CASE REPORT SESSION

LUKA BAKAR

Disusun oleh: Anggrian Natasha Setyasty Primaditta Kara Adistri Santoso Vengadesh 1301-1211-0061 1301-1211-0062 1301-1211-0088 1301-1211-3602

Preseptor: Hardisiswo Soedjana, dr., SpBP

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

BAB I LAPORAN KASUS

1.1 Keterangan Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pernikahan Tanggal Pemeriksaan : Nn. YA : 30 tahun : Perempuan : Komp. Jakapurwa No. 6 : Islam : Menikah : 02-10-2012

1.2 Anamnesis Keluhan utama: Nyeri pada lutut kanan Anamnesis khusus: Pasien beberapa jam SMRS mengeluhkan nyeri pada lutut kanan. Nyeri dirasakan seperti perih. Nyeri terjadi tiba-tiba dan berlangsung terus menerus. Keluhan disertai perdarahan dan kulit mengelupas. Keluhan tidak disertai demam, bengkak, dan gangguan pergerakan. Pasien sebelumnya sedang memindahkan air rebusan telur yang mendidih saat pegangan panci tersebut terlepas dari tangannya. Air mendidih kemudian mengenai kaki pasien yang saat itu memakai celana kain panjang. Pasien kaget dan tergelincir oleh air yang tumpah ke lantai. Setelah itu pasien merasakan nyeri dan melihat rembesan darah di sekitar lutut. Pasien kemudian membilas kaki yang terkena air mendidih dengan air dingin dan dioleskan Bioplasenta. Karena nyeri terasa semakin hebat dan darah tetap mengalir, pasien kemudian pergi ke RSHS.

1.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit ringan : Compos mentis

Gizi Tanda Vital: Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

: Cukup

: 120/70 mmHg : 76x/menit : 20 x/menit : 36,9C (Afebrile)

Status Generalis Kulit Kepala : Lihat status lokalis : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Pupil isokor, RC +/+ Leher Thorax Paru-paru : KGB tidak teraba, JVP tak meninggi : Bentuk dan gerak simetris : VF normal kiri = kanan, VBS kiri=kanan Ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Abdomen : Bunyi jantung murni reguler : Datar, lembut Hati dan Limpa tidak teraba membesar Bising usus (+) normal Genitalia Ekstremitas : Tak ada kelainan : Akral hangat, CRT <2

Status Lokalis: a/r kaki kanan grade IIA 1%

Pemeriksaan Neurologis: GCS = 15, E4M6V5

1.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: darah lengkap, urinalisis

1.5 Diagnosis Kerja Burn Injury Grade IIA 1%

1.6 Tata Laksana Umum : Diet tinggi kalori tinggi protein IVFD Ringer Lactate 4 x 50 x 40 = 8.000 cc 8 jam pertama 4.000 cc 16 jam berikutnya 4.000 cc Khusus :

 Debridement necrotomy TT & ATS Ceftriaxone 1 x 2 gr Ketorolac 2 x 1 amp iv Ranitidine 2 x 1 amp iv

1.7 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

BAB II PEMBAHASAN

2. 1

Definisi Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yg disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.

2. 2

Etiologi Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tidak langsung, antara lain adalah pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas, banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.

2. 3

Tingkat Keparahan Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh kedalaman luka bakar. Walaupun demikian, beratnya luka bergantung juga pada luas dan letak luka. Umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya akan sangat memengaruhi prognosis.

1. Kedalaman Luka Bakar Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tingginya suhu dan lamanya pajanan suhu tinggi. Selain api yang langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar. Bahan baju yang paling aman adalah yang terbuat dari bulu domba (wol). Bahan sintetis, seperti nilon dan dakron, selain mudah terbakar juga mudah

lumer oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket sehingga memperberat kedalaman luka bakar. Luka bakar derajat dua dan derajat tiga kadang sukar dibedakan a. Luka Bakar Derajat 1 (superficial burn injury) Luka bakar derajat satu hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari. Salah satu contohnya adalah luka bakar karena tersengat matahari. Luka tampak sebagal eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitivitas setempat. b. Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn injury) Luka bakar derajat 2 mencapai kedalaman dermis, tetapi masih terdapat elemen epitel sehat yang tersisa. Elemen epitel tersebut misalanya adalah sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan pangkal rambut. Dengan adanya sisa sel epitel ini, luka dapat sembuh sendiri dalam dua sampai tiga minggu. Gejala yang timbul adalah nyeri, gelembung, atau bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas

dindingnya meninggi. c. Luka bakar derajat 3 (full thickness burn injury) Luka bakar ini meliputi seluruh epidermis, seluruh dermis, dan bahkan sudah mencapai subkutis. Tidak ada lagi elemen epitel hidup yang tersisa yang memungkinkan penyembuhan dari dasar luka. Oleh karena itu, untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Kulit tampak pucat abu-abu gelap atau hitam, dengan permukaan lebih rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat. Tidak ada bula dan tidak terasa nyeri. d. Luka bakar derajat 4 Luka bakar pada derajat ini memiliki karakteristik sama dengan luka bakar 3, hanya saja sudah melipatkan struktur lain di bawahnya, seperti otot dan tulang.

