SMF/lab Neurologi Program Studi Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

NYERI PUNGGUNG BAWAH ET CAUSA HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Dipresentasikan pada tanggal: 29 Januari 2011

Disusun Oleh:

Kasma
NIM. 05.48824.00225.09

Pembimbing:

dr. H. Aswad Muhammad, Sp.S

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada SMF/Laboratorium Neurologi Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2011

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... DAFTAR ISI .................................................................................................. BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ................................................................................. 1.2 Tujuan ..............................................................................................

i ii

1 2

BAB II LAPORAN KASUS ........................................................................ BAB III TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 3.1 Anatomi Punggung ..........................................................................

3 9 9

BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................. BAB V PENUTUP ....................................................................................... 5.1 Kesimpulan ...................................................................................... 5.2 Saran ................................................................................................. DAFTAR KEPUSTAKAAN ........................................................................

24 28 28 28 29

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan penyakit nomor 2 pada manusia setelah influenza yang menjadi penyakit paling sering diderita oleh manusia. 65% - 80% manusia akan mengalami NPB pada satu waktu selama hidupnya. NPB juga menjadi penyebab tersering diantara semua kelainan kronis dalam menyebabkan pembatasan aktivitas masyarakat yang berusia <45 tahun dan menduduki peringkat ketiga setelah penyakit kelainan jantung dan arthritis serta rematik pada usia 45-65 tahun(1). Setiap tahun 15%45% orang dewasa menderita NPB dan sangat umum pada usia 35-55 tahun. Satu diantara 20 penderita atau berkisar 5% penderita harus dirawat di rumah sakit karena serangan akut NPB dan keluhan NPB berkisar antara 30%-50% dari keluhan reumatik pada praktek umum. Di negara-negara industri diperkirakan 70%-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi setiap tahun bervariasi dari 15%-45%. Di Amerika Serikat NPB merupakan penyebab paling sering yang membatasi aktivitas penduduk pada usia <45 tahun, urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 untuk alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk dilakukannya tindakan operasi(1).
Di Indonesia diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita NPB dan prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita

13,6%. Prevalensi ini meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Persentase berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia diketahui berkisar antara 3%-17%(1). Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter Saraf Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002 menemukan proporsi penderita NPB sebanyak 15,6% pada kelompok usia 8-78 tahun. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional yang dilakukan di 14 kota di Indonesia juga oleh kelompok studi Nyeri PERDOSSI tahun 2002, ditemukan 18,13% penderita NPB. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang proporsi kasus baru sekitar 5,4%5,8% dengan frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun(1). Penelitian terkait angka kejadian NPB untuk wilayah Kalimantan Timur khususnya RSU di Samarinda belum diketahui secara pasti, namun mengingat cukup tingginya angka kejadian NPB di Indonesia, mahasiswa kedokteran yang sedang menjalani kepaniteraan klinik perlu memahami teori dan penanganan kasus NPB di lapangan.

1.2 Tujuan 1. Mengetahui prosedur anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan penegakan diagnosis Nyeri Punggung Bawah (NPB) ec HNP. 2. Mengkaji ketepatan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan kasus ini.

BAB II LAPORAN KASUS

ANAMNESIS Identitas Nama Usia : Ibu. T : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Status Marital : Menikah Pekerjaan Alamat : Buruh Perkebunan Kelapa Sawit : Ma. Wahau

Keluhan Utama: Nyeri Punggung Bawah, pasien merupakan rujukan dari dr.Sp.S dari IRJ.

