Perdarahan SCBA

DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz meliputi hematemesis dan atau melena. Untuk keperluan klinik, dibedakan perdarahan dan prognosisn"a. #ematemesis adalah muntah darah. $arah bisa dalam bentuk segar (bekuan%gumpalan atau cairan ber&arna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung men'adi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. (emuntahkan sedikit darah dengan &arna "ang telah berubah adalah gambaran nonspesi)ik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas "ang signi)ikan. (elena adalah keluarn"a tin'a "ang lengket dan hitam seperti aspal%ter, dengan bau busuk, dan perdarahann"a se'umlah *+!,++ ml atau lebih. (elena menun'ukkan perdarahan saluran cerna bagian atas. Tin'a "ang gelap dan padat dengan hasil tes perdarahan samar (occult blood) positi) menun'ukkan perdarahan pada usus halus dan bukan melena. arises esophagus dan non! arises, karena antara keduan"a terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan

EPIDEMIOLOGI
$i -ndonesia sebagian besar ( .+ / 0+ 1 ) perdarahan SCBA berasal dari pecahn"a arises esophagus akibat pen"akit sirosis hati. $ari ,2.3 kasus arises eso)agus, ,6,7 1 gastritis perdarahan saluran cerna bagian atas di S(4 pen"akit dalam 5SU $5. Sutomo Suraba"a, pen"ebabn"a .2,61 pecahn"a esophagus, , 1 tukak peptic, +,21 kanker lambung, dan 7,2 1 karena sebab! sebab lain. 8aporan dari 5S pemerintah di 9akarta, Bandung, dan :og"akarta

urutan ketiga terban"ak perdarahan SCBA sama dengan 5SU dr. Sutomo Suraba"a. Sedangkan laporan 5S pemerintah di U'ung Pandang, tukak peptik menempati urutan pertama pen"ebab perdarahan SCBA. $i negara barat, tukak peptik menempati urutan pertama pen"ebab perdarahan SCBA dengan )rekuensi sebesar *+1. ;alaupun pengelolaan SCBA telah berkembang namun mortalitasn"a relati) tidak berubah, masih berkisar 0!,+1. #al ini dikarenakan bertambahn"a kasus perdarahan dengan usia lan'ut dan akibat komorbiditas "ang men"ertai.

ETIOLOGI
Perdarahan saluran cerna dapat "ang bermani)estasi klinis mulai dari "ang seolah ringan, misaln"a perdarahan tersamar sampai pada keadaan "ang mengancam hidup. #ematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) "ang merupkan indikasi adan"a perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) atau proksimal dari ligamentum Treitz. (elena ()eses ber&arna hitam) biasan"a berasal dari perdarahan SCBA, &alaupun perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat 'uga bermani)es dalam bentuk melena. Adapun pen"ebab dari perdarahan SCBA, antara lain< ,. .+!.*1). =sophagus bagian ba&ah merupakan saluran kolateral penting "ang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal. >ena esophagus daerah leher mengalirkan darah ke ena azigos dan hemiazigos, dan diba&ah diag)ragma ena esophagus masuk kedalam ena gastrika sinistra. #ubungan antara ena porta dan ena sistemik memungkinkan pintas dari hati pad)a kasus hipertensi porta. Aliran kolateral melalui ena eso)agus men"ebabkan terbentuk arises esophagus ( ena arikosa esophagus). >ena "ang melebar ini dapat pecah, men"ebabkan perdarahan "ang bersi)at )atal. 7. Perdarahan tukak peptik (ulkus peptikum) Pecahn"a arises esophagus (tersering di-ndonesia lebih kurang

Perdarahan merupakan pen"ulit ulkus peptikum "ang paling sering ter'adi, sedikitn"a ditemukan pada ,*!7*1 kasus selama per'alanan pen"akit. ;alaupun ulkus disetiap tempat dapat mengalami perdarahan, namun tempat perdarahan tersering adalah dinding posterior bulbus duodenum, karena ditempat ini dapat ter'adi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis. 3. ?astritis (terutama gastritis erosi e akibat @A-AS) ?astritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung "ang dapat bersi)at akut, kronik, di)us, atau local. Ban"ak sekali etiologi "ang dapat men"ebabkan ter'adin"a gastritis, antara lain endotoksin bakteri, ka)ein, alcohol, aspirin dan in)eksi #. p"lori lebih sering dianggap sebagai pen"ebab gastritis akut. B. *. ?astropathi hipertensi portal =so)agitis

