ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH SMA NEGERI 1 GONDANG

Jln. Raya Pugeran No. 61 GondangTelp.(0321) 510314 Mojokerto BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS Pada hari ini tanggal 17 September 2012 bertempat di SMA Negeri 1 Gondang, telah diadakan Serah Terima Jabatan Pengurus OSIS sebagai berikut : 1. Nama Nomor Induk Siswa Kelas Jabatan Periode Sekolah Selanjutnya disebut : INDRA DIAH PUSPITA : 5269 : XII IA 3 : KETUA OSIS : 2011-2012 : SMA NEGERI 1 GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO : PIHAK PERTAMA

2. Nama : LUTFHI FARID KHURNIANTO Nomor Induk Siswa : 5526 Kelas : XI IA 3 Jabatan : KETUA OSIS Periode : 2012-2013 Sekolah : SMA NEGERI 1 GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA Telah sepakat untuk melakukan serah terima barang-barang inventaris OSIS dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Pihak pertama menyerahkan barang-barang inventaris OSIS sebagaimana dalam lampiran 1 Pasal 2 Seluruh barang yang diserahkan berada di ruang OSIS Pasal 3 Setelah barang-barang inventaris OSIS diserahkan oleh pihak pertama kepada pihak kedua, maka pihak kedua bertanggung jawab atas barang-barang yang telah diserahkan dan selanjutnya pihak pertama bertanggung jawab atas barang-barang tersebut dalam lampiran 1 Pasal 4 Apabila terjadi perselisihan atas barang-barang inventaris OSIS yang diserahkan, akan diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan di depan pengurus OSIS baru dan pengurus OSIS lama. Gondang, 17 September 2012 Pihak Pertama Yang Menyerahkan,

Pihak Kedua Yang Menerima,

LUTFHI FARID KHURNIANTO Disaksikan dan dihadiri oleh : 1. H.Samsul Laili,S.Pd 2. Drs. Djoko Santoso 3. Lilik Indayani, S.Pd, 4. Nurul Mahmudah, S.Pd 5. Sentot Sugiharta,S.Pd,MMPd 6. Akhmad Adi S,S.Pd

INDRA DIAH PUSPITA 1. 2. .. 3. 4. .. 5. 6. ..

Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Mengetahui,

Kepala Sekolah Selaku Ketua Pembina OSIS

Wakasek Kesiswaan Selaku Wakil Pembina OSIS

Dra.Endang Suyanti, M.M NIP. 195604231983032004

Heru Widiyanto, S. Pd. NIP.196409051987031006

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH SMA NEGERI 1 GONDANG

Jln. Raya Pugeran No. 61 GondangTelp.(0321) 510314 Mojokerto BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN PENGURUS OSIS Pada hari ini tanggal 17 September 2012 bertempat di SMA Negeri 1 Gondang, telah diadakan Serah Terima Jabatan Pengurus OSIS sebagai berikut : 1. Nama Nomor Induk Siswa Kelas Jabatan Periode Sekolah Selanjutnya disebut 2. Nama Nomor Induk Siswa Kelas Jabatan Periode Sekolah Selanjutnya disebut : INDRA DIAH PUSPITA : 5269 : XII IA 3 : KETUA OSIS : 2011-2012 : SMA NEGERI 1 GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO : PIHAK PERTAMA : LUTFHI FARID KHURNIANTO : 5526 : XI IA 3 : KETUA OSIS : 2012-2013 : SMA NEGERI 1 GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA sesuai dengan petunjuk pelaksanaan pembinaan, mewakili seluruhpengurus OSIS periode 2011-2012 menyerahkan kepengurusan OSIS kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA mewakili seluruh pengurus OSIS periode 2012-2013, menerima jabatan dalam kepengurusan OSIS tersebut. PIHAK PERTAMA menyerahkan seluruh aset inventaris dan administrasi yang dimiliki oleh pengurus OSIS SMA NEGERI 1 GONDANG kepada PIHAK KEDUA bersedia menerimanya. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa segala sesuatu yang menyangkut administrasi barang inventaris dan administrasi keuangan OSIS yang masih belum dapat diselesaikan, akan dibicarakan dan diselesaikan lebih lanjut dibawah pembinaan pembina OSIS dalam waktu sesingkat-singkatnya. Gondang, 17 September 2012 Pihak Pertama Yang Menyerahkan,