Riwayat Penyakit Sekarang: Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak 3 bulan sebelum MRS dan dirasakan semakin memberat seminggu terakhir sehingga pasien berobat ke IRJ. Pasien masih mampu berjalan, namun kaki kiri diseret. Pasien merasa nyeri jika menapakkan kaki kiri untuk menjadi tumpuan. Sikap badan condong ke kanan. Nyeri dirasakan dari punggung dan menjalar ke betis kiri bagian luar dan pergelangan kaki kiri, tidak ada rasa kesemutan. Nyeri dirasakan sepanjang hari dan semakin berat jika pasien duduk dan jongkok. Nyeri terasa berkurang dalam posisi tengkurap. Pasien mengaku berobat ke puskesmas di Muara Wahau dan diberikan obat amoxicillin dan analgesik, namun nyeri tidak berkurang. Pasien tidak mengeluh adanya mual, muntah dan kejang. Keluhan BAB dan BAK tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma 1 bulan yang lalu (jatuh terpeleset dengan posisi terduduk). Riwayat Hipertensi disangkal pasien. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga mengalami penyakit serupa.

PEMERIKSAAN FISIK I. STATUS PREESENS : Baik, tampak sakit sedang : GCS 15 (E4V5M6) :- Tekanan Darah - Nadi - Pernafasan - Suhu : 120/80 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,5 oC

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital

Kepala : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), Pupil isokor 3 mm, Refleks Cahaya +/+ Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thoraks : Paru : bentuk dan gerak simetris, vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soefl, flat, organomegali (-), bising usus (N) 5 5 II. STATUS PSYCHICUS Cara berpikir dan tingkah laku : baik 5 5 Ekstrimitas : Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), atrofi (-) MMT

Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik

III.

STATUS NEUROLOGIS : E4V5M6, compos mentis 4

A. Kesadaran

B. Kepala C. Leher D. Saraf Kranialis

: Bentuk : bulat oval; Simetri : +; Nyeri Tekan : : Pergerakan +; Kaku Kuduk : -

Pemeriksaan Saraf Kranialis

Olfaktorius (I) Subjektif Objektif (Minyak kayu putih) Optikus (II) Tajam penglihatan (Subjektif) Lapangan pandang (Subjektif) Melihat warna Okulomotorius (III) Pergerakan mata kearah superior, medial, inferior, torsi inferior Strabismus Nystagmus Refleks pupil terhadap sinar Troklearis (IV) Pergerakan mata torsi superior Trigeminus (V) Membuka mulut Menggigit Sensibilitas muka Abdusens (VI) Pergerakan mata ke lateral Fasialis (VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Sudut bibir Bersiul Pengecapan 2/3 bagian depan Vestibulokoklearis (VIII) Fungsi pendengaran (Subjektif) Gesekan tangan Glossofaringeus (IX) Refleks muntah Vagus (X) Bicara Assesorius (XI) Mengangkat bahu Memalingkan kepala Hipoglossus (XII) Pergerakan lidah Artikulasi

Kanan
Normal Normal Normal Normal + (Merah, kuning, Biru)

Kiri
Normal Normal Normal Normal + (Merah, Kuning, Biru)

(+) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

(+) (-) (-) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

Tidak ada deviasi (+) Tidak dievaluasi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Tidak ada deviasi Jelas dan Lancar

E. Badan dan Anggota Gerak Badan Motorik Respirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak sesak. Bentuk Collumna Vertebralis : tampak condong ke kanan

Refleks (kulit) : pada bagian perut positif normal Sensibilitas : Taktil (raba) Nyeri :+N :+N

Anggota Gerak Atas Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Sensibilitas Taktil Nyeri Refleks fisiologis Biseps Triceps Refleks patologis Tromner Hoffman (+) N 5 normal (+) N (+) N (+) (+) (-) (-) Kiri (+) N 5 Normal (+) N (+) N (+) (+) (-) (-)

Anggota Gerak Bawah Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Sensibilitas Taktil (raba) Nyeri Refleks fisiologis Patella Achilles Refleks patologis Babinski Chaddock 6 (+) N 5 (+) (+) (+) (+) (-) (-) Kiri (+) N 5 (+) (+) (+) (+) (-) (-)

 Schaefer Oppenheim Pemeriksaan tambahan Tes Laseque

(-) (-) (-)

(-) (-) (+) 20o

Alat Vegetatif : Mictio (berkemih) : Normal Defekasi Activity Daily Living : mandiri : Normal