=so)agitis "ang dapat men"ebabkan perdarahan ialah eso)agitis re)luks kronis. =so)agitis re)luks kronis merupakan bentuk eso)agitis "ang paling sering ditemukan secara klinis. ?angguan ini disebabkan oleh s)ringter esophagus bagian ba&ah "ang beker'a dengan kurang baik dan re)luks asam lambung atau getah alkali usus ke dalam esophagus "ang berlangsung dalam &aktu "ang lama. Sekuele "ang ter'adi akibat re)luks adalah peradangan, perdarahan, dan pembentukan 'aringan parut dan striktur. 6. Sindroma Mallory-Weiss #ematemesis atau melena "ang secara khas mengikuti muntah!muntah berat "ang berlangsung beberapa 'am atau hari, dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi mukosa lambung mirip celah, terletak meman'ang di atau sedikit diba&ah eso)agogastrikum 'unction. .. 0. Ceganasan Angiodisplasia askular kecil, seperti "ang terdapat pada Ceganasan, misaln"a kanker lambung. Angiodisplasia ialah kelainan traktus intestinalis.

PATOFISIOLOGI
Pen"ebab tersering dari perdarahan saluran cerna adalah pecahn"a arises eso)agus. >arises eso)agus merupakan salah satu komplikasi dari sirosis hepatis. Sirosis ini men"ebabkan peningkatan tekanan pada ena porta "ang biasa disebut dengan hipertensi porta. Peningkatan tekanan pada ter'adin"a aliran kolateral menu'u tekanan eso)agus. >arises eso)agus ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan. Ter'adin"a perdarahan ini bergantung pada beratn"a hipertensi porta dan besarn"a arises. $arah dari pecahn"a arises eso)agus ini akan masuk ke lambung dan bercampur dengan asam klorida (#C8) "ang terdapat pada lambung. $arah "ang telah bercampur dengan asam clorida men"ebabkan darah ber&arna kehitaman. 9ika darah ini dimuntahkan maka akan bermani)estasi sebagai hematemesis. Selain dimuntahkan, darah ini 'uga dapat bersama makanan masuk ke usus dan akhirn"a keluar bersama )eses "ang men"ebabkan )eses ber&arna kehitaman (melena). #ematemesis dan melena 'uga dapat ditemukan pada pen"akit tukak peptik (ulcus pepticum). (ekanisme patogenik dari ulkus peptikum ialah destruksi sa&ar mukosa lambung "ang dapat men"ebabkan cedera atau perdarahan, dimana cedera tersebut nantin"a akan menimbulkan ulkus pada lambung. ena porta men"ebabkan ena ena gastrika sinistra "ang pada akhirn"a

ena eso)agus akan meningkat pula. Peningkatan tekanan pada

eso)agus ini men"ebabkan pelebaran pada ena tersebut "ang disebut arices

Aspirin, alkohol, garam empedu, dan zat!zat lain "ang merusak mukosa lambung mengubah permeabilitas sa&ar kapiler, sehingga memungkinkan di)usi balik asam klorida "ang mengakibatkan kerusakan 'aringan, terutama pembuluh darah. #istamin dikeluarkan, merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lan'ut dan meningkatkan permeabilitas kapiler terhadap protein. (ukosa men'adi edema, dan se'umlah besar protein plasma dapat hilang. (ukosa kapiler dapat rusak, mengakibatkan ter'adin"a hemoragi interstisial dan perdarahan. Sama seperti arises eso)agus, darah ini akan dapat bermani)estasi sebagai hematemasis dan atau melena.

MANIFESTASI KLINIS

(ani)estasi klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas dapat berupa ,) anemia de)isiensi besi dan 7) hematemesis dan atau melena. 9adi hematemesis dan atau melena adalah ge'ala klinis dari perdarahan saluran cerna bagian atas "ang didasari oleh suatu pen"akit primer, misaln"a peptikum, gastritis, dan lain!lain. Perdarahan pada arises esophagus tidak n"eri, onsetn"a tiba!tiba, olumen"a besar, disertai adan"a bekuan darah, dan darah ber&arna merah kehitaman. Perdarahan pada ulkus peptikum seringkali menimbulkan perdarahan dalam ukuran besar, tidak n"eri, kemungkinan perdarahan a&al "ang lebih kecil, disertai darah "ang mengalami perubahan (Dco))ee groundE). Perdarahan pada gastritis biasan"a merah terang dengan olume "ang sedikit. Adan"a penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. arises esophagus, ulkus

