STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Umur : Tn. S : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat Bangsa Agama Status Pendidikan Pekerjaan No RM : Jl. Pal Batu no. 34, Menteng dalam : Indonesia : Islam : Menikah : SMA : Buruh : 904898

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 November 2013, jam 12.35 WIB di Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama : penglihatan mata kanan dan kiri menurun sejak 1 tahun lalu.

Keluhan tambahan : mata kanan sering terasa pegal, terkadang dirasakan pusing.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Mata Budhi Asih dengan keluhan penglihatan kedua mata menurun sejak 1 tahun yang lalu. Bila melihat seperti ada kabut. Keluhan mata buram ini dirasakan terjadi perlahan-lahan. Penglihatan mata kanan dirasakan lebih buram dibandingkan mata kiri. Sejak enam bulan lalu mata kanan juga lebih sering terasa pegal. Sejak saat itu pasien juga sering merasakan pusing berulang. Pasien mengaku tidak
1

pernah melihat lingkaran pelangi jika melihat lampu Pasien tidak pernah berobat kemana pun untuk mengobati keluhannya. Pasien mengatakan tidak ada rasa mual maupun muntah. Riwayat trauma, operasi mata dan kebiasaan mengucek mata disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan silau jika melihat di siang hari atau melihat cahaya lampu pada kedua mata. Untuk membantu penglihatannya saat membaca sehari-hari pasien menggunakan kacamata baca +2.25. Namun sejak matanya mengalami gangguan, pasien merasakan kacamatanya tidak lagi dapat membantu penglihatannya.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat adanya sakit mata yang terdahulu juga disangkal. Pasien menggunakan kacamata baca +2.25. Riwayat tekanan darah tinggi, batuk-batuk lama, kencing manis, sakit sendi, asma dan alergi terhadap obat-obatan disangkal. Riwayat operasi pada mata disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Pernafasan : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 120/80 mmHg : 88x/ menit : Afebris : 20x/ menit

B. Status Oftalmologis

Oculi Dekstra (OD) 1/300, persepsi arah lambaian tangan baik Ortoforia Sulit dinilai Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Visus

Oculi Sinistra (OS) 6/9

Ortoforia Pergerakan baik ke segala arah, nyeri gerak (-)

Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-), sekret (-) Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), perdarahan subkonjungtiva (-), pinguekula (-), pterigium (-) Jernih(+), Oedem (-), Arcus

Palpebra superior

Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-)

Palpebra inferior

Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-)

Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Tarsalis Inferior

Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-), sekret (-)

Konjungtiva Bulbi

Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), perdarahan subkonjungtiva (-), pinguekula (-), pterigium (-)

Kornea

Jernih(+), Oedem (-), Arcus

3

senilis(-) Dangkal Warna coklat, kripti baik bulat, tepi regular, RCL (+) , RCTL (+) Keruh, shadow test (+) Jernih Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio 0,9- 1,0 ; ratio A/ V = 2 : 3, refleks makula (+) menurun Lensa Vitreous humor Funduskopi COA Iris Pupil

senilis (-) Dalam Warna coklat, kripti baik Bulat, tepi regular, RCL (+), RCTL (+) Keruh, shadow test (+) Jernih Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio < 0.3, ratio A/V 2 : 3, refleks makula (+)

Palpasi : N + 3 Tonometri : 56,6 Schiotz : 69,1 mmHg Sulit dinilai

TIO

Palapasi : N + 1 Tonometri : 28 mmHg Schiotz : 21 mmHg

Tes konfrontasi

Sama dengan pemeriksa

GAMBAR MATA PASIENNNNNN!!!!!

C. Resume

Pasien seorang laki-laki berusia 54 tahun datang dengan keluhatan penglihatan kedua mata buram secara perlahan sejak 1 tahun lalu. Bila melihat seperti ada kabut. Namun buram pada mata kanan dirasakan lebih berat. Sejak 6 bulan lalu, mata kanan juga dirasakan lebih sering terasa pegal. Pasien sering mengalami pusing berulang. Pasien juga mengatakan silau jika melihat di siang hari atau melihat cahaya lampu pada kedua mata. Untuk membantu penglihatannya saat membaca sehari-hari pasien menggunakan kacamata baca +2.25. Namun sejak matanya mengalami gangguan, pasien merasakan kacamatanya tidak lagi dapat membantu penglihatannya. Pada status oftalmologi didapatkan : Mata Kanan : Visus : 1/300 , dengan persepsi arah lambaian tangan baik