DIAGNOSIS : Diagnosis klinik Diagnosis topis Diagnosis etiologi : Nyeri Punggung Bawah : Vertebrae Lumbalis dan Diskus Intervertebralis : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

DIAGNOSIS BANDING : Diagnosis Etiologi: 1) Lumbal spinal stenosis, 2) Spondylolisthesis, 3) Spondilosis. USULAN PEMERIKSAAN: Pemeriksaan darah lengkap Foto polos Lumbosakral MS-CT

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

PENATALAKSANAAN : Nonmedikamentosa o Tirah baring Medikamentosa o RL 20 tpm o Ketorolac inj. 2x1 amp o Ranitidin inj. 2x1 amp o Kodein 30 mg 1-0-1 o Amitriptilin 25 mg 0-- Pembedahan: Laminectomy discus L4-5.

PROGNOSIS : Dubia ad Bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1

Anatomi Punggung

Gambar 1 Anatomi Vertebrae

Gambar 2 Anatomi Vertebrae

Tulang belakang merupakan bagian sentral tubuh manusia yang mempunyai hubungan dengan struktur jaringan lainnya seperti jaringan pengikat sendi dan otot. Fungsi tulang belakang di samping sebagai penyangga juga memberikan perlindungan dan merupakan sendi gerak yang memungkinkan tulang belakang bergerak(2). Pergerakan vertebra dapat terjadi melalui 1 sendi diskus intervertebral dan 2 sendi faset posterior. Bila salah satu dari 3 sendi ini mengalami perubahan, akan membawa pengaruh pada sendi-sendi lainnya(3). Dilihat dari strukturnya, fungsi tulang belakang meliputi fungsi statis, kinetis, keseimbangan dan perlindungan. Fungsi statis tulang belakang adalah mempertahankan posisi tegak melawan gravitasi dengan energi sekecil mungkin melalui suatu mekanisme sehingga tampak sikap tubuh tertentu. Dalam fungsi pergerakan, tulang belakang merupakan rangkaian dari alat gerak yang 9

memungkinkan terjadinya gerak terarah dan bertujuan. Fungsi keseimbangan, aktif dalam mempertahankan titik berat tubuh pada posisi tetap, yaitu setinggi tulang sacrum (S2) saat berdiri, terutama oleh proprio Septor jaringan lunak sendi facet yang memberikan arah perubahan sikap dan otot tubuh. Sebagai fungsi perlindungan, melindungi organ dan jaringan penting seperti kepala, sumsum tulang belakang, akar syaraf, ganglion dan pembuluh darah(2).

Otot punggung ditunjang oleh punggung, perut, pinggang dan tungkai yang kuat dan fleksibel. Semua otot ini berfungsi untuk menahan agar tulang belakang dan diskus tetap dalam posisi normal. Kelemahan pada salah satu otot akan menambah ketegangan pada otot lain dan akhirnya menimbulkan masalah punggung(4).

3.2

Definisi dan Penyebab NPB Nyeri punggung bawah (NPB): nyeri yang dirasakan pada daerah

punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri terasa diantara sudut iga terbawah & lipat bokong bawah, yaitu 10

di daerah lumbal, atau lumbosakral & sering disertai penjalaran nyeri (referred pain) ke arah tungkai dan kaki. Penyebab NPB sangat bervariasi, berdasarkan Indonesia Study Group on Low Back Pain, penyebab nyeri punggung terdiri atas: Mekanikal (97%) 1. Strain, sprain Lumbal (70%) 2. Penyakit degeneratif diskus dan faset (10%) 3. Herniasi diskus (4%) 4. Stenosis spinal (3%) 5. Fraktur kompresi osteoporotik (4%) 6. Spondilolistesis (2%) 7. Fraktur traumatik (<1%) 8. Peny. Kongenital (<1%) Non Mekanikal (1%) 1. Neoplasia 2. Infeksi 3. Artritis Inflamatori 4. Penyakit Paget tulang Penyakit Organ Viseral (2%) 1. Peny. organ pelvis 2. Peny. ginjal 3. Aneurisma aorta 4. Peny. Gastrointestinal