DIAGNOSIS
Anamnesis ,. -dentitas pasien < Aama, umur, 'enis kelamin, pendidikan, peker'aan, perka&inan, alamat, agama, suku. 7. Celuhan utama < (untah darah (hematemesis) dan buang air besar berdarah (melena). 3. 5i&a"at pen"akit sekarang < ! ! ! Pernahkah pasien muntah darah atau ada Fbutiran kopiFG Berapa ban"ak, berapa kali, dan se'ak kapan pasien muntahG Apakah muntah pertama mengandung darah atau han"a "ang

berikutn"aG (Pertimbangkan kemungkinan perdarahan akibat robekan (allor"!;eiss karena robekan eso)agus setelah muntah.) Berapa perkiraan 'umlah darah "ang keluarG ! Adakah gangguan pencernaan, n"eri dada, re)luks asam, atau n"eri abdomenG Adakah lemah, n"eri kepala, berkeringat atau mualG

Adakah kehilangan darah per rektum atau melena ("ang

menun'ukkan perdarahan gastrointestinal bagian atas)G Apakah darah tercampur atau terpisah dari tin'aG Apakah tampak pada kertas toiletG Berapa perkiraan 'umlah darah "ang hilangG Adakah perubahan kebiasaan buang air besarG Adakah rasa n"eri saat de)ekasiG Adakah lendirG Adakah diareG ! ! Apakah ada demamG $emam biasan"a tidak tinggi, tetapi suhu Apakah pasien pingsan atau pusing, khususn"a saat duduk%berdiri dapat mencapai ,+3o 4 (36,*o C). tegakG 5asa pusing "ang dipengaruhi posisi tubuh. Penurunan kesadaran pada hematemesis atau melena menun'ukkan perdarahan "ang signi)ikan secara hemodinamik. ! ! Adakah ge'ala "ang menun'ukkan anemia kronis (pucat, toleransi Adakah n"eri abdomen (pertimbangkan ulkus)G olahraga menurun, lelah, angina, sesak napas)G B. 5i&a"at pen"akit dahulu < 5i&a"at perdarahan sebelumn"a, dispepsia, tukak%ulcer, cepat ken"ang, anemia, pen"akit hati kronis, misaln"a hepatitis B atau C, sirosis (pertimbangkan arises). *. 5i&a"at pen"akit keluarga < 5i&a"at keganasan usus, kolitis, sindrom @sler!;eber!5endu (lesi di bibir), hemo)ilia atau telangiektasia hemoragik herediter. 2. 5i&a"at keracunan (intoksikasi) < Ceracunan alkohol, obat bius .. Cebiasaan < 5i&a"at konsumsi alkohol berlebihan (pertimbangkan gastritis, ulkus atau perdarahan arises). 0. 5i&a"at konsumsi obat < Consumsi aspirin dan @A-AS (pertimbangkan ulkus peptikum), obat antikoagulan misaln"a &ar)arin, atau 4e (men"ebabkan tin'a ber&arna hitam).

Pemeriksaan Fisik Tanda!tanda s"ok < takikardia, akral dingin dan lembab, takipnu, oliguria, penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, 9>P (Jugular Vein Pressure) meningkat. Tanda!tanda pen"akit hati kronis dan sirosis < hipertensi portal (pecahn"a arises eso)agus, asites, splenomegali), ikterus, edema tungkai dan sakral, spider ne i, eritema palmarum, ginekomasti, enektasi dinding perut (caput medusa), asteriksis (flapping tremor). Tanda!tanda anemia < pucat, koilonikia, telangiektasia Tanda!tanda sindrom Peutz-Jegher < bintik!bintik coklat pada kulit muka 8esi!lesi telangiektasi "ang berden"ut merupakan indikasi telangiektasi Coagulopati < purpura, memar, epistaksis Tanda!tanda keganasan < lim)adenopati, organomegali (hepatomegali, Pemeriksaan abdomen < untuk mengetahui adan"a n"eri tekan, distensi,

dan mukosa pipi. hemoragik herediter.