Pihak Kedua Yang Menerima,

LUTFHI FARID KHURNIANTO Disaksikan dan dihadiri oleh : 1. H.Samsul Laili,S.Pd 2. Drs. Djoko Santoso 3. Lilik Indayani, S.Pd, 4. Nurul Mahmudah, S.Pd 5. Sentot Sugiharta,S.Pd,MMPd 6. Akhmad Adi S,S.Pd

INDRA DIAH PUSPITA 1. 2. .. 3. 4. .. 5. 6. ..

Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Selaku anggota Pembina Mengetahui,

Kepala Sekolah Selaku Ketua Pembina OSIS

Wakasek Kesiswaan Selaku Wakil Pembina OSIS

Dra.Endang Suyanti, M.M NIP. 195604231983032004

Heru Widiyanto, S. Pd. NIP.196409051987031006

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH SMA NEGERI 1 GONDANG

Jln. Raya Pugeran No. 61 GondangTelp. (0321) 510314 Mojokerto

STRUKTUR KEPENGURUSAN OSIS PERIODE 2012/2013 KETUA UMUM KETUA I KETUA II SEKRETARIS UMUM SEKRETARIS I SEKRETARIS II BENDAHARA I BENDAHARA II : LUTFHI FARID KHURNIANTO : ULIL MASRUROH : M. ISLAHUDDIN FANANI : LANI DWI LESTIANA : NUR RACHMAN ANDIKA PUTRA : DWI ELMI MUFIDAH : VEGA ADHISTYA WIYONO : WIDYAWATI LESTARI (XI.IA 3) (X5) (XI.IS 2) (XI.IA 2) (X5) (XI.IA 1) (XI.IA 1) (X3) (XI.IA 2) (X5) (X3) (XI.IA 4) (XI.IA 1) (X1) (XI.IA 3) (X3) (X5) (X2) (X4) (X3) (XI.IA 1) (XI.IA 3) (X4) (XI.IA 4) (XI.IA 2) (X5) (XI.IA 4) (X2) (XI.IA 1) (XI.IA 4) (X5) (X5) (XI.IA 2) (XI.IA 1) (X1) (XI.IS 3) (XI.IS 3) (X6)

1. Sie. PITYME (Pemahaman dan Pengamalan Iman dan Taqwa terhadap Tuhan YME) 2. Sie. PIPTEK (Pengembangan dan penguasaan IPTEK)

: 1. Fatmarilla Putri Tosana 2. Tyas Ayu Evani 3. Ade Prabu Zulviana : 1. Yogie Bagus Pratama 2. Sealvia Dian Puspita Sari 3. Dedy Wijayanto 3. Sie. PIPPK : 1. Erwin Permana Putra (Penanaman Rasa Idealisme,Patriotisme, 2. Vanensya Vernanda Surya Persatuan dan Kesatuan) 3. Yunita Pujizah 4. Sie. PKBPL : 1. Kresna Dwi Purwanto (Pembentukan Kepribadian dan Budi Pekerti Luhur) 2. Ema Meidayana 3. Mohammad Iksan Efendi 5. Sie. PKBHAM : 1. Anton Agus Setiawan (Penanaman Kesadaran hidup Berbangsa dan 2. Masita Prasetyawati Bernegara serta penanaman terhadap HAM) 3. Mohammad Habib Hariri 6. Sie. PPPK : 1. AkhmadMisbakhur R. (Pendidikan Politik Pembinaan dan Kepemimpinan) 2. Novi Virda Damayanti 3. Purwatiningsih Wiranti 7. Sie. PKLH : 1. Dedy Apriyanto (Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup) 2. Dinda Safitri 3. Octaviana Ika Perwira 8. Sie. PPDKJ : 1. Sandhi Waskitha (Penanaman dan Pembentukan Daya Kreasi 2. Dimas Sancahya Putra Dan Kesegaran) 3. Elsa Reliana 9. Sie. PKK : 1. KunthiPuspaningtyas (Pendidikan Keterampilan dan Kewirausahaan) 2. Rizky Dewi Erfiana 3. Syahrul Ramadhani 10. Sie. PPES : 1. Sih Widhi Ganesa Melu (Pembinaan dan pemahaman Persepsi, Ekspresi 2. Bagus Setiawan Dan kreasi Seni) 3. Kezia Sari Omega

