A.

Prinsip Scaling dan Root planning

Gambar. Prosedur scaling dan root planing (carranza, 2002)

Instrumentasi

telah

terbukti

secara

dramatis

mengurangi

jumlah

mikroorganisme subgingiva dan menghasilkan pergeseran dalam komposisi plak subgingiva dari tingginya jumlah gram negatif anaerob satu didominasi oleh bakteri gram positif fakultatif yang kompatibel dengan kesehatan. Setelah dilakukan scaling dan root planing secara menyeluruh, terjadi pengurangan spitochetes, batang motil, dan pathogen putative seperti Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, and Prevotella intermedia dan terjadi perubahan dalam mikrobiota yang disertai dengan berkurangnya atau hilangnya peradangan klinis. Permukaan akar yang terkena plak dan kalkulus menimbulkan masalah yang berbeda. Deposit kalkulus pada permukaan akar sering tertanam dalam sementum irregular. Ketika dentin terkena , bakteri pada plak dapat menyerang tubulus dentin. Oleh karena itu perawatan skeling saja tidak cukup sehingga root planing dilakukan dimana bagian dari permukaan akar tersebut dibuang untuk menghilangkan plak dan kalkulus yang menempel. Scaling dan root planing bukan merupakan suatu prosedur yang terpisah. Semua prinsip-prinsip scaling sama untuk root planing. Scaling dan root planning termasuk dalam perawatan periodontal fase pertama. Sebelum dilakukan scaling,dokter gigi akan melakukan anamnesis pemeriksaan gigi. Dokter gigi akan memeriksa keadaan pasien secara ekstra dan intra oral. Secara ekstra oral akan dilakukan anamnesis atau wawancara dan dilihat apakah ada pembengkakan kelenjar limfe di bagian kepala dan leher sebagai tanda adanya penyebaran infeksi, lalu pemeriksaan intra oral untuk melihat keadaan dalam mulut pasien. Setelah dilakukan analisis secara cermat, jumlah kunjungan yang diperlukan harus diperkirakan. Pasien dengan jumlah kalkulus yang sedikit dengan keadaan jaringan di sekitar gigi relative sehat dapat dirawat dalam satu kali kunjungan. Dokter gigi harus memperkirakan jumlah kunjungan yang diperlukan berdasarkan jumlah gigi dalam mulut pasien, tingkat keparahan inflamasi, jumlah dan lokasi kalkulus, kedalaman dan aktivitas poket, adanya invasi furkasi, dan kebutuhan untuk anastesi local. (Carranza,2012)

B. Detection skills Penglihatan yang baik dan teknik perabaan sangat dibutuhkan untuk penilaian awal tingkat dan sifat dari kalkulus dan iregulitas akar sebelum melakukan scaling dan root planing. Evaluasi yang valid dari hasil instrumentasi tergantung pada kemampuan mendeteksi ini.