splenomegali), penurunan berat badan, anoreksia, rasa lemah. atau massa. Adan"a n"eri tekan epigastrik merupakan tanda ulkus peptikum, dan adan"a hepatosplenomegali meningkatkan kemungkinan arises. Pemeriksaan rektal untuk massa, darah, melena, dan darah samar pada )eses. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan a!"ra#"rium leukosit, trombosit, &aktu perdarahan, &aktu pembekuan, PT, APTT, mor)ologi darah tepi, )ibrinogen, dan crossmatch 'ika diperlukan trans)usi. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin H ,+ g1 atau hematokrit H 3+ 1. Pemeriksaan darah lengkap < #b, #t, golongan darah, 'umlah eritrosit,

 Pemeriksaan ureum dan kreatinin < Perbandingan BUA ( lood !rea "itrogen# dan kreatinin serum dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan. Ailai puncak biasan"a dicapai dalam 7B!B0 'am se'ak ter'adin"a perdarahan. Aormal perbandingann"a adalah 7+. Bila di atas 3*, kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). $i ba&ah 3*, kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian ba&ah (SCBB). Azotemia sering ter'adi pada perdarahan saluran cerna. $era'at azotemia tergantung pada 'umlah darah "ang hilang, laman"a perdarahan, dan dera'at integritas )ungsi gin'al. Azotemia ter'adi tidak tergantung pada pen"ebab perdarahan. BUA mempun"ai kepentingan untuk menentukan prognosis. BUA sampai setinggi 3+mg%,++ml mempun"ai prognosis "ang baik. *+ / .+ mg%,++ ml mempun"ai mortalitas setinggi 331. Ailai di atas .+ mg%,++ ml mengakibatkan keadaan )atal. BUA I 7,,B J nilai ureum darah. Penentuan A#3 darah merupakan indikasi pada sirosis hepatis. Ailai "ang meninggi dapat memberi petun'uk adan"a koma hepatik. Pemeriksaan )ungsi hati < AST (S?@T), A8T (S?PT), bilirubin, )os)atase alkali, gama ?T, kolinesterase, protein total, albumin, globulin, #BSAg, Anti#BS. Tes guaiac positi) < pemeriksaan darah samar dari )eses masih dapat terdeteksi sampai seminggu atau lebih setelah ter'adi perdarahan. Pemeriksaan elektrolit < kadar AaK, Cl!, CK. CK bisa lebih tinggi dari normal akibat absorpsi dari darah di usus halus. Alkalosis hipokloremik pada &aktu masuk rumah sakit menun'ukan adan"a episode perdarahan atau muntah!muntah "ang hebat. !. End"sk"$i

=ndoskopi digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis, menentukan sumber perdarahan, memungkinkan pengobatan endoskopik a&al, in)ormasi prognostik (seperti identi)ikasi stigmata perdarahan baru). =ndoskopi

dilakukan sebagai pemeriksaan darurat se&aktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.

%. !

Pemeriksaan radi" "gis Barium meal < dengan kontras ganda dilakukan pemeriksaan eso)agus, lambung, dan doudenum untuk melihat ada tidakn"a arises di daerah ,%3 distal eso)agus, terdapat ulkus, polip atau tumor di eso)agus, lambung, doudenum. ! ! Barium enema < untuk men"ingkirkan kemungkinan pen"ebab US? < untuk menun'ang diagnosis hematemesis%melena bila perdarahan saluran cerna bagian ba&ah. diduga pen"ebabn"a adalah pecahn"a arises eso)agus karena secara tidak langsung memberi in)ormasi tentang ada tidakn"a hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal, keganasan hati, dengan cara "ang non in asi) dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. ! Arteriogra)i abdomen < untuk menentukan letak perdarahan, terutama pada penderita dengan perdarahan akti). 9uga berguna untuk mendeteksi lesi "ang men"ebabkan perdarahan. ! =C?, )oto toraks < untuk identi)ikasi dini adan"a pen"akit 'antung paru kronis, terutama pada pasien L B+ tahun.

PENATALAKSANAAN
A. menentukan PEME&IKSAAN A'AL 8angkah a&al pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah beratn"a perdarahan dengan mem)okuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaann"a meliputi < ,) tekanan darah dan nadi, 7) perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi, 3) ada tidakn"a akral dingin, B) kela"akan napas, *) tingkat kesadaran, 2) produksi urin.

,+

B.

