pilihan penanganan pada pankreatitis kronik dikutip dari kepustakaan 2

Jenis penatalaksanaan Medical Pilihan Analgesik (pendekatan bertingkat) Antidepresan Menghentikan konsumsi alkohol dan tembakau Denervasi (blok nervus seliak, transthoracic splanchnicectomy Insulin (untuk diabetes) Diet rendah lemak dan makanan kecil

25

Enzim pankreas dengan proton pump inhibitor atau histamine H 2 blocker. Terapi steroid (pada autoimun pankreatitis) Supplemen pankreas (A,D,E, K,dan B12) Endoskopi ESWL dengan atau tanpa endoskopi Pancreatic sphincterotomy dan pemasangan stent untuk mengurangi nyeri Drainase transampula atau transgaster pseudokista Pembedahan Dekompresi Cystenterostomy Lateral pancreaticojejunostomy Sphincterotomy atau sphincteroplasty Reseksi Pankreatektomi distal atau total Pancreatoduodenektomi (Whipple procedure, pylorus preserving, duodenum preserving) Tidak direkomendasikan Allupurinol Terapi antioksidan (vitamin C, vitamin E, selenin, methionin) Octreotide Agen prokinetik (eritromisin)

H. KOMPLIKASI Komplikasi paling sering berupa bentukan pseudokista obstruksi mekanik duodenum dan duktus bilier. Komplikasi jarang termasuk ascites pankreas atau pleura efusi, thrombosis vena splenika disertai hipertensi portal, dan pseudoaneurisma arteri splenikus.15

I. PROGNOSIS Faktor prognosis pada pankreatitis kronik dikaitkan dengan usia saat diagnosis, merokok, konsumsi alkohol, dan adanya sirosis hepar. 70% pasien bertahan hidup selama 10 tahun dan 45% selama 20 tahun. Pada suatu penelitian internasional, menetapkan rasio mortalitas standar 3,6 ( interval CI 3,3 3,9). Resiko perkembangan penyakit menjadi kanker pankreas kira-kira 4% dalam 20 tahun.15

26