Pemeriksaan visual untuk kalkulus supragingival dan subgingival tepat dibawah gingival margin tidak begitu sulit dibawah pencahayaan yang bagus dan area yang bersih. Deposit ringan dari kalkulus supragingival seringkali sulit dilihat ketika basah terkena saliva. Semburan udara digunakan untuk mengeringkan kalkulus supragingival sampai terlihat berwarna putih pucat dan mudah terlihat. Udara juga bisa diarahkan kedalam pocket dalam aliran yang stabil untuk membelokkan marginal gingiva jauh dari gigi sehingga deposit subgingival yang dekat ke permukaan dapat terlihat. Eksplorasi dengan perabaan dari permukaan gigi pada area subgingival di kedalaman pocket, furkasi dan developmental depresion lebih sulit dilakukan dibandingkan dengan pemeriksaan visual pada area supragingival dan membutuhkan keterampilan dalam penggunaan eksplorasi fine-pointed dan probe. Eksplorasi dan probe dilakukan dengan cara pemegangan alat yang ringan namun stabil. Ini memberikan perabaan sensivitas yang maksimal untuk mendeteksi kalkulus subgingival dan iregulitas lainnya. Bantalan dari ibu jari dan jari-jari lain, terutama jari tengah, harus bisa merasakan sedikit getaran melalui gagang instrumen dan menanganinya sebagai iregulitas dari permukaan gigi yang ditemui. Setelah posisi istirahat jari stabil, ujung dari instrumen dimasukkan secara subgingival hingga kedasar dari pocket. Eksplorasi ringan dilakukan secara vertical pada permukaan akar. Ketika kalkulus ditemukan, ujung dari instrumen harus dimajukan secara apikal dari kalkulus sampai batas dari kalkulus pada akar dirasakan. Jarak antara apikal edge dengan dasar dari pocket biasanya berkisar antara 1.0 hingga 2.0 mm. Ujung dari instrumen disesuaikan mendekati gigi untuk memastikan sudut terbaik dari perabaan yang sensitif dan menghindari trauma. Ketika permukaan proksimal di eksplor, instrumen harus diperpanjang setidaknya setengah jalan diseluruh permukaan melewati kontak area untuk memastikan deteksi komplit dari kalkulus interproksimal. Ketika ekplorasi menggunakan sudut garis, kecembungan, dan kecekungan, pemegangan instrumen harus diputar sedikit diantara ibu jari dan jari lain untuk menjaga ujung instrumen tetap beradaptasi pada perubahan kontur gigi.

Meskipun teknik eksplorasi dan sensivitas perabaan sangat penting, menafsirkan berbagai tingkat dari kekasaran permukaan gigi karena kalkulus dan membuat penilaian klinis berdasarkan interpretasi juga membutuhkan keahlian yang lebih. Pelajar pemula biasanya menemui kesulitan untuk membedakan kalkulus yang tipis dengan sementum yang berubah. Pendeteksian harus dimulai dengan pengenalan tepian, benjolan, taji dari kalkulus, lalu spikula yang lebih kecil, kekasaran kalkulus yang sedikit, dan benjolan benjolan kecil yang sedikit yang terasa seperti lapisan lengket atau film yang melapisi permukaan gigi. Margin yang menggantung atau yang mengalami defisiensi dari dental restorasi, karies, dekalsifikasi, dan kekasaran permukaan akar akibat instrumentasi sebelumnya biasanya ditemukan pada saat ekspolasi. Iragulasi ini dan yang lainnya harus dikenali dan dibedakan dengan kalkulus subgingival. Karena ini membutuhkan banyak pengalaman dan tingkat sensivitas perabaan yang tinggi, banyak dokter setuju bahwa pengembangan keterampilan mendeteksi sama pentingnya dengan penguasaan teknik scaling dan root planning. (Carranza, 2012).

C. Teknik Scaling Supragingiva Secara umum kalkulus yang terletak pada supragingiva lebih lunak dan lebih mudah dibersihkan dibanding kalkulus subgingiva. Pada teknik scaling supragingiva, instrumentasi dilakukan pada daerah mahkota dan tidak dibatasi oleh jaringan sekitarnya, sehingga adaptasi dan angulasi lebih mudah. Teknik scaling supragingiva juga memungkinkan adanya visibilitas langsung dan pergerakan yang lebih bebas dibanding teknik subgingival. Kalkulus supragingiva biasanya dihilangkan dengan menggunakan sickle, kuret, dan instrumen ultrasonic dan sonic. Hoe dan chisel jarang digunakan. Pada teknik scaling supragingiva, sickle atau kuret dipegang dengan cara modified pen grasp dan dilakukan firm finger rest pada gigi yang berada di area yang berlawanan dengan area kerja. Angulasi blade dengan permukaan gigi sedikit lebih kecil dari 90. Cutting edge harus berada pada margin apikal kalkulus, dan ditarik ke arah koronal secara vertikal atau obliq dengan tarikan yang pendek,

kuat, dan overlapping. Berhati-hatilah dalam penggunaan sickle karena ujungnya yang tajam dapat merusak jaringan sekitar, sehingga adaptasi dengan permukaan gigi harus baik. Jika bulky blade dapat diinsersikan ke dalam jaringan sekitar maka sickle dapat digunakan untuk membersihkan kalkulus di bawah margin gingival. Jika tindakan ini dilakukan, biasanya diikuti dengan final scaling dan root planing dengan menggunakan kuret. (Carranza,2012)

