LEMBAR PERSETUJUAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Selamat pagi/Siang/Sore Perkenalkan nama Saya Ichwanus Shofa Al Fanny mahasiswa D3 Prodi Keperawatan Cirebon, Politeknik Kesehatan Tasikmalaya Tahun ajaran 2014, Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai Pengaruh Pendidikan Kesehatan Mencuci Tangan Terhadap Pengetahuan dan Perilaku Mencuci Tangan Pada Siswa di Sekolah Dasar Negeri 2 Mertapada kulon . Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Politeknik Kesehatan Tasikmalaya. Saya berharap Anda bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan dilakukan pendidikan kesehatan tentang mencuci tangan dan pengisian angket setelah dan sebelum dilakukan pendidikan kesehatan yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Anda berikan terjamin kerahasiaannya. Setelah Anda membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini. Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini. Nama Umur :______________________________ :______________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya Cirebon,.2014 Yang Membuat Pernyataan,

(_______________)