DATA DATA KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN UKL UPL

BENGKEL DAN FASILITAS PENUNJANGNYA

Dokumen 86

A. IDENTITAS PEMRAKARSA 1. Nama Perusahaan :

2.

Nama Penanggung Jawab Kegiatan

3.

Alamat Kantor Nomor Telepon Nomor Faksimile

: : :

4.

Penanggung Jawab UKL-UPL

B. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN 1. 2. Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat : : : : :

2. 3. 4. 5.

Lokasi Kegiatan Peruntukan Lahan Status Lahan Luas Lahan

: : : : Luas Areal M2 %

Penggunaan Lahan Tertutup a. b. c. d. e. f. g. h. i. Bangunan Usaha / Bengkel Tempat penyimpanan barang Ruang genset & boiler Ruang kantor Asrama / Mess Pos keamanan Tempat Parkir Jalan aspal Lahan Terbuka / Open Space Jumlah

Dokumen 86

6.

Kelas Kegiatan a. Waktu Operasi : - Dalam satu hari - Dalam satu Minggu b. Jumlah Sift Tenaga Kerja

: : : : Jam Hari Kerja Shift

7. 8. 9.

Lay Out Kegiatan Struktrur Organisasi

: Lampirkan : Lampirkan

Bangunan Lokasi Kegiatan terdiri dari : Jenis Penggunaan Kantor (kios) Kanopi dan Dispenser Ruang Genset Tangki Timbun Taman Jalur Hijau Dll (sebutkan bila terdapat kegiatan lain) Luas Areal (M2) Keterangan

10. Jadwal Kegiatan

Jenis Kegiatan Tahap Pra Konstruksi Perijinan Pembebasan Lahan Pengerasan & Pemagaran 2. Tahap Konstruksi Mobilisasi & Demobilisasi peralatan Pembangunan Sarana & Fasilitas 3. Tahap Operasi 1. Jadwal (Bln & Thn) Pelaksana

11. Sarana dan Fasilitas Instrumen dan Peralatan Submersible Dispenser Diesel Generator Alat Pemadam Sumur Pantau/Bak Kontrol/IPAL Jumlah Kapasitas Keterangan

Dokumen 86

12. Tenaga Kerja

No. PENDIDIKAN JENIS KELAMIN L P STATUS TETAP TIDAK TETAP ASAL LOKAL ASING KET

1. 2. 3. 4. 5.

Sarjana Sarmud/Akademi SLTA SLTP SD JUMLAH

13. Penggunaan Energi a. Jenis Sumber Kepasitas Terpasang (KVA/Bln) Pemakaian per Bulan Keterangan

1. PLN 2. Listrik Generator 3. Lainnya

14. Penggunaan Air a. Sumber Jenis Kapasitas Penggunaan (M3/Hari) Diolah / Tidak keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. b. c.

PDAM / PAB Sumur Dalam Sumur Dangkal Sungai Danau / Rawa Lainnya (sebutkan) Jumlah Air total Neraca Penggunaan air Lampirkan

15. Penggunaan Bahan Bakar & Pelumas Jenis 1. 2. 3. 4. 5. Bensin Solar Batubara Oli Pelumas Kebutuhan / Bulan Penanganan Sisa diolah/dibuang/dibakar

Dokumen 86

16. Jadwal Kegiatan Jenis Kegiatan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Persiapan Pembebasan Lahan Konstruksi Pemasangan Uji Coba Operasional Lainnya Jadwal Kegiatan (sebutkan Tgl, Bln & Thn)

17. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN USAHA DAN KARYAWAN

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK 1. Apakah kegiatan Usaha saudara dilengkapi dengan pengaman terhadap lingkungan sekitarnya 2. Apakah kegiatan Usaha saudara mengikuti ketentuan Building Coverage yang ditetapkan oleh Pemda setempat 3. Berapa garis sempadan bangunan : a. Depan (terhadap jalan) b. Samping (batas kanan & kiri) c. Belakang 4. Apakah Usaha saudara menggunakan Sistem Tata Hijau (Landscape) sebagai pembatas dengan kegiatan disekitarnya 5. Apakah terdapat sarana parkir khusus dalam areal Usaha saudara 6. Apakah terdapat sarana tempat bongkar dan muat dalam areal Usaha saudara 7. Apakah terdapat sistem saluran air hujan/saluran domestik pada areal Usaha saudara 8. Apakah terdapat saluran air limbah pada areal Usaha saudara 9. Apakah terdapat tempat khusus sebagai kantin untuk karyawan/ buruh di lingkungan Usaha saudara Bangunan Usaha 10. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan sistem fentilasi 11. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan fasilitas sistem pemadam kebakaran 12. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan fasilitas MCK untuk karyawan
Dokumen 86

URAIAN SINGKAT

13. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan sistem efisiensi penggunaan air ( misal sistem daur ulang ) 14. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan efisiensi penggunaan energi Karyawan & Buruh 15. Apakah Usaha saudara mempunyai sistem pengangkutan karyawan /buruh 16. Apakah kesehatan karyawan/buruh senantiasa dilakukan pengujian secara berkala 17. Apakah perusahaan saudara menyediakan perumahan untuk karyawan 18. Apakah perusahaan saudara menjalankan program K3 19. Apakah perusahaan saudara melaksanakan program-program kemasyarakatan di lingkungan Usaha saudara 20. Apakah ada kerjasama antar perusahaan saudara dengan instansi lain dalam melakukan pengelolaan limbah / cemaran

18. Lampiran - Lampiran No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Uraian Akte pendirian & pengesahan NPWP Denah Situasi Sertifikat Tanah Pengoperan Hak Pengesahan pembuatan/pemasangan motor diesel sementara Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir Rekening Air 3 Bulan Terakhir Bagan Proses (Bagan yg menghasilkan limbah) Neraca Penggunaan Air Hasil Laboratorium Terakhir Surat kesanggupan membangun bak penampung limbah Struktur Organisasi Perijinan yang dimiliki : 1. 2. 3. 4. Keterangan Belum Sudah

Dokumen 86