11

3.3

Herniasi Diskus Intervertebra/Hernia Nucleus Pulposus (HNP) HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau

menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus. Paling sering terjadi pada usia relatif muda terutama laki-laki dan yang paling sering terkena adalah L4/5, L5/S1 dan L3/4. Nukleus Pulposus tidak mempunyai persarafan sehingga tidak menimbulkan rasa nyeri. A. Faktor Risiko dan Patofisiologi HNP (6,7,8,9) Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP: 1) Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus. 2) Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus. 3) Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine. 4) Berat tubuh. 5) Trauma. HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat tahap terjadinya HNP adalah: 1) Degenerasi diskus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah. 12

2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion. 3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus. 4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus: 1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak

mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.

13

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN. 3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler. 4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl. B. Manifestasi Klinis(6) Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain: nyeri punggung bawah yang berat nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining. numbness pada ektremitas inferior Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi Spasme otot

14

C. Diagnosis Anamnesa (11) Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan sehari-hari? adakah suatu trauma? Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? 15

 Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido? Pemeriksaan fisik Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus? Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral) Pemeriksaan Neurologik Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain. 1. Pemeriksaan sensorik Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.

16

2. Pemeriksaan motorik Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun

kekuatannya. 3. Pemeriksaan reflek Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang 4. Tes-tes. a. Tes lasegue (straight leg raising) Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. b. Crossed lasegue Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.

17

c. Tes Kernig Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut. d. Patrick sign (FABERE sign) FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. e. Chin chest maneuver Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut. D. Diagnosis Banding

Jenis Penyakit

Usia Pasien (thn) 20 - 40

Lokasi Nyeri

Kualitas Nyeri Nyeri, spasme

Faktor yang memperburuk atau mengurangi Meningkat dengan aktivitas atau menekuk tubuh

Tanda

Back strain

Punggung bawah, bokong, paha posterior

Nyeri lokal, terbatas pada spinal yang tergangggu

18

Acute disc herniation

30 - 50

Punggung bawah ke tungkai bawah

Tajam, terbakar, menusuk, paraestesia Nyeri menusuk, seperti sensasi tusukan jarum Nyeri

Berkurang dengan berdiri, meningkat dengan menekuk tubuh atau duduk Meningkat dengan berjalan terutama di jalan menanjak; berkurang dengan duduk Meningkat dengan aktivitas atau menekuk tubuh

Straight leg raise test positif, lemah, refleks asimetrik

Osteoarthritis atau spinal stenosis

>50

Punggung bawah ke tungkai bawah bilateral

Berkurang ringan dengan ekstensi spinal; kemungkinan ada kelemahan dan refleks asimetrik Hiperlordosis lumbal, palpasi "step off" (defek antara prosesus spinosus), hamstring kencang Keterbatasan gerak punggung, tenderness melewati sacroiliac joints Demam, percussive tenderness; bisa terjadi abnormalitas neurologis atau keterbatasan gerak Lokalisasi nyeri, tanda neurologis dan demam

Spondylolistesis

Semua usia

Punggung, paha posterior

Ankylosing spondylitis

15 - 40

Sacroiliac joints, lumbar spine

Nyeri

Kekakuan pagi hari

Infeksi

Semua usia

Lumbar spine, sacrum

Nyeri tajam

Bervariasi

Keganasan

>50

Tulang yang terpengaruh

Nyeri tumpul, berdenyut, progresif lambat

Meningkat dengan berbaring terlentang atau batuk

E. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding.

19

F. Pemeriksaan Radiologi

Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus.

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

G. Penatalaksanaan Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah

penatalaksanaan diantaranya adalah: Perawatan non-farmakologis. Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. Perawatan farmakologi o Pemberian obat analgesik o Obat-obatan NSAID o Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant) o Penenang minor atau major bila diperlukan. Pembedahan o Discectomy. Membuang sebagian ataupun keseluruhan

intervertebral dics.

