Iydjoug

Page 1 of 10
FORM 1
KUESIONER
PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN)
MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG
DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA
TAHUN 2013
1.
No Responden
2.
3.
Enumerator/pengumpul data
Tanggal pengumpulan data
:
:
0 2 1 3
4.
Gampong
5.
Kecamatan
Sukajaya
6.
Kabupaten/Kota
Sabang
Wajib diisi
I. DATA KELUARGA
A. Identitas Kepala keluarga (KK)
01. Nama KK: .
02. Umur KK: . Tahun
03. Pendidikan:
A. [ ] Tidak Sekolah
B. [ ] SD/MI
C. [ ] SLTP
D. [ ] SLTA
E. [ ] Diploma/PT
04. Agama: .
05. Pekerjaan KK:
A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
B. [ ] Petani/Berkebun
C. [ ] Pedagang/Wiraswasta
D. [ ] Buruh
E. [ ] Nelayan
F. [ ] Lain2 (sebutkan )
B. Ibu (Responden)
01. Nama Ibu: .
02. Umur Ibu: . Tahun
03. Pendidikan:
B. [ ] SD/MI
C. [ ] SLTP
D. [ ] SLTA
E. [ ] Diploma/PT
04. Agama: .
05. Pekerjaan Ibu:
A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
B. [ ] Petani/Berkebun
C. [ ] Pedagang/Wiraswasta
D. [ ] Buruh
E. [ ] IRT
F. [ ] Lain2 (sebutkan )
C. Daftar anggota Keluarga

No.
Nama anggota keluarga
Umur
Pendidikan
terakhir
Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir)
Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang
Lamanya
No.
Pengobatan
yang sakit
pernah diderita
Sakit
1.
2.
3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia
Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013
Page 2 of 10
4.
5.
II. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bentuk bangunan rumah:

A. [ ] Papan/kayu
B. [ ] Semi permanen
C. [ ] Permanen
D. [ ] Lain2 (sebutkan ..)
Lantai rumah:
A. [ ] Tanah
B. [ ] Papan/kayu
C. [ ] Semen
D. [ ] Tegel
E. [ ] Keramik
F. [ ] Lain2 (sebutkan ..)
7.
Jarak jamban/WC dari sumber air:

A. [ ] Kurang 10 meter
B. [ ] 10 meter
8.
Mempunyai kamar mandi ?

A. [ ] Ya
B. [ ] Tidak
9.
Berapa kali dibersihkan ?

A. [
] 1 x seminggu
B. [
]
2 x seminggu
C. [
]
Tidak pernah
D. [
]
Lain-lain, sebutkan.
Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10. Tempat pembuangan sampah:
rumah bapak/ibu ?
A. [ ] Pekarangan rumah
A. [ ] Ya
B. [ ] Kebun
B. [ ] Tidak
C. [ ] Sungai/danau
D. [ ] Tempat khusus
Ventilasi rumah:
E. [ ] Lain2 (sebutkan ..)
A. [ ] Tidak ada ventilasi
B. [ ] Ada tidak mencukupi
11. Pembuangan air limbah keluarga :
C. [ ] Ada dan memadai
A. [ ] (Kolam, Sungai/Danau, Selokan Umum, dll )
B. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini, lanjut ke no.12)
Sumber air keluarga:
A. [ ] Air sungai/kolam
12. Keadaan SPAL (lakukan observasi) :
B. [ ] Air hujan
A. [ ] Terbuka mengalir
C. [ ] Air sumur/mata air
B. [ ] Terbuka tergenang
D. [ ] Sumur pompa
C. [ ] Tertutup mengalir
E. [ ] PAM/ledeng
D. [ ] Tertutup tergenang
F. [ ] Lain2 (sebutkan ..)
E. [ ] Tidak ada got
F. [ ] Tidak berfungsi
Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan
observasi):
13. Cara penggunaan air minum keluarga:
A. [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen
A. [ ] Dimasak
B. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen
B. [ ] Tidak dimasak
C. [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban
C. [ ] Lain2 (sebutkan ..)
Sehat
D. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar
14. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan
hari :
E. [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan
Ya
Tidak
F. [ ] Lain2 (sebutkan .)
1. Berwarna
[ ]
[ ]
2. Berasa
[ ]
[ ]
3. Berbau
[ ]
[ ]
III. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

1. Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2.
dikunjungi keluarga:
A. [ ] Posyandu
B. [ ] Pustu
C. [ ] Puskesmas
D. [ ] Rumah Sakit
E. [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes
3.
F. [ ] Lain (sebutkan ..)
Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi

tempat pelayanan kesehatan :
A. Rutin walaupun dalam kondisi sehat
B. Jika ada gejala sakit yg dirasakan
C. Bila merasakan sakit yg serius
Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan
(Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan
semua jawaban responden):
1. ........................
2. .........................
3. .........................
4. ..........................
Page 3 of 10
5.
dst
Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai :

1. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2)
2. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3)
3. [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4)
4. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5)
5. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6)
6. [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7)
Jika tidak ada semuanya,

Stop Disini, lanjut ke
Form 8
7. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8) wajib didata pada semua

rumah tangga
Page 4 of 10
FORM 2
DATA BALITA
1. Umur
0 12 (Bln)
13 36 (Bln)
37 60 (Bln)
Berat Badan
: . Kg
2. Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA:

A. [ ] Tidak
B. [ ] Ada
3. Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit. A:
A. [ ] Tidak
B. [ ] Ya (dimana .)
4. Apakah 3 bulan terakhir ditimbang:
A. [ ] Ya
B. [ ] Tidak ( Mengapa :.. )
5. Apakah Balita ada dapat imunisasi:
HEPATITIS 0 [ ] Ya
[ ] Tidak
BCG
[ ] Ya
[ ] Tidak
DPT 1/HB1
[ ] Ya
[ ] Tidak
DPT 2/HB2
[ ] Ya
[ ] Tidak
DPT 3/HB3
[ ] Ya
[ ] Tidak
POLIO 1
[ ] Ya
[ ] Tidak
POLIO 2
[ ] Ya
[ ] Tidak
POLIO 3
[ ] Ya
[ ] Tidak
POLIO 4
[ ] Ya
[ ] Tidak
CAMPAK
[ ] Ya
[ ] Tidak
6. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum:

A. [ ] Ya
B. [ ] Tidak ( Mengapa :.. )
7. Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI:
A. [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang
diberikan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
B. [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang
diberikan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
C. [ ] Setelah 4 atau 6 bulan
8. Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi, lanjut
ke no 09):
Jenis penyakit
Ya
Tidak
Lama sakit
Diare
ISPA
Lain-lain
(sebutkan)
9. Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk
mencari nasehat atau pengobatan?
A. [ ] Rumah Sakit
B. [ ] Puskesmas/Pustu
C. [ ] Dukun
D. [ ] lain-lain: .......
10. Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk
meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita
(Tuliskan semua jawaban responden)
1........................................................................................
2.................................................................................
3...................................................................................
4........................................................................................
5.......................................................................................
Page 5 of 10
FORM 3
DATA IBU HAMIL
Identitas Bumil:
01. Umur Responden:
2. Usia Kehamilan:
0-12 Minggu
13-24 Minggu
25-36 Minggu
3.
Gravida .. Partus Abortus

..
Pelayanan Kesehatan Bumil :
4. Apakah punya Buku KIA :
A. [ ] Ada
B. [ ] Tidak (alasan:....................................)
5. Apakah ada mendapat Tablet Besi:
A. [ ] Ada
B. [ ] Tidak
6. Apakah ada imunisasi TT:
A. [ ] Ada
B. [ ] Tidak
8.
Tempat pemeriksaan kehamilan:

A. [ ] Dokter
B. [ ] Perawat
C. [ ] Bidan
D. [ ] Dukun
E. [ ] Lain2 (sebutkan .........)
9.
Apakah ada masalah kesehatan selama hamil:

A. [ ] Ada
( sebutkan jenis masalannya: ...........
1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
4. ...............................................
5. dst
B. [ ] Tidak
10. Apakah ibu pernah melakukan Perawatan

payudara selama hamil:
A. 1. [ ] Ada
B. 2. [ ] Tidak, alasan:.............................
7. Apakah ada pemeriksaan kehamilan

A. [ ] Ya
1. 1.Trimester I ...... Kali
2. 2.Trimester II ......Kali
3. 3.Trimester III ......Kali
B. [ ] Tidak, alasannya................
Page 6 of 10
FORM 4.
DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI
Identitas Bufas/Buteki :
1. Nama Ibu:
2. Umur Ibu: . Tahun
3. Anak Ke:
14. Cara meneteki:

A. [ ] Hanya payudara kanan
B. [ ] Hanya payudara kiri
C. [ ] Payudara kiri dan kanan
Pelayanan Kesehatan Bufas

4. Dimana ibu melahirkan :
A. Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik)
B. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah)
15. Keadaan ASI:

A. [ ] Banyak
B. [ ] Sedikit
C. [ ] Tidak ada
5. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi:
menyusui dini (IMD)
A. [ ] Langsung menyusui
A. [ ] Ya
B. [ ] Mencuci tangan
B. [ ] Tidak (sebutkan alasan:)
C. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas
basah
6. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa
D. [ ] Lain2 (sebutkan .)
nifas :
A. [ ] Dokter
17. Tindakan ibu setelah menyusui ; bayi:
B. [ ] Perawat
A. [ ] Langsung ditidurkan terlentang
C. [ ] Bidan
B. [ ] Menyendawakan
D. [ ] Dukun
C. [ ] Lain (sebutkan .)
E. [ ] Lain2 (sebutkan .........)
18. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara
7. Apakah ada makanan pantangan selama nifas :
selama menyusui :
C. [ ] Tidak
D. [ ] Ada
D. [ ] Ya (sebutkan apa:)
E. [ ] Tidak (alasan ..)
8. Porsi makan selama nifas:
A. [ ] Meningkat
B. [ ] Kurang
C. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya
D. [ ] Tak ada nafsu makan
9. Apakah selama nifas mendapat vitamin A:
A. [ ] Tidak
B. [ ] Ada
Pelayanan Kesehatan Buteki:
10. Apakah ibu masih meneteki:
A. [ ] Ya
B. [ ] Tidak (alasan.........)
11. Umur anak masih diberi ASI:
A. [ ] 0 - 6 bulan
B. [ ] 6 - 12 bulan
C. [ ] 12 - 18 bulan
D. [ ] 18 - 24 bulan
E. [ ] > 24 bulan
12. Frekuensi meneteki:
A. [ ] Bila anak menangis
B. [ ] 8 kali/hari
C. [ ] 6 kali/hari
D. [ ] Lain2 (sebutkan ...............)
13. Lamanya meneteki :
A. [ ] 5 menit
B. [ ] 10 menit
C. [ ] 15 menit
D. [ ] Lain2 (sebutkan .)
19. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan

Pendamping ASI (MP-ASI):
F. Ya (lanjut ke no. 20, dst )
G. Belum (lanjut ke no. 22)
20. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan
Pendamping ASI (MP-ASI):
A. [ ] 0 - 6 bulan
B. [ ] 6 - 12 bulan
21. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1
opsi) :
1. [ ] Air tajin
2. [ ] Teh manis
3. [ ] Susu bubuk
4. [ ] Susu kental
5. [ ] Biskuit
6. [ ] Pisang
7. [ ] Bubur
8. [ ] Lain2 (sebutkan .)
22. Apakah Balita ibu telah disapih :
A. Ya (lanjut ke no. 23)
B. Belum (stop sampai disini)
23. Umur anak mulai disapih:
A. [ ] < 6 bulan
B. [ ] 6 - 12 bulan
C. [ ] 1 - 2 tahun
D. [ ] > 2 tahun
24. Alasan penyapihan:
A. [ ] Anak sudah besar
B. [ ] Ibu hamil lagi
C. [ ] ASI tidak ada lagi
D. [ ] Ibu sedang sakit
E. [ ] Lain2 (sebutkan .)
Page 7 of 10
FORM 5
DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA
Identitas Klien :
Nomor
Umur
: . Tahun
Jenis kelamin :
Pendidikan :
1. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut?
A. [ ] 0-11 bulan lalu
B. [ ] 1 tahun lalu
C. [ ] > 1 tahun lalu
4.
Jika di rawat di Rumah Apakah pernah

dikunjungi oleh Tim Kesehatan
1. [ ] Pernah
2. [ ] Tidak Pernah
5.
Apakah keluarga pernah mendapatkan

penyuluhan dari tim kesehatan tentang
perawatan di rumah (home care)?
A. [ ] Pernah
B. [ ] Tidak Pernah
2. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan

A. [ ] Pernah (lanjut ke no.3)
B. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. 4)
3. Jika Pernah dimana tempat
perawatannya?
A. [ ] Puskesmas
B. [ ] Rumah Sakit Jiwa
C. [ ] Rumah sendiri
D. [ ] Ke Dukun
dilakukan
Page 8 of 10
FORM 6.
DATA GERONTIK
Identitas Responden :
Nama :
Umur : . Tahun
Pendidikan :
4. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan

kelompok lansia?
A. [ ] Ya, (sebutkan.........)
B. [ ] Tidak ada
1. Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5. Saat ini, Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga?
Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh
A. [ ] Ya, (sebutkan.........)
lebih > 1):
B. [ ] Tidak ada
A. [ ] Kemunduran fungsi penglihatan
B. [ ] Kemuduran fungsi pendengaran
6. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami
C. [ ] Keterbatasan gerak
selama ini?
D. [ ] bungkuk
A. [ ] Arthritis Reumatoid
E. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)
B. [ ] Hipertensi
C. [ ] bronkitis
2. Perubahan-perubahan psikologis/mental apa
D. [ ] Asma
saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban
E. [ ] Stroke
boleh lebih > 1):
F. [ ] Inkontinensia Urine
A. [ ] Dimensia/cepat lupa
G. [ ] Gastritis
B. [ ] Menarik diri
H. [ ] lain-lain (sebutkan................)
C. [ ] Cepat tersinggung/marah
D. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)
7. Jika mengalami permasalahan kesehatan apa
yang Bapak/Ibu lakukan?
3. Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu
A. [ ] Ke Rumah Sakit
lakukan sehari-hari?
B. [ ] Ke Puskesmas
A. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan
C. [ ] Membeli obat dari warung
B. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily
D. [ ] Minum Ramuan obat tradisional
Living =ADL)
E. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)
C. [ ] Bertani/berkebun
D. [ ] Berdagang/jualan
E. [ ] Nelayan
F. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)
Page 9 of 10
FORM 7
DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi?
a. Ada (lanjut ke no. 2)
b. Tidak (lanjut ke no. 3)
2. Jika Ada, sebutkan :
No
Nama
Umu
r
Jenis
kelamin
Jenis masalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gigi berlubang
Infeksi gigi
Karang gigi
Infeksi gusi
Gigi palsu
Dan lain-lain. (sebut)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gigi berlubang
Infeksi gigi
Karang gigi
Infeksi gusi
Gigi palsu
Gigi berlubang
Infeksi gigi
Karang gigi
Infeksi gusi
Gigi palsu
dst
3. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga :

a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. 4 kali sehari
e. Dll
4. Waktu menggosok gigi dalam keluarga :
Sebutkan kapan............
5. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur :
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
6. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
Jumlah gigi saat ini
Page 10 of 10
FORM 8
Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS)

[didata pada semua rumah}
Inisial Responden :
Umur
: Tahun
Jenis Kelamin
: 1. [ ] Laki-laki. 2. [ ] Perempuan
Pekerjaan
:
A. [
B. [
C. [
D. [
E. [
F. [
G.[
Pendidikan
] PNS/BUMN/TNI/POLRI
] Petani/Berkebun
] Pedagang/Wiraswasta
] Buruh
] Nelayan
] IRT
] Lain2 (sebutkan )
:
B. [ ] SD/MI
C. [ ] SLTP
D. [ ] SLTA
E. [ ] Diploma/PT
Indikator Rumah Tangga Sehat
1.
2.
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai
usia 6 bulan
3. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan
4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
5. Menggunakan air bersih
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali
seminggu
8. Makan sayur dan buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari
10. Tidak merokok di rumah
Ya
Tidak

Iydjoug

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Iydjoug

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Page 1 of 10

C. Daftar anggota Keluarga

Nama anggota keluarga

II. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

Bentuk bangunan rumah:

Jarak jamban/WC dari sumber air:

Mempunyai kamar mandi ?

Berapa kali dibersihkan ?

III. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi

Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai :

Jika tidak ada semuanya,

7. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8) wajib didata pada semua

2. Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA:

6. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum:

Gravida .. Partus Abortus

Tempat pemeriksaan kehamilan:

Apakah ada masalah kesehatan selama hamil:

10. Apakah ibu pernah melakukan Perawatan

7. Apakah ada pemeriksaan kehamilan

14. Cara meneteki:

Pelayanan Kesehatan Bufas

15. Keadaan ASI:

19. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan

Jika di rawat di Rumah Apakah pernah

Apakah keluarga pernah mendapatkan

2. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan

4. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan

DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA

3. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga :

Jumlah gigi saat ini

Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS)

Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

Anda mungkin juga menyukai