2.5.2 Teknik Scaling Subgingival dan Root planing Teknik scaling subgingiva dan root planing jauh lebih kompleks dan sulit dilakukan dibanding scaling supragingival karena beberapa alasan berikut:

Kalkulus subgingiva berkonsistensi lebih keras dibanding kalkulus supragingiva. Kalkulus serta deposit lainnya terperangkap di bagian lebih dalam dan sulit terjangkau, apalagi pada akar gigi dengan morfologi yang irreguler. Dinding poket yang terbatas, namun kalkulus yang lebih dalam masih ada. Lapang pandang operator minimal akibat perdarahan saat instrumentasi. Oleh karena kesulitan-kesulitan tersebut, maka operator harus

memperhatikan instrumentasi yang tepat, baik pemilihan alat, posisi dan cara memegang instrumen, serta keterampilan operator. Sickle , hoe, file dan alat ultrasonik digunakan untuk scaling subgingiva tapi tidak diajnjurkan untuk root planing. Meskipun beberapa jenis file dapat menghancurkan deposit yang keras tetapi file, hoe, dan alat ultrasonic yang besar sulit diinsersikan ke dalam poket yang dalam. Hoe dan file tidak bias digunakan untuk mendapatkan permukaan yang halus seperti kuret, kuret sangat baik digfunakan untuk menghilangkan sementum subgingiva. Scaling subgingiva dan root planing dilakukan baik dengan kuret universal; maupun dengan kuret gracey. Cutting edge diadaptasikan dengan ringan pada gigi diman shank bagian bawah dibuat sejajar dengan permukaan gigi . Shank bagian bawah digerakkan menghadap kegigi sehingga dengan demikian bagian depan dari blade berada dekat dengan permukaan gigi.

Blade instrument kemudian diinsersikan di bawah gingival sampai dasar poket dengan gerakan eksplorasi ringan. Bila cutting edge telah mencapai dasar poket, angulasi 45o dan 90o harus dipertahankan dan kalkulus dihilangkan dengan gerakan yang terkontrol, berulang, gerak pendek, dan pergelangan tangan yang cukup bertenaga. Ketika stroke scaling digunakan untuk menghilangkan kalkulus, kekuatan bias dimaksimalkan dengan memusatkan tekanan lateral ke sepertiga bagian bawah pisau. Dibagian ini, beberapa milimeter dari terminal pisau, diposisikan sedikit apikal ke tepi lateral kalkulus, dan stroke vertikal atau miring digunakan untuk membagi kalkulus dari permukaan gigi. Tanpa menarik instrumen dari saku, pisau maju ke lateral untuk mengenai bagian berikutnya dari kalkulus yang tersisa. Stroke vertical atau miring lainnya dibuat, sedikit tumpang tindih dengan stroke sebelumnya. Proses ini diulang sampai kalkulus hilang. Tekanan lebih ke lateral diperlukan untuk menghilangkan seluruh kalkulus di satu stroke. Meskipun beberapa dokter mungkin bisa menghilangkan seluruh kalkulus dalam hal ini cara, kekuatan yang lebih tepat diperlukan untuk mengurangi sensitivitas taktil mengurangi jaringan trauma. Sebuah stroke tunggal biasanya tidak cukup untuk menghapus kalkulus seluruhnya. stroke dibuat dengan ujung enderung mengambil deposit bagian bawah lapis demi lapis. Ketika serangkaian ini diulang, kalkulus dapat dikurangi menjadi lembaran tipis, halus, mengkilat yang sulit untuk membedakan dari permukaan akar di sekitarnya. Sebuah kesalahan umum dalam instrumenting pada permukaan proksimal adalah gagal untuk mencapai wilayah midproximal apikal kekontak. Daerah ini relative tidak dapat diakses, dan membutuhkan tehnik keterampilan lebih dari instrumentasi bukal atau permukaan lingual. Hal ini sangat penting untuk memperluas stroke di seluruh permukaan proksimal sehingga tidak ada kalkulus di daerah interproksimal. Dengan kuret yang baik, hal ini dapat dicapai dengan menjaga batang bawah kuret tetap paralel dengan sumbu panjang gigi . Dengan paralel tangkai yang lebih rendah dengan sumbu panjang gigi, pisau dari kuret akan mencapai dasar saku dan melampaui garis tengah di permukaan proksimal.

