PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 04 Juli 2012

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Pada Hari ini Rabu tanggal empat bulan Juli tahun dua ribu dua belas saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
dr. Akbar Wibriansyah
Dokter Jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang Sektor Pabuaran
dengan suratnya nomor B / 01 / I / 2012 / Reskrim, tertanggal sebelas bulan Juni
tahun dua ribu dua belas pukul dua puluh satu lewat dua puluh lima waktu
indonesia barat. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya
lakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang pada tanggal empat
bulan Juli tahun dua ribu dua belas. Atas seorang penderita yang menurut
keterangan adalah sebagai berikut:
Nama
Tempat Tgl Lahir / Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat
TKP
Pengantar
Alamat

: Ny. Suci Febriani---------------------------------------------: Lebak, 16 Februari 1994 / 18 tahun----------------------: Perempuan -----------------------------------------------------: Islam--------------------------------------------------------------: Pelajar------------------------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------: Sumur Pecung Kabupaten Serang-----------------------: Pendopo ------------------------------------------------------: Ny Hj. Hayanti Nufus (ibu)----------------------------------: Sumur Pecung Kabupaten Serang------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Korban sedang duduk dengan orangtua dan tantenya di alun-alun, depan
Pendopo, kemudian didatangi oleh seorang perempuan (Erni) bersama temantemannya. Pasien sempat cekcok dengan Erni karena masalah laki-laki,
kemudian pasien di jambak dan dipukul dibagian kepala lalu ditendang sampai
terjatuh dan kemudian diinjak dibagian leher belakang. Korban juga mengaku di
cakar di kedua lengan dan kaki nya. Kejadian berlangsung sekitar pukul
21.30.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum: Baik --------------------------------------------------------------------------Tekanan darah : 130 / 90 mmHg (seratus tiga puluh per sembilan puluh
milimeter air raksa)---------------------------------------------------------Nadi
: 120 x / menit (seratus dua puluh kali per menit). -------------------Pernafasan
: 20 x / menit (dua puluh empat kali per menit).-----------------------Suhu ketiak
: 36,5 0 C (tiga puluh enam koma lima derajat celcius)--------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor :
Halaman ke 2 dari 3 halaman
PEMERIKSAAN LUKA. -------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala depan samping kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan
belakang, sepuluh sentimeter dari daun telinga kiri terdapat lika memar
dengan ukuran yang sulit dinilai.-----------------------------------------------------b. Pada kepala depan samping kanan, tiga koma lina sentimeter dari garis
pertengahan belakang, sembilan sentimeter dari daun telinga kanan
terdapat luka memar dengan ukuran yang sulit dinilai.--------------------------c. Pada leher belakang, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan
belakang, delapan koma lima sentimeter dari daun telinga kanan terdapat
luka memar dengan ukuran tiga kali tiga koma lima sentimeter.--------------d. Pada lengan bawah kanan, dua koma lima sentimeter dari pergelangan
terdapat luka lecet tekan dengan panjang nol koma empat sentimeter.-----e. Pada lengan bawah kanan terdapat beberapa luka lecet tekan dengan
ukuran masing-masing dua belas sentimeter, empat sentimeter, satu
koma lima sentimeter, empat koma lima sentimeter, lima sentimeter dan
lima koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------f. Pada lengan bawah kiri terdapat beberapa luka memar dengan ukuran
masing-masing nol koma delapan sentimeter, dua sentimeter dan nol
koma dua sentimeter.-------------------------------------------------------------------g. Pada ruas jari kedua dan ketiga tangan kiri terdapat luka lecet tekan
dengan ukuran sembilan sentimeter.------------------------------------------------h. Pada punggung kiri terdapat tiga luka memar yang berukuran masingmasing enam koma lima sentimeter delapan sentimeter dari garis
pertengahan belakang, empat belas sentimeter dari pundak, satu
sentimeter tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, dua belas
sentimeter dari pundak, tiga sentimeter tepat di garis pertengahan
belakang, sebelas sentimeter dari pundak.----------------------------------------i. Pada punggung kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan
belakang, sebelas koma lima sentimeter dari pundak terdapat luka memar
dengan diameter luka tiga koma lima sentimeter.

Lain-lain
: Tidak ditemukan kelainan yang lain. --------------------------------------Tindakan yang dilakukan :-----------------------------------------------------------------------a. Tindakan medis -----------------------------------------------------------------------1. Visum et repertum ------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor :
Halaman ke 3 dari 3 halaman

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan wanita berusia delapan belas tahun, ditemukan luka memar
pada kepala dan lengan karena pemukulan dan beberapa luka lecet tekan pada
lengan, punggung dan kaki korban.-----------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujurjujurnya mengingat

sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).----------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dokter tersebut diatas,

dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

dr.Akbar Wibriansyah
NIP : 110.2006.016