Pergerakan bola mata : sulit dinilai COA Lensa Funduskopi : Dangkal : Keruh, shadow test (+) : Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio 0,91,0 ; ratio A/ V = 2 : 3, refleks makula (+) menurun TIO : Palpasi : N + 3 Tonometri : 56,6 Schiotz : 69,1 mmHg Tes Konfrontasi : sulit dinilai

Mata Kiri: Visus Lensa Funduskopi : 6/9 : Keruh, shadow test (+) : Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio < 0.3, ratio A/V 2 : 3, refleks makula (+) TIO : Palapasi : N + 1 Tonometri : 28 mmHg Schiotz : 21 mmHg Tes Konfrontasi : sama dengan pemeriksa

GAMBAR MATA PASIENNNNNN!!!

D. Diagnosis Kerja OD : Glaukoma Sekunder et causa Katarak Imatur Oculi Dextra OS : Katarak Imatur Oculi Sinistra, Hipertensi Oculi Sinistra E. Diagnosis Banding Glaukoma Primer ODS F. Penatalaksanaan Medikamentosa Glaucon tablet diberikan 3 x 1 hari, selama 10 hari KCl tablet diberikan 2 x 1 hari selama 10 hari Cendo Timol 0,5 % diberikan 2 x 1 hari ODS Cendo Carpin 2 % diberikan 3 x 1 hari ODS

Pembedahan Tekanan bola mata kanan sudah stabil Operasi Katarak Imatur Oculi Dextra ( Phacoemulsifikasi +IOL ) Non medikamentosa Edukasi : Meminum obat dan memakai obat tetes secara teratur. Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk seperti munculnya gejala glaucoma akut ( mual muntah, sakit kepala hebat, sakit pada bola mata ) G. Pemeriksaan Anjuran Untuk persiapan operasi katarak mata kanan ( bila TIO sudah normal) Laboratorium darah lengkap, Radiografi thorax, EKG. Gonioskopi lebar sempitnya sudut bilik mata depan Tes Lapang pandang Perimetri

H. Prognosis Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad bonam

IV.

ANALISA KASUS Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien, yaitu Glaukoma sekunder et causa Katarak Imatur Oculi Dextra dan Katarak Imatur Oculi Sinistra, Hipertensi Oculi Sinistra. Diagnosis Glaukoma sekunder et causa Katarak Imatur Oculi Dextra dan Katarak Imatur Oculi Sinistra, Hipertensi Oculi Sinistra ditegakkan atas dasar: Anamnesis 1. Penglihatan menurun pada kedua mata secara perlahan dan seperti melihat kabut Terjadi akibat katarak imatur pada kedua lensa mata pasien sehingga fungsi lensa sebagai salah satu media refraksi terganggu, yang seharusnya lensa mata bersifat jernih akibat adanya katarak menjadi keruh sehingga membuat terganggunya penerusan berkas cahaya ke retina. Oleh sebab itu pasien jika melihat seperti berkabut. 2. Penglihatan mata kanan dirasakan lebih buram, sering terasa pegal Terjadi akibat tekanan bola mata kanan jauh lebih tinggi dibanding mata kiri, sehingga dapat mengurangi aliran darah ke saraf optic dan retina, menyebabkan fungsi retina terganggu sehingga penglihatan terganggu. Selain itu tekanan bola mata yang tinggi juga dapat menyebabkan penekanan langsung pada papil saraf opti sehingga menggangu fungsinya, sehingga penglihatan pun ikut terganggu. 3. Silau bila melihat cahaya lampu pada kedua mata Terjadi akibat pada katarak terjadi kekeruhan lensa sehingga ketika cahaya masuk ke lensa ada yang diteruskan ke retina ada juga yang dipantulkan. Penyebab lain juga, pada katarak terjadi gangguan fungsi lensa yaitu selain untuk meneruskan sinar yang masuk ke mata, lensa juga berfungsi untuk memfiltrasi dan mengabsorbsi spectrum
8

elektromagnetik (Ultraviolet UV, radiasi) dalam usaha melindungi kerusakan retina. Kedua hal inilah yang menyebabkan silau pada penderita katarak.

4. Kacamata sudah tidak dapat membantu penglihatan Terjadi akibat penurunan tajam penglihatan pada pasien bukan diakibatkan kelainan refraksi namun akibat kelainan organik yaitu katarak untuk mata kanan dan kiri, serta glaukoma untuk mata kanan.

Keluhan pasien yang mengarah kepada glaucoma baru terjadi setelah keluhan yang mengarah pada katarak oleh sebab itu disimpulkan glaucoma pada mata kanan pasien merupakan glaucoma sekunder akibat katarak imatur pada mata kanannya.