STABILISASI (EMODINAMIK Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan in)us cairan kristaloid

dan pasang monitor C>P (central $enous pressure). Tu'uann"a untuk memulihkan tanda!tanda ital dan mempertahankan tetap stabil. Penderita dengan perdarahan *++ / ,+++ cc perlu diberi in)us $eJtrose *1, 5inger laktat atau Aacl +,61. Pemberian trans)usi darah dipertimbangkan pada keadaan berikut ini< ,. tanda s"ok). 7. 3. B. C. Berdasarkan < ,. Anamnesis 7. Pemeriksaan 4isik 3. Pemeriksaan Penun'ang < laboratorium, endoskopis, radiologis D. MEMBEDAKAN PE&DA&A(AN SAL*&AN CE&NA Perdarahan SCBA #ematemesis dan atau melena Berdarah (eningkat L 3* #iperakti) Perdarahan SCBB #ematokesia 9ernih H 3* Aormal Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan 'umlahn"a , liter atau lebih. hemoglobin H ,+ g1 atau hematokrit H 3+ 1. Terdapat tanda / tanda oksigenasi 'aringan "ang menurun. PEME&IKSAAN LAN)*TAN Perdarahan pada kondisi hemodinamik tidak stabil (tanda /

BAGIAN ATAS ATA* BA'A( (ani)estasi klinik pada umumn"a Aspirasi nasogastrik 5atio ( BUA%kreatinin ) Auskultasi usus E.

DIAGNOSIS ETIOLOGI

,,

(enegakkan diagnosis etiologi dari perdarahan saluran cerna bagian atas dilakukan dengan F. +. N"n,End"sk"$is Pem!erian -i#amin K Boleh diberikan dengan pertimbangan tidak merugikan dan relati) murah. -as"$ressin (enghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas le&at e)ek asokostriksi pembuluh darah splanknik, men"ebabkan aliran dan tekanan menurun. $apat digunakan pada pasien perdarahan akut ena porta arises eso)agus. =ndoskopi gastrointestinal 5adiologis dengan barium 5adionuklir Angiogra)i TE&API

Terdapat dua bentuk sediaan "aitu, pitresin ($asopressin murni) dan preparat pituitary gland ($asopressin dan o%cytocin). Pemberian $asopressin dengan mengencerkan sediaan $asopressin *+ unit dalam ,++ ml dekstrose *1, diberikan +.*!, mg%menit%i selama 7+!2+ menit dan dapat diulang tiap 3!2 'am, atau setelah pemberian pertama dilan'utkan per in)us +.,!+.* U%menit. Vasopressin dapat memberikan e)ek samping berupa insu)isiensi koroner mendadak, maka disarankan bersamaan preparat nitrat. S"ma#"s#a#in dan ana "gn.a /octreotide0 $apat digunakan untuk perdarahan arises eso)agus dan perdarahan non arises. Pemberian dia&ali dengan bolus 7*+ mcg%i , dilan'utkan per in)us 7*+ mcg%'am selama ,7!7B 'am atau sampai perdarahan berhenti, sedangkan untuk octreotide, dosis bolus ,++ mcg%i dilan'utkan per in)us 7* mcg%'am selama 0!7B 'am atau sampai peradarahan berhenti.

,7

O!a# An#i sekresi asam Berman)aat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA. $ia&ali bolus omeprazol 0+ mg%i dilan'utkan per in)us 0 mg%kgBB%'am selama .7 'am. Pada perdarahan SCBA, antasida, sukral)at, dan antagonis reseptor #7 dapat diberikan untuk pen"embuhan lesi mukosa pen"ebab perdarahan. Ba "n Tam$"nade Sengsta&en la&emore tube (SB!tube) mempun"ai tiga pipa serta dua balon masing!masing untuk eso)agus dan lambung. Complikasi pemasangan SB!tube antara lain pnemoni aspirasi, laserasi sampai per)orasi. 1. End"sk"$is Terapi ini ditu'ukan untuk perdarahan tukak "ang masih akti) atau tukak dengan pembuluh darah "ang tampak. (etode terapi meliputi < ,) 'ontact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe), 7) "oncontact thermal (laser), dan 3) "onthermal (misaln"a suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol, cyanoacrylate, atau pemakaian klip). Terapi endoskopis "ang relati) mudah dan tanpa ban"ak peralatan pendukung ialah pen"untikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan adrenalin ,<,++++ seban"ak +.*!, ml tiap kali suntik dengan batas dosis ,+ ml atau alkohol absolut (601) tidak melebihi, ml. Ceberhasilan terapi endoskopis mencapai di atas 6*1 dan tanpa terapi tambahan, perdarahan ulang )rekuensin"a sekitar ,*!7+1. Pilihan pertama untuk mengatasi arises