Case Report Session

Oleh:

Anisa Persia Hanifa Hafni Rahmat Saleh Eka Putra

Perseptor : dr. Ade Asyari, Sp.THT-KL

Definisi
Inflamasi hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan adanya dua atau lebih gejala, salah satunya harus termasuk sumbatan hidung/ obstruksi/ kongesti atau pilek (sekret hidung anterior/posterior), nyeri/ tekanan wajah, penurunan/ hilangnya penghidu.

Anatomi

Etiologi
ISPA Polusi udara Rhinitis

Polip hidung

Kelainan Anatomi Hidung

Hipertrofi Adenoid (Anak)

Merokok

Patofisologi
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostiumostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar didalam KOM.

Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berdekatan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negative di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa dianggap sebagai rinositis non-bakterial

Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media yang baik untuk tumbuhnya dan multipikasi bakteri. Sekret menjadi purulen.

Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik.

inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembengkakan polip dan kista.

Klasifikasi Sinusitis
Waktu
Sinusitis Akut
Sinusitis Subakut Sinusitis Kronis

Berdasarkan Penyebab
Rhinogenik Dentogenik

Jamur

Manifestasi Klinis

Mayor
Nyeri wajah atau rasa tertekan Rasa penuh atau terbendung di wajah Sumbatan hidung

Minor
Sakit kepala Demam (pada sinusitis kronik)

Halitosis
Fatigue

Sekret dari hidung, purulen, atau post nasal drip (+) Hyposmia atau anosmia Sekret purulen dalam rongga hidung

Nyeri gigi Batuk Telinga terasa nyeri, penuh, dan tertekan

Anamnesis

Diagnosis

P.Fisik

P.Penunjang

Tanda Khas
pus di meatus medius sinusitis maksila etmoid anterior frontal Pus meatus superior sinusitis etmoid posterior sphenoid

Diagnosis Banding
Viral Rhinitis (Common Cold )
Nyeri sendi tempomandibular

Sakit Kepala dan Migrain

Sakit Gigi dan Benda Asing di Hidung

Neoplasma sinus

Terapi

Tujuan Terapi

Mempercepat Penyembuhan

Mencegah Komplikasi

Mencegah sinusitis menjadi Kronik

Prinsip Pengobatan

membuka sumbatan KOM sehingga drainase sinus-sinus pulih secara alami

Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial

Antibiotik yang dipilih golongan penisilin seperti amoksisislin. Irigasi sinus maksila atau Proetz displacement therapy

Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat

Polip ekstensif

Indikasi operasi BSEF

Sinusitis kronik disertai kista / kelainan irreversible

Adanya komplikasi sinusitis

Sinusitis Jamur

Komplikasi Pada sinusitis akut dan kronis eksaserbasi akut

Orbita

meningitis

abses otak

abses ekstradural atau subdural

Kelainan Intrakranial

thrombosis sinus kavernosus.

Komplikasi sinusitis kronis

Osteomyelitis dan abses subperiostal

Kelainan paru, seperti bronkitis kronik dan bronkoektasis.

Prognosis
Prognosis sinusitis akut sangat baik, dengan sekitar 70% pasien dapat sembuh tanpa pengobatan. Lebih dari 90% pasien mengalami kemajuan dengan intervensi bedah. Namun, pasien ini memiliki kemungkinan untuk relaps, sehingga dibutuhkan regimen untuk mencegah kekambuhan.

BAB II ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama : Tn. S Umur : 31 tahun JenisKelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Security Alamat : Limau Manis, Padang No. MR : 854342

Anamnesis
Seorang pasien laki laki brumur 31 tahun datang kontrol ulang pertama ke Poliklinik RSUP Dr. M Djamil Padang pada tanggal 19 Februari 2014 dengan : KELUHAN UTAMA o Terasa berat di bagian wajah sekitar mata sejak 2 minggu yang lalu

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Hidung kiri tersumbat sejak 2 minggu yang lalu, hanya bisa bernafas dengan hidung kanan. Pilek sejak 2 minggu yang lalu, encer, dan berwarna bening. Ingus terasa mengalir ke tenggorokan sejak 5 hari yang lalu. Mulut terasa bau sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri daerah sekitar mata kiri sejak 2 minggu yang lalu. 3 hari ini sudah tidak ada. Wajah sekitar mata terasa berat jika sedang menunduk atau sujud.