Hubungan antara letak jari dan daerah kerja penting untuk dua alasan. Pertama, sisa jari atau titik tumpu harus diposisikan untuk memungkinkan tangkai yang lebih rendah dari instrumen yang akan paralel atau hampir sejajar dengan permukaan gigi yang sedang dirawat. Paralelisme merupakan persyaratan mendasar untuk optimalisasi kerja angulation. Kedua, sisa jari harus diposisikan untuk memungkinkan operator menggunakan gerak pergelangan tangan-lengan. Pada rahang atas posterior, persyaratan ini dapat dipenuhi hanya dengan menggunakan tumpuan ekstraoral atau sebaliknya-arch. Ketika jari terletak intraoral digunakan di daerah lain mulut, sisa jari harus cukup dekat dengan daerah kerja untuk memenuhi dua persyaratan. Sebagai instrumentasi gigi selanjutnya, posisi tubuh operator dan lokasi dari sisa jari harus sering disesuaikan atau diubah untuk memungkinkan paralelisme dan gerak pergelangan tangan. Untuk cara lain yang mungkin dan dapat diterima jika cara tersebut memberikan efisiensi yang sama dan kenyamanan.

Macam-macam Fase Terapi Periodontal menurut Carranza, 2002:

Fase Preliminary, merupakan fase perawatan kegawatdaruratan (pada gigi, jaringan periapikal, jaringan periodontal, dll), dapat berupa ekstraksi gigi yang tidak dapat dipertahankan atau penggantian sementara gigi jika dibutuhkan.

Fase Etiotropik/ Terapi Fase I, berupa kontrol plak dan dental health education. Kontrol diet (pada pasien dengan rampan karies) Penghilangan kalkulus dan root planning Koreksi faktor iritasi dari restorasi atau prostetik Pembuangan jaringan karies dan penumpatan (sementara/ tetap tergantung dari prognosis gigi tersebut dan letak kariesnya) Terapi antimicrobial (local/ sistemik) Terapi oklusal Pergerakan untuk meratakan gigi secara sederhana Splinting sementara.

Evaluasi terhadap Terapi Fase I, atau pemeriksaan kembali. Kedalaman poket dan inflamasi gingival Plak, kalkulus dan karies

Fase Bedah/ Terapi Fase II, merupakan terapi penyakit periodontal, pemasangan implant dan terapi endodontic.

Fase Restoratif/ Terapi Fase III, dapat berupa tumpatan tetap, pembuatan gigi tiruan lepasan atau gigi tiruan sebagian lepasan.

Evaluasi terhadap Terapi Fase III, pemeriksaan pada jaringan periodontal.

Fase Pemeliharaan/ Terapi Fase IV, dapat berupa kontrol periodic terhadp: Plak dan kalkulus

Kondisi gingival (poket dan inflamasinya) Oklusi dan pergerakan gigi Perubahan patologis lainnya.

Carranza, Fermin A et all. 2002. Carranzas Clinical Periodontology: Nineth Edition. USA: WB Saunder Co. Carranza, Fermin A et all. 2012. Carranzas Clinical Periodontology. Eleventh Edition. USA: WB Saunder Co.