STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Umur : Tn. S : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat Bangsa Agama Status Pendidikan Pekerjaan No RM : Jl. Pal Batu no. 34, Menteng dalam : Indonesia : Islam : Menikah : SMA : Buruh : 904898

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 November 2013, jam 12.35 WIB di Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama : penglihatan mata kanan dan kiri menurun sejak 1 tahun lalu.

Keluhan tambahan : mata kanan sering terasa pegal, terkadang dirasakan pusing.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Mata Budhi Asih dengan keluhan penglihatan kedua mata menurun sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan mata buram ini dirasakan terjadi perlahan-lahan. Penglihatan mata kanan dirasakan lebih buram dibandingkan mata kiri. Sejak satu tahun lalu mata kanan juga lebih sering terasa pegal. Sejak saat itu pasien juga sering merasakan pusing berulang. Pasien tidak pernah berobat kemana pun untuk
1

mengobati keluhannya. Pasien mengatakan tidak ada rasa mual maupun muntah. Riwayat trauma, operasi mata dan kebiasaan mengucek mata disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan silau jika melihat di siang hari atau melihat cahaya lampu pada kedua mata. Untuk membantu penglihatannya saat membaca sehari-hari pasien menggunakan kacamata baca +2.25. Namun sejak matanya mengalami gangguan, pasien merasakan kacamatanya tidak lagi dapat membantu penglihatannya.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat adanya sakit mata yang terdahulu juga disangkal. Pasien menggunakan kacamata baca +2.25. Riwayat tekanan darah tinggi, batuk-batuk lama, kencing manis, sakit sendi, asma dan alergi terhadap obat-obatan disangkal. Riwayat operasi pada mata disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Pernafasan : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 120/80 mmHg : 88x/ menit : Afebris : 20x/ menit

B. Status Oftalmologis Oculi Dekstra (OD) 1/300 Ortoforia Sulit dinilai Visus Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Oculi Sinistra (OS) 6/9 Ortoforia Pergerakan baik ke segala arah, nyeri gerak (-) Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-), sekret (-) Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), perdarahan subkonjungtiva (-), pinguekula (-), pterigium (-) Jernih, oedem (-) Dangkal Warna coklat, kripti baik Kornea COA Iris Konjungtiva Bulbi Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Tarsalis Inferior Palpebra inferior Palpebra superior Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-), sekret (-) Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), perdarahan subkonjungtiva (-), pinguekula (-), pterigium (-) Jernih, oedem (-) Dangkal Warna coklat, kripti baik
3

bulat, tepi regular, RCL (+) , RCTL (+) Keruh, shadow test + Jernih Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio < 0.3, ratio A/V 2 : 3, refleks makula (+) Palpasi : N + 3 Tonometri : 56,6 Schiotz : 69,1 mmHg Sulit dinilai

Pupil

Bulat, tepi regular, RCL (+), RCTL (+)

Lensa Vitreous humor Funduskopi

Keruh, shadow test + Jernih Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio 0,9- 1,0 ; ratio A/ V = 2 : 3, refleks makula (+) menurun

TIO

Palapasi : N + 1 Tonometri : 28 mmHg Schiotz : 21 mmHg

Tes konfrontasi

Sama dengan pemeriksa

GAMBAR MATA PASIENNNNNN!!!!!

C. Resume

Ny D, 42 tahun, datang ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata kanannya merah sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Matanya juga dirasakan sakit berdenyut, terutama di bagian dalam bola mata dan sekeliling mata, hilang timbul. Rasa perih dan mata yang berair juga dikeluhkan oleh pasien. Pasien turut mengeluh penglihatan mata kanannya mulai buram sejak 1 minggu ini dan silau saat melihat cahaya yang terang. Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal. Riwayat hipertensi (+).

Pada pemeriksaan oftalmologi occuli dextra (OD) diperoleh visus OD 2/60. Oedem (+) pada palpebra superior, hiperemi (+) pada konjungtiva tarsalis superior dan inferior. Pada konjungtiva bulbi didapatkan injeksi konjungtiva (+) dan injeksi siliar (+). COA dalam, keruh, dengan sel (+), flare (+). Kripti pada iris tidak jelas, sinekia posterior (+). Pupil lonjong, tepi irregular, RCL (-) RCTL (-). Lensa jernih, fibrin (+), vitreous humour keruh.

D. Diagnosis Kerja OD : Glaukoma Sekunder et causa Katarak Imatur OD OS : Katark Imatur OS, Hipertensi Okuli OS E. Diagnosis Banding Glaukoma Primer ODS F. Penatalaksanaan Medikamentosa Glaucon tablet diberikan 3 x 1 hari, selama 10 hari Kcl tablet diberikan 2x 1 hari selama 10 hari Sulfas Atropin 1% diberikan 3x OD Metilprednisolon tab 4mg 2x1 p.c Cataflam tab 50mg 2x1 a.c Klindamisi

Non medikamentosa
5

Edukasi : Menjaga kesehatan dan kebersihan mata. Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk. Untuk persiapan operasi katarak mata kiri ( bila TIO sudah normal) Laboratorium darah lengkap, Radiografi thorax, EKG. Gonioskopi lebar sempitnya sudut bilik mata depan Tes Lapang pandang Perimetri

G. Pemeriksaan Anjuran

H. Penatalaksanaan Medikamentosa Cendo Xitrol eye drop diberikan 6x OD Sulfas Atropin 1% diberikan 3x OD Metilprednisolon tab 4mg 2x1 p.c Cataflam tab 25mg 2x1 a.c Klindamisin cap 300mg 2x1 selama 10 hari

Non medikamentosa Edukasi : Penting bagi pasien untuk melakukan pemeriksaan lanjutan dan konsul ke bagian lain yang terkait untuk mengetahui penyebab penyakit mata yang sekarang dideritanya. Menjaga kesehatan dan kebersihan mata. Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk.