Cont
Sering mencium bau busuk seperti bau dahak sejak 2 minggu yang lalu. Penciuman terasa agak berkurang. Demam tidak ada. Batuk tidak ada, nyeri tenggorokan dan nyeri menelan tidak ada. Gigi bolong ada bagian kiri bawah. Riwayat bersin >5 kali setiap pagi tidak ada. Rwayat alergi debu tidak ada. Riwayat alergi makanan ada, muncul bercak merah di kulit disertai gatal jika makan ikan laut. Keluar darah dari hidung tidak ada Telinga berdenging atau terasa penuh tidak ada. Telinga kanan kurang mendengar sejak umur 8 tahun. Telinga terasa nyeri tidak ada Saat ini pasien kontrol ulang pertama setelah makan obat 2 minggu dengan diagnosa sinusitis ethmoid sinistra.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat telinga kanan berair saat umur 8 tahun.
RIWAYAT KELUARGA DAN LINGKUNGAN Tidak ada yang penting

 RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, EKONOMI, DAN KEBIASAAN: Pasien bekerja sebagai satpam di Universitas Andalas.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Composmentis cooperatif Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 84 x/menit Frekuensi nafas : 18 x/menit Suhu : 36,6 0C

Pemeriksaan Sistemik Kepala : tidak ada kelainan Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Paru Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri dan kanan Auskultasi: suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi : ictus tidak terlihat Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung normal Auskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bising () Abdomen Inspeksi : tidak tampak membuncit Palpasi : hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas : edem -/-

Status Lokalis THT

Pemeriksaan Kelainan Kel kongenital Daun telinga Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Tidak ada

Tidak ada

Diding liang telinga Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)

Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Dinding liang telinga Sempit Hiperemi Edema Massa Bau Serumen Warna Jumlah Jenis Membran timpani Warna Reflek cahaya Bulging Tidak ada Tidak ada Tidak 1 Sentral Putih Ada Tidak ada Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak berbau Kekuningan Sedikit Padat Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak berbau Kekuningan Sedikit Padat Cukup lapang(N)

Utuh

Retraksi Atrofi Jumlah perforasi

Perforasi

Jenis Kwadran

Tanda radang

Tidak ada

Tidak ada

Fistel
Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Tes garpu tala Schwabach

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa

Weber Kesimpulan

Lateralisasi ke kanan

Pendengaran normal

Pendengaran terganggu

Audiometri Tidak dilakukan

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Deformitas

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan kongenital
Hidung luar

Tidak ada

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sinus paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra Nyeri tekan Tidak ada Tidak Ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak Ada

Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra Vestibulum Vibrise Radang Cukup lapang (N) Cavum nasi Sempit Lapang Lokasi Jenis Sekret Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Tidak Ada Eutrofi Merah muda Licin Ada Bening Sedikit >2/3 cavum nasi Merah muda Licin Cukup lapang Sempit Ada Tidak ada Ada Tidak ada

Konka media

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Warna
Permukaan Edema Cukup lurus/deviasi

Merah muda
Licin Tidak ada Cukup lurus

Merah muda
Licin Tidak ada Cukup lurus

Permukaan
Warna Spina Septum Krista

licin
Merah muda Tidak ada Tidak ada

Licin
Merah muda Tidak ada Tidak ada

Abses
Perforasi Lokasi Bentuk

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada -

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada -

Ukuran
Massa Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang

Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Kelainan Cukup lapang (N) Koana Sempit Lapang Warna Mukosa Edem Jaringan granulasi Ukuran Konka inferior Warna Permukaan Edem Adenoid Ada/tidak Merah muda Tidak Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak Tidak ada Merah muda Tidak Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak Tidak ada Cukup lapang Cukup lapang Dekstra Sinistra

Muara eustachius

tuba Tertutup sekret Edem mukosa Lokasi Ukuran

Tidak

Tidak

Tidak
Tidak ada -

Tidak
Tidak ada -

Massa Bentuk Permukaan

Post Nasal Drip Ada/tidak

Tidak ada

Jenis

Purulen

Pemeriksaan

Kelainan Simetris/tidak Warna Edem Bercak/eksudat

Dekstra Simetris

Sinistra Simetris Merah muda Tidak Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Licin Tidak melebar Tidak ada Tidak ada

Orofaring dan mulut

Palatum mole + Merah muda Tidak Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Licin Tidak melebar Tidak ada Tidak ada dengan Tidak ada Arkus Faring Dinding faring Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Tonsil Eksudat Perlengketan

Tidak ada

pilar

Warna Peritonsil Edema Abses Lokasi Bentuk Ukuran Tumor Permukaan Konsistensi Gigi Karies/Radiks Warna Bentuk Deviasi Lidah Massa