Diagnosis banding ditentukan dengan uji tusuk jarum. Uji dilakukan dengan menusukkan jarum untuk menentu-kan apakah daerah luka bakar masih memiliki daya rasa. Bila tusukan itu masih terasa, artinya sensorisnya masih berfungsi dan dermis masih vital, luka itu bukan derajat tiga.

2. Luas Area Luka Bakar Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Pada orang dewasa digunakan "rumus 9", yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, perut, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkal dan kaki kiri masing-masing 9%, sisanya 1%

adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu untuk menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Untuk anak, kepala dan leher 18%, badan depan dan belakang masing-masing 18%, ekstremitas atas kanan dan kiri masingmasing 9%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 14%.

Gambar 2. Persentase Luas Luka Bakar pada Dewasa dan Anak.

3. Lokasi Luka Bakar

Selain

dalam

dan

luasnya

permukaan,

prognosis

dan

penanganan ditentukan oleh lokasi daerah yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita. Daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan sulit perawatannya, antara lain karena mudah mengalami kontraktur.

2. 4

Kategori Penderita 2. 1Luka bakar ringan: a. Derajat II < 15 % b. Derajat III < 2 % 2. 2Luka bakar sedang: a. Derajat II 15-40% b. Derajat < 10 %, kec muka, tangan, kaki 2. 3Luka bakar berat/kritis a. Derajat II-III > 40% b. Derajat III wajah, tangan, kaki c. (+) cedera inhalasi d. Luka bakar listrik e. (+) trauma lain (fraktur, dll)

2. 4

Patofisiologi Pada luka bakar, pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan edema dan menimbulkan bula yang mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan. Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%,

akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam. Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Selain itu, dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal. Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai tiengan meningkatnya diuresis. Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium yang baik untuk per-tumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik. Perubahan luka bakar derajat dua menjadi derajat tiga akibat infeksi dapat dicegah

Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman Gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dari toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk nanah.

2. 5

Indikasi Rawat Inap 2. 1 Penderita syok atau terancam syok anak : luasnya luka >10% dewasa : luasnya luka >15% 2. 2 Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat wajah, mata tangan dan kaki perineum 2. 3 Terancam edema laring Penderita yang terhirup asap atau udara hangat

2. 4

Tata Laksana Penatalaksanaan dan prognosis ditentukan oleh: derajat luka bakar luas permulaan daerah usia keadaan kesehatan

Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk

menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala. Korban dapat mengusahakannya dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling agar bagian pakaian yang terbakar tidak meluas. Kontak dengan bahan yang panas juga harus cepat diakhiri, misalnya dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau menceburkan diri ke air dingin, atau melepaskan baju yang tersiram air panas. Pertolongan pertama setelah sumber panas dihilangkan adalah merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiraminya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan

mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama dalam air sangat bermanfaat untuk menurunkan suhu jaringan sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Dengan demikian, luka yang sebenarnya menuju derajat dua dapat berhenti pada derajat satu, atau luka yang akan menjadi tingkat tiga dihentikan pada tingkat dua atau satu. Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan dengan air apa saja yang dingin, tidak usah steril. Pendinginan luka bakar harus dilakukan sesegera mungkin dan cukup lama Pada luka bakar ringan, prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berproliferasi, dan menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau terbuka. Pada luka bakar berat, selain penanganan umum seperti pada luka bakar ringan, kalau perlu, dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukkan gejala syok. Bila penderita menunjukkan gejala terbakarnya jalan napas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen. Kalau terjadi udem laring, dipasang pipa endotrakea atau dibuat trakeostomi. Trakeostomi berfungsi untuk membebaskan jalan napas, mengurangi

ruangmati, dan memudahkan pembersihan jalan napas dari lendir atau kotoran. Bila ada dugaan keracunan CO, diberikan oksigen murni. Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut steril untuk perawatan tertutup. Kalau perlu, penderita dimandikan dahulu. Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa anti-tetanus serum (ATS) dan/atau tetanus toksoid (TT). Analgesik diberikan bila penderita kesakitan. Penanganan luka bakar dengan antiseptik topikal dianjurkan.