20

o Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf. o Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

Perubahan gaya hidup o Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomik. o Menurunkan berat badan Rehabilitasi o Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.

21

o Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur. o TENS, electrical stimulation. o Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap. o Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal o Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal. H. Prognosis Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah. I. Pencegahan Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

22

BAB IV PEMBAHASAN

Berdasarkan teori, nyeri punggung yang dialami pasien adalah NPB kronis yang lamanya lebih dari 12 minggu. Pasien ini adalah penderita dengan diagnosis suspect HNP. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya nyeri punggang bawah yang menjalar ke kaki kiri yang terjadi sejak 3 bulan sebelum MRS. Pasien berjenis kelamin wanita, berusia 35 tahun dan bekerja sebagai buruh perkebunan kelapa sawit dan sering mengangkat beban berat. Pasien masih mampu berjalan, namun kaki kiri diseret. Pasien merasa nyeri jika menapakkan kaki kiri untuk menjadi tumpuan. Sikap badan condong ke kanan. Hal ini menunjukkan ada upaya untuk mengurangi suatu tekanan di punggung sebelah kiri. Nyeri dirasakan dari punggung dan menjalar ke betis kiri bagian luar dan pergelangan kaki kiri. Nyeri dirasakan sepanjang hari dan semakin berat jika pasien duduk dan jongkok. Nyeri terasa berkurang dalam posisi tengkurap. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa HNP sering terjadi pada usia relatif muda dan memiliki riwayat pekerjaan yang cukup memberikan beban tinggi pada punggung. Terkait penjalaran rasa nyeri, dapat dipahami dari gambar berikut:

23

Pengakuan pasien berupa rasa nyeri yang menjalar dari betis kiri sebelah luar menuju ke pergelangan kaki, menunjukkan HNP terjadi pada L4/5. Tidak adanya keluhan BAB dan BAK menunjukkan tidak ada kompresi pada kauda ekuina yang khas ditandai dengan retensi urin dan inkontinensia alvi. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien Compos mentis dan vital sign dalam batas normal, status internus dan neurologis pasien tidak ditemukan kelainan. Pada posisi berdiri, tampak punggung condong ke kanan, sebagai upaya untuk mengurangi tekanan di sebelah kiri. Pada pemeriksaan sensibilitas tungkai tidak didapatkan sensibilitas raba dan nyeri yang menurun sebagaimana teori HNP bahwa terjadi penurunan sensibilitas tungkai yang terkena defek. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh subjektivitas dari pasien yang kurang mampu 24

membedakan efek sensasi yang diberikan. Pada pemeriksaan refleks patella, juga tidak didapatkan penurunan refleks sebagaimana teori HNP bahwa terjadi penurunan refleks patella di tungkai yang terkena. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh faktor subjektivitas pemeriksa dalam membedakan refleks patella tungkai kiri dan kanan. Pada pemeriksaan tes laseque ditemukan tes positif dimana nyeri muncul pada sudut 20o eksterimitas sinistra dan negatif untuk dekstra. Pada pemeriksaan penunjang MS-CT, tampak adanya herniasi diskus pada L4/5 sinistra potongan koronal dan diperjelas dengan potongan axial. Dengan dilakukannya MS-CT, tegak diagnosis pasti bahwa pasien mengalami HNP L4/5. Pada penatalaksanaan awal non-medikamentosa, pasien diberikan advice untuk rawat inap di rumah sakit agar tirah baring total. Penatalaksanaan medikamentosa diberikan RL 20 tpm, ketorolac inj 2x1 ampul, Ranitidin injeksi 2x1 ampul, kodein 30 mg 1-0-1 dan amitriptilin 25 mg 0--. Ketorolac injeksi merupakan obat anti inflamasi non-steroid, ranitidin injeksi diberikan untuk mengatasi hipersekresi cairan lambung, kodein 30 mg 1-0-1 merupakan golongan narkotika yang berfungsi sebagai analgesik dan amitriptilin sebagai penenang (ansiolitik). Hal ini sesuai dengan teori bahwa pengobatan yang dapat diberikan pada pasien dengan HNP adalah pemberian obat analgesik, obat-obatan NSAID, dan penenang minor atau major bila diperlukan. Penatalaksanaan lanjut dari pasien adalah pembedahan. Berdasarkan teori, menurut Salter, 90% penderita dengan HNP akan sembuh tanpa pembedahan.