I. Prognosis Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad bonam

6

IV.

ANALISA KASUS Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien, yaitu Panuveitis Akut Oculi Dextra. Diagnosis Panuveitis Akut Oculi Dextra ditegakkan atas dasar:

Anamnesis 1. Mata merah Mata merah terjadi akibat suatu proses peradangan di mana terjadi pelebaran pembuluh darah siliar dan konjungtiva. 2. Penglihatan kabur Terjadi karena adanya suatu proses peradangan di iris, COA dan vitreous humor. 3. Mata sakit dan perih Rasa sakit dan perih ini disebabkan oleh iritasi saraf siliar bila melihat cahaya dan penekanan saraf siliar apabila melihat dekat. Intensitas rasa sakit ini ditentukan oleh beratnya peradangan uvea dan ambang nyeri penderita. 4. Lakrimasi Mata yang berair diakibatkan oleh iritasi saraf pada kornea. 5. Fotofobia Keluhan silau disebabkan oleh spasme siliar.

Keluhan yang dialami kurang dari 3 bulan dan secara tiba-tiba tanpa pernah terjadi keluhan serupa sebelumnya membuat kasus ini termasuk dalam klasifikasi uveitis akut.

Pemeriksaan oftalmologi: 1. Visus menurun (2/60) Visus menurun pada pasien ini muncul karena kelainan pada media refraksi, yakni kekeruhan pada bilik mata depan dan kekeruhan pada badan kaca.
7

2. Injeksi konjungtiva dan silier Merupakan gambaran pelebaran pembuluh darah siliar di sekitar limbus, berwarna keunguan, dan merupakan tanda patognomonik dan gejala dini dari uveitis anterior akut. Pada kasus peradangan hebat seperti pasien ini, injeksi konjungtiva dan siliar dapat muncul bersamaan karena di antara keduanya terdapat anastomosis. 3. Sel dan flare pada COA Radang iris dan badan siliar menyebabkan terganggunya blood-aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam aqueous humor. Hal inilah yang menyebabkan munculnya gambaran sel dan flare di pemeriksaan dengan slit lamp. 4. Sinekia posterior Adalah perlengketan iris dengan kapsul depan lensa, dapat berbentuk benang atau dengan dasar luas dan tebal. Bila luas dapat menutupi pupil, bila seklusi sempurna akan memblokade pupil. Sinekia posterior membuat bentuk pupil tidak bulat, tepinya tidak rata, dan mengganggu refleks cahaya. 5. Fibrin pada lensa Berupa gelatin dalam sel, bentuk seperti benang. Terjadi karena adanya proses eksudasi akibat reaksi radang. 6. Kekeruhan vitreous humor Perubahan pada badan kaca timbul karena pengelompokan sel, eksudat fibrin dan sisa kolagen, di depan atau belakang. Bersifat difus, bentuk seperti benang, dapat menetap atau bergerak. Agregasi terutama oleh sel limfosit, plasma dan makrofag. 7. Sikatriks dan soft exudates pada fundus Menunjukkan adanya suatu proses peradangan pada segmen posterior mata.

Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan tetes mata Cendo Xitrol sebanyak 6 kali sehari pada mata kanan. Cendo Xitrol adalah kombinasi antibiotik neomisin sulfat
8

dan polimiksin-B sulfat dengan glukokortikoid sintetik deksametason, biasa digunakan untuk mengobati infeksi yang sedang berlangsung dan mengatasi inflamasi. Pasien turut diberikan sikloplegik; Sulfas Atropin 1% , dengan tujuan untuk relaksasi otot-otot iris dan badan silier, sehingga dapat mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan, dan mengurangi kongesti pada tempat peradangan. Selain itu, midriatikum sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya sinekia, ataupun melepaskan sinekia yang telah ada. Selain itu, diberikan juga terapi kortikosteroid sistemik Methylprednisolone 4 mg dan NSAID Cataflam 50mg untuk mengurangi peradangan dan rasa sakit yang dikeluhkan pasien. Diberikan juga Clindamycin 300mg sebagai antibiotik sistemik untuk mengobati infeksi.

Untuk penatalaksanaan non-medikamentosa, ada perlunya kita memberitahu pasien bahwa penting untuk melakukan pemeriksaan lanjutan dan konsul ke bagian lain yang terkait untuk mengetahui penyebab penyakit mata yang sekarang dideritanya, karena uveitis seringkali adalah manifestasi dari penyakit lain yang mendasari. Menjaga

kesehatan dan kebersihan mata juga perlu untuk dilakukan, seperti melindungi mata dari air dan debu, serta tidak mengucek mata. Pasien juga harus kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk Hal ini penting untuk memantau kemajuan pengobatan pasien.

Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah ad bonam karena fungsi vital pada pasien ini masih baik. Prognosis ad fungsionam adalah dubia ad malam karena di bagian fundus sudah ada sikatriks yang bersifat permanen, sedangkan prognosis ad sanationam pada pasien ini dubia ad bonam karena dengan pengobatan yang benar dan ketaatan pasien kontrol secara teratur, peradangan ini dapat sembuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2008. 2. Wijaya, Nana. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-6. Semarang. Universitas Diponegoro. 3. Artini W, Hutauruk J, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2011. 4. Vaughan, Dale. General Ophtalmology (terjemahan), Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000. 5. Janigian, Robert H. Uveitis Evaluation and Treatment [Internet]. Accessed 2013, May 13. Available from: http://emedicine.medscape.com 6. Iritis and Uveitis [Internet]. Accessed 2013, May 14. Available from:

http://www.patient.co.uk/doctor/Uveitis.htm .

10