PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang,4 Juli 2012

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Pada Hari ini rabu tanggal empat bulan juli tahun dua ribu dua belas saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
dr. Wowor Priagung Timbul
Dokter Jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang Sektor Pabuaran
dengan suratnya nomor 307 / VER / VI / 2012 / LL / ResTA tng / 134, tertanggal
empat belas juni dua ribu dua belas pukul sebelas lewat sepuluh waktu
indonesia barat. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya
dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang pada tanggal empat
bulan juli tahun dua ribu dua belas. Atas seorang penderita yang menurut
keterangan adalah sebagai berikut:
Nama
Tempat Tgl Lahir / Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat
TKP
Pengantar
Alamat pengantar

: Ny. Ida Kurniasih -------------------------------------------: Pandegalang, 28-10-1979 / 33 tahun-------------------: wanita------------------------------------------------------------: Islam -------------------------------------------------------------: wiraswasta----------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------: kampung keboncai RT 02 RW 05 kelurahan
pandeglang kecamatan pandeglang kabuoaten
pandeglang-----------------------------------------------------: PT. Wojin--------------------------------------------------------: Ny. Nining (teman korban)----------------------------------: Banten Lestari

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN---------------------Pasien datang ke RSUD Serang tanggal empat juli tahun dua ribu dua belas
pada pukul sepuluh lewat sepuluh pagi, kejadian terjadi pada tanggal empat juli
tahun dua ribu dua belas pukul Sembilan pagi di PT. Wojin (pabrik sepatu).
Korban baru kerja selama tiga hari di pabrik tersebut. Pagi tadi terjadi keributan
di pabrik tersebut akibat keinginan dari pihak provokator tidak terpenuhi berupa
ingin bawaan pekerjanya dipekerjakan diperusahaan tersebut. Korban mengaku
mengenal provokator yaitu dua orang laki-laki. Pada pukul sembilan korban
mengaku ditampar sebanyak tiga kali, kemmudian di dorong ke tembok oleh dua
orang laki-laki yang tidak dikenalnya. Korban mengeluh nyeri di pipi kanan.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor :
Halaman ke 2 dari 2 halaman
Keadaan Umum: Baik -----------------------------------------------------------------------------Tekanan darah : 130/80 mm/Hg(seratus tiga puluh per delapan puluh)------------Nadi
: 100 x/ menit (seratus kali per menit).-----------------------------------Pernafasan
: 24 x / menit (dua puluh empat kali per menit).-----------------------Suhu ketiak
: 36,5 0 C (tiga puluh enam koma lima derajat celcius)--------------PEMERIKSAAN LUKA. -------------------------------------------------------------------------Tidak di dapatkan adanya luka

Lain-lain

: korban mengeluh nyeri pada pipi kanan -----------------------------------

Tindakan yang dilakukan :

a. Pemeriksaan medis --------------------------------------------------------b. Korban dipulangkan ---------------------------------------------------------KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang berusia tiga puluh tiga tahun,
tidak ditemukan luka. ------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujurjujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).---------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

dr. Wowor Priagung Timbul

NIP : 110.2005.295