Gondang, 17 September 2012 Kepala Sekolah Selaku Ketua Pembina OSIS

Dra. Endang Suyanti, M.M Pembina Tk.1 NIP. 195604231983032004

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH SMA NEGERI 1 GONDANG

Jln. Raya Pugeran No. 61 GondangTelp. (0321) 510314 Mojokerto

STRUKTUR KEPENGURUSAN MPK PERIODE 2012/2013 Ketua Wakil ketua Sekretaris Bendahara Anggota X-1 X-2 X-3 X-5 X-6 XI IA 1 XI IA 2 XI IA 3 XI IA 4 XI IS 1 XI IS 2 XI IS 3 XII IA 1 XII IA 2 XII IA 3 XII IA 4 XII IS 1 XII IS 2 : Ahmad Arif Fauzul Adhim : Abdussalam Ali Dejan : Kristara Martarisa Mutiara Andhitasan : Cinthya Rizha (XI.IA 4) (X4) (XI.IS 3) (X4) (X2)

: Puji Mayasari M. Netto Suryono : M. Ilham H. : Laura Qurbani W. Tiya Aimaidah : Andi Ridho A. Setyo Budiharto : Ardi Septa Priambudi Berlyna A.S. : Mifthaqhul Aminah Nur Harisatul Muvidah : Tedy Kurniarto Diana Putri Lestari : Imron Yahya Emy Triyas Wahyuningsih : Rika Tria Fatimatuz Zahro : Natalia Kristantini Ahmad Hafidz Jimmy Prasetyo : Alisya Aditya Kusuma Wardani Ahmad Hariyanto : Yus Cahyono Kristara Martarisa : Abdul Rozak Nurul Aida : Wahyu Dwi Suci Nuril Huda : Fany Rosyita Dewi Evi Rahmawati : Abdulloh Fajar Adi Setiawan : Norizza Angga Susi Safitri : Atika Dwi Andriani Nimas Risti Lestari Gondang, 17 September 2012 Kepala Sekolah Selaku Ketua Pembina OSIS