Pemeriksaan oftalmologi: 1. Visus menurun (2/60) Visus menurun pada pasien ini muncul karena kelainan pada media refraksi, yakni kekeruhan pada bilik mata depan dan kekeruhan pada badan kaca.

2. Injeksi konjungtiva dan silier Merupakan gambaran pelebaran pembuluh darah siliar di sekitar limbus, berwarna keunguan, dan merupakan tanda patognomonik dan gejala dini dari uveitis anterior akut. Pada kasus peradangan hebat seperti pasien ini, injeksi konjungtiva dan siliar dapat muncul bersamaan karena di antara keduanya terdapat anastomosis. 3. Sel dan flare pada COA Radang iris dan badan siliar menyebabkan terganggunya blood-aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam aqueous humor. Hal inilah yang menyebabkan munculnya gambaran sel dan flare di pemeriksaan dengan slit lamp. 4. Sinekia posterior Adalah perlengketan iris dengan kapsul depan lensa, dapat berbentuk benang atau dengan dasar luas dan tebal. Bila luas dapat menutupi pupil, bila seklusi sempurna
9

akan memblokade pupil. Sinekia posterior membuat bentuk pupil tidak bulat, tepinya tidak rata, dan mengganggu refleks cahaya. 5. Fibrin pada lensa Berupa gelatin dalam sel, bentuk seperti benang. Terjadi karena adanya proses eksudasi akibat reaksi radang. 6. Kekeruhan vitreous humor Perubahan pada badan kaca timbul karena pengelompokan sel, eksudat fibrin dan sisa kolagen, di depan atau belakang. Bersifat difus, bentuk seperti benang, dapat menetap atau bergerak. Agregasi terutama oleh sel limfosit, plasma dan makrofag. 7. Sikatriks dan soft exudates pada fundus Menunjukkan adanya suatu proses peradangan pada segmen posterior mata.

Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan tetes mata Cendo Xitrol sebanyak 6 kali sehari pada mata kanan. Cendo Xitrol adalah kombinasi antibiotik neomisin sulfat dan polimiksin-B sulfat dengan glukokortikoid sintetik deksametason, biasa digunakan untuk mengobati infeksi yang sedang berlangsung dan mengatasi inflamasi. Pasien turut diberikan sikloplegik; Sulfas Atropin 1% , dengan tujuan untuk relaksasi otot-otot iris dan badan silier, sehingga dapat mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan, dan mengurangi kongesti pada tempat peradangan. Selain itu, midriatikum sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya sinekia, ataupun melepaskan sinekia yang telah ada. Selain itu, diberikan juga terapi kortikosteroid sistemik Methylprednisolone 4 mg dan NSAID Cataflam 50mg untuk mengurangi peradangan dan rasa sakit yang dikeluhkan pasien. Diberikan juga Clindamycin 300mg sebagai antibiotik sistemik untuk mengobati infeksi.

Untuk penatalaksanaan non-medikamentosa, ada perlunya kita memberitahu pasien bahwa penting untuk melakukan pemeriksaan lanjutan dan konsul ke bagian lain yang terkait untuk mengetahui penyebab penyakit mata yang sekarang dideritanya, karena uveitis seringkali adalah manifestasi dari penyakit lain yang mendasari. Menjaga

kesehatan dan kebersihan mata juga perlu untuk dilakukan, seperti melindungi mata dari
10

air dan debu, serta tidak mengucek mata. Pasien juga harus kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk Hal ini penting untuk memantau kemajuan pengobatan pasien.

Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah ad bonam karena fungsi vital pada pasien ini masih baik. Prognosis ad fungsionam adalah dubia ad malam karena di bagian fundus sudah ada sikatriks yang bersifat permanen, sedangkan prognosis ad sanationam pada pasien ini dubia ad bonam karena dengan pengobatan yang benar dan ketaatan pasien kontrol secara teratur, peradangan ini dapat sembuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2008. 2. Wijaya, Nana. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-6. Semarang. Universitas Diponegoro. 3. Artini W, Hutauruk J, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2011. 4. Vaughan, Dale. General Ophtalmology (terjemahan), Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000. 5. Janigian, Robert H. Uveitis Evaluation and Treatment [Internet]. Accessed 2013, May 13. Available from: http://emedicine.medscape.com 6. Iritis and Uveitis [Internet]. Accessed 2013, May 14. Available from:

http://www.patient.co.uk/doctor/Uveitis.htm
11

12