25

Indikasi untuk melakukan laminektomi dan pengangkatan herniasi diskus adalah sbb(3): 1) Tidak mampu mengendalikan buang air kecil dan buang air besar 2) Nyeri hebat menetap dan tidak tertahan, yang tidak berkurang dengan analgetik kuat sekalipun 3) Setelah tiga minggu tirah baring total, nyeri hebat yang tetap, iritasi akar saraf yang menetap dan gangguan hantaran saraf yang menetap 4) Bukti adanya progresif perubahan-perubahan neurologik sementara penderita masih tetap tiduran 5) Episode berulang nyeri punggung yang hebat 6) Spinal stenosis yang memerlukan laminektomi ekstensif dan pengangkatan tulang yang cukup untuk melakukan dekompresi terhadap kauda ekuina atau akar-akar saraf. Berdasarkan indikasi di atas, belum tampak indikasi bedah pada pasien, karena berdasarkan follow up harian yang dilakukan, keluhan nyeri punggung berkurang pada hari keempat perawatan dengan medikamentosa dan tidak ada keluhan pada BAB maupun BAK. Prognosis pasien setelah menjalani operasi adalah dubia ad bonam karena berdasarkan teori, nyeri punggung juga bisa muncul pasca operasi. Pasien harus kontrol ke Rumah sakit, namun mengingat asal pasien jauh dari rumah sakit, pengontrolan tidak bisa dilakukan. Pasien pulang tanggal 24 Januari 2011 yaitu 5 hari post operasi dan sudah mampu berjalan dan berjinjit meski mesih mengeluh adanya nyeri. 26

BAB V PENUTUP

5.1 Kesimpulan Secara umum, penegakan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap kasus ini sesuai dengan teori, namun perlu dilakukan pengkajian terhadap pembedahan yang dilakukan.

5.2 Saran Mahasiswa yang sedang menjalani kepaniteraaan klinik perlu terus melatih kemampuan melakukan pemeriksaan fisik khusunya neurologis, sehingga tanda khas dari suatu kelainan dapat dikenali.

27

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Ginting NB. Karakteristik penderita NPB yang dirawat inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan tahun 2004-2009. Universitas Sumatera Utara: 2010 2. Suharto. Exercises untuk nyeri pinggang bawah pada ibu hamil. Cermin Dunia Kedokteran 2001: 133. 3. Reksoprodjo S, et al, ed. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Binarupa Aksara. Tangerang: 2005. p.542-3. 4. Anonym. Tips mengatasi gangguan punggung. [Online] 2008 [cited 2011 Jan 23]; Available from: http://widy21.wordpress.com/2010/03/08/tipsmengatasi-gangguan-punggung/. 5. Hartiyah. Hubungan berdiri lama dengan keluhan nyeri punggung bawah miogenik pada pekerja kasir. Universitas Muhammadiyah Surakarta: 2008. 6. Mayo clinic staff. Herniated disc. [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from http://www. mayoclinic.com /health/herniateddisk/HD99999/PAGE=HD00011. 7. NASS. Herniated Lumbar Disc [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from .http://www.spine.org/fsp/prob_action-degenhern_lum.cfm. 8. Mark R Foster, MD, PhD. Clinical Herniated Nucleus Pulposus [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from http://www .emedicine.com/orthoped/topic138.htm 9. Kevin B. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA. Herniated nucleus pulposus (slipped disk). Pulposus [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm 10. Susan Spinasanta. Neurology Basics: Neurological Exams. Pulposus [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article305.html. 28

11. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W.

Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations Pulposus [Online] 2007 [cited 2011 Jan 23]; Available from http://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html

29