Dra.Endang Suyanti, M.M PembinaTk.1 NIP. 195604231983032004

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO DINAS PENDIDIKAN UPTSP SMA NEGERI 1 GONDANG

Jln. Raya Pugeran No. 61 GondangTelp. (0321) 510314 Mojokerto

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH Nomor: 800/ 1763/ 416. 101. 74/ SMA. 05/ 2012 Tentang SUSUNAN PERWAKILAN KELAS, PENGURUS OSIS, PENGURUS EKSTRAKULIKULER DAN PEMBINA OSIS SMA NEGERI 1 GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO PERIODE 2012-2013 Menimbang : a. Bahwa satu-satunya organisasi siswa di sekolah adalah OSIS b. Bahwa penanggung jawab pembinaan OSIS di sekolah ini adalah kepala sekolah, wakil kepala sekolah dibantu oleh guru sebagai pembina OSIS. c. Bahwa agar OSIS dapat melaksanakan tugas dan fungsinya, maka perlu mengesahkan dan melantik perwakilan kelas, pengurus OSIS, dan pembina OSIS untuk masa jabatan tahun pelajaran 2012-2013. Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor 2 tahun 1989. 2. PeraturanPemerintah RI. a. Nomor 28 tahun 1990 b. Nomor 29 tahun 1990 3. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 0461/ U/ 1984 4. Surat keputusan Direktur Jendral Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 201/ C/ Kep/ O/ 86. 5. Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 226/ C/ O/ 1992. Memperhatikan :Hasil Rapat Perwakilan Kelas tanggal 1 September 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua Ketiga Keempat : : Nama-nama tersebut dalam lampiran 01 surat Keputusan ini, sebagai Perwakilan Kelas OSIS SMA NEGERI 1 Gondang periode 2012-2013. : Nama-nama tersebut dalam lampiran 02 surat Keputusan ini, sebagai Pengurus OSIS SMA NEGERI 1 Gondang periode 2012-2013. : Nama-nama tersebut dalam lampiran 03 surat Keputusan ini, sebagai Pembina OSIS SMA NEGERI 1 Gondang periode 2012-2013. : Menugaskan Perwakilan Kelas, Pengurus OSIS, dan Pembina OSIS SMA NEGERI 1 Gondang periode 2012-2013 untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan bidang, tugas dan fungsinya masing-masing seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini. : Menugaskan Perwakilan kelas, Pengurus OSIS, dan Pembina OSIS SMA NEGERI Gondang periode 2012-2013 untuk melaporkan pelaksanaan tugasnya secara lisan maupun tertulis, secara berkala sesuai dengan hirarki OSIS. : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan surat keputusan ini, dibebankan pada anggaran OSIS dan mata anggaran yang sesuai. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan disesuaikan dan dibetulkan sebagaimana semestinya. Ditetapkan di : Gondang Pada Tanggal : 17 September 2012 Kepala Sekolah Selaku Ketua Pembina OSIS

Kelima

Keenam Ketujuh

Dra.Endang Suyanti, M.M Pembina Tk.1 NIP. 195604231983032004 Tembusan : 1. KESBANGLINMAS Kab. Mojokerto 2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Mojokerto c. q. Kasubdin PLS & PO 3. Arsip

STRUKTUR PEMBINA OSIS SMA NEGERI 1 GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO PERIODE 2012-2013 KETUA WAKIL KETUA : Dra. Endang Suyanti, M.M : 1. Heru Widiyanto, S. Pd. 2. Harwatiningsih, S. Pd 3. Mamik Triwidayati, S. Pd 4. Hj. Nurul Wakhidah, S. Pd. M.M.Pd : 1. Drs. Djoko Santoso, S. Ag Kepala Sekolah Wakasek Kesiswaan Wakasek Kurikulum Wakasek SaranadanPrasarana Wakasek Humas

ANGGOTA

2. Sentot Sugiharta,S.Pd. MMPd

3. Nurul Mahmudah, S. Pd

4. H. Samsul Laili, S. Pd 5.Akhmad Adi S, S. Pd

6. Lilik Indayani, S. Pd

Sie. Pemahaman dan Pengamalan Iman dan Taqwa Terhadap Tuhan Yang MahaEsa. Sie.Penanaman Rasa Idealisme, Patriotisme, Persatuan dan Kesatuan. Sie. Pengembangan dan Penguasaan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi. Sie.Penanaman Kesadaran Hidup Berbangsa dan Bernegara serta Pemahaman terhadap Hak Asasi Manusia. Sie. Pembentukan Kepribadian dan Budi Pekerti Luhur. Sie. Pembinaan dan Pemahaman Persepsi, Ekspresi dan Kreasi Seni. Sie. Pendidikan Politik, Pembinaan dan Kepemimpinan. Sie. Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup. Sie. Penanaman dan Pembentukan Daya Kreasi dan Kesegaran Jasmani. Sie. Pendidikan Ketrampilan dan Kewirausahaan.

Gondang, 17 September 2012 Kepala Sekolah Selaku Ketua Pembina OSIS

Dra.Endang Suyanti, M.M PembinaTk 1 NIP. 195604231983032004