1. Pemberian cairan intravena Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti. Kemudian, jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini. Cara yang banyak dipakal dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus Baxter, yaitu: Jumlah cairan = % x BB x 4 ml

Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sedangkan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit, yaitu larutan ringerlaktat karena terjadi deflsit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. Pemberian cairan dapat ditambah, jika perlu, umpamanya bila penderita dalam keadaan syok, atau jika diuresis kurang. Penderita luka bakar luas harus dipantau terus-menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya 1 ml/ kgBB/jam. Yang penting juga adalah pengamatan apakah sirkulasi normal atau tidak. Diuresis penderita luka bakar harus sekurang- kurangnya 1 ml/kgBB/jam.

2. Obat-obatan Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman. Obat suportif yang tercantum pada bagan 3-10 diberikan secara rutin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (tukak stres) dan antipiretik diberikan bila suhu tinggi.

3. Nutrisi Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu, makanan . diberikan melalui pipa lambung atau ditambah dengan nutrisi parenteral. Kebutuhan nutrisi penderita luka bakar: 1. Minuman, diberikan pada penderita luka bakar: segera setelah peristalsis menjadl normal sebanyak 25 ml/kgBB/hari sampai diuresis sekurang-kurangnya mencapai 30 ml/jam

2. Makanan, diberikan oral pada penderita luka bakar:

-

segera setelah dapat minum tanpa kesulitan sedapat mungkin 2500 kalori/hari sedapat mungkin mengandung 100-150 grprotein/hari

3. Sebagai tambahan, diberikan setiap hari: vitamin A, B, dan D vitamin C 500 mg Fe sulfat 500 mg

antasida

3. Fisioterapi Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu flsioterapi untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu, sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai.

4. Pengobatan lokal Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, asal dijaga supaya elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pencegahan infeksi. Pada luka lebih dalam perlu diusahakan secepat mungkin membuang jaringan kulit yang mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai dasar jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau tertutup. Perawatan terbuka memiliki keuntungan lebih mudah dan murah. Permukaan luka yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang. Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi obat. Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi luka masih cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan. Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi, terlindung, dan enak bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dana lebih banyak karena dipakainya banyak pembalut dan anti-septik. Kadang suasana luka yang lembab dan hangat memungkinkan kuman untuk berkembang biak. Oleh karena itu, bila pembalut melekat pada luka,

tetapi tidak berbau, sebaiknya jangan dilepaskan, tetapi ditunggu sampai terlepas sendiri. Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep, atau krim. Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa (tulle). Antiseptik yang dipakai adalah povidone iodine atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam sehingga mengotori semua kain. Obat lain yang banyak dipakai adalah zilversulfadiazin, dalam bentuk krim 1%. Krim ini sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ini dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan dan diganti setiap hari. Penanganan dengan antiseptik topical dianjurkan pada luka bakar Pada luka bakar derajat dua sebaiknya keropeng dibiarkan menjadi kering. Keropeng ini akan terlepas sendiri seperti kulit ular setelah 7-12 hari. Pada waktu itu, kulit di bawahnya sudah sembuh.

5. Tindakan bedah Pengangkatan keropeng atau eskarotomi dilakukan pada luka bakar derajat tiga yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh karena pengerutan keropeng dan pembengkakan yang terus berlangsung yang dapat mengakibatkan penjepitan yang membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal mati. Tanda dini penjepitan adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai kebas pada ujung-ujung distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. Debrideman diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan

setelah keadaan penderita menjadi stabil karena ini merupakan tindakan yang cukup berat. Luka bakar yang peka terhadap pemeriksaan tusuk jarum tidak usah dicangkok kulit. Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granulasi dapat ditutup dengan cangkok kulit yang umumnya diambil dari kulit penderita sendiri.

2. 5

Komplikasi Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah akibat jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi, atau menimbulkan cacat estetis yang jelek sekali, terutama bila parut tersebut berupa keloid. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi intensif dan kontraktur yang memerlukan tindakan bedah. Pada cacat estetik yang berat mungkin diperlukan ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan rasa percaya diri penderita, dan diperlukan pertolongan ahli bedah rekonstruksi, terutama jika cacat mengenai wajah atau tangan. Bila luka bakar merusak jalan napas akibat inhalasi, dapat terjadi atelektasis, pneumonia, atau insufisiensi fungsi paru pascatrauma. Komplikasi yang ditakuti pada penderita luka bakar di antaranya adalah sebagai berikut: Infeksi dan sepsis Oliguria dan anuria Edema paru Anemia Kontraktur