Merah muda Tidak Tidak ada Tidak ada Ada Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Merah muda Tidak Tidak ada Tidak ada -

Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan Kelainan Bentuk Warna Edema Epiglotis Pinggir rata/tidak Massa Warna Ariteniod Edema Massa Gerakan Warna Ventrikular band Edema Massa Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Dekstra Seperti kubah Merah muda Tidak Sinistra Seperti kubah Merah muda Tidak

Warna Plica vokalis Gerakan Pingir medial

Merah muda Simetris Licin

Merah muda Simetris Licin

Massa
Subglotis/trak ea Sinus piriformis Valekula Massa Sekret Massa Sekret Massa

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sekret (jenisnya) Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher

Inspeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening submental, submandibula, dan regio colli Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

RESUME
DASAR DIAGNOSIS Anamnesis : Keluhan Utama : Terasa berat di bagian wajah sekitar mata sejak 2 minggu yang lalu RPS : Hidung kiri tersumbat sejak 2 minggu yang lalu, hanya bisa bernafas dengan hidung kanan. Pilek sejak 2 minggu yang lalu, encer, dan berwarna bening. Ingus terasa mengalir ke tenggorokan sejak 5 hari yang lalu. Mulut terasa bau sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri daerah sekitar mata kiri sejak 2 minggu yang lalu. Sekarang sudah berkurang. Wajah sekitar mata terasa berat jika sedang menunduk atau sujud. Sering mencium bau busuk seperti bau dahak sejak 2 minggu yang lalu. Penciuman terasa agak berkurang.

 Pemeriksaan Fisik : Dari pemeriksaan otoskop, membran timpani dextra perforasi subtotal, pinggir rata, tidak hiperemis. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat konka inferior sinistra ukuran >2/3 cavum nasi, warna ungu pucat, permukaan licin. Sekret ada, encer dan bewarna bening, bau tidak ada. Dari pemeriksaan rinoskopi posterior post nasal drip tidak terlihat.

 Diagnosis Kerja : o Suspek rhinosinusitis Ethmoidalis Sinistra (Dalam Perbaikan) o Otitis Media Supuratif Kronis dextra tipe benigna fase tenang Diagnosis Tambahan: Suspek Rhinitis Alergi Diagnosis Banding :-

 Pemeriksaan Anjuran : o Foto Polos Sinus Paranasal o Skin Prick Test Terapi : o Cuci Hidung o Ciprofloxacin tablet 3x1 @500 mg p.o o Pseudoefedrin tablet 3x1 @ 30 mg p.o o Loratadine tablet 10 mg 1x1 @10 mg p.o Terapi Anjuran : Prognosis : o Quo ad Vitam : bonam o Quo ad Sanam: bonam

BAB III DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berumur 31 tahun berobat ke pliklinik RSUP DR M Djamil tanggal 19 Februari 2014. Datang untuk kontrol ulang pertama dengan diagnosa awal suspek rhinosinusitis ethmoidalis sinistra akut. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan tanda mayor dan minor pada pasien, yakni terasa berat di wajah pada daerah sekitar mata sejak 2 minggu yang lalu, hidung kiri tersumbat sejak 2 minggu yang lalu. Pilek sejak 2 minggu yang lalu, encer, dan berwarna bening. Ingus terasa mengalir ke tenggorokan sejak 5 hari yang lalu. Mulut terasa bau sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri daerah sekitar mata kiri sejak 2 minggu yang lalu dan sekarang sudah tidak ada.Wajah sekitar mata terasa berat jika sedang menunduk atau sujud. Sering mencium bau busuk seperti bau dahak sejak 2 minggu yang lalu. Penciuman terasa agak berkurang.

 pemeriksaan fisik dari pemeriksaan otoskop, membran timpani dextra perforasi subtotal, pinggir rata, tidak hiperemis. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat konka inferior sinistra ukuran >2/3 cavum nasi, warna ungu pucat, permukaan licin. Sekret ada, encer dan bewarna bening, bau tidak ada. Dari pemeriksaan rinoskopi posterior post nasal drip tidak terlihat. Pemeriksaan lanjutan yang direncanakan pada pasien adalah foto X-Ray sinus paranasal dan skin prick test untuk memastikan dugaan adanya rhinitis alergi pada pasien.

 Pengobatan pada pasien adalah cuci hidung, antibiotik yakni ciprofloxacin tablet 3x1 @500 mg p.o, dekongestan Pseudoefedrin tablet 3x1 @ 30 mg p.o, dan anthistamin Loratadine tablet 10 mg 1x1 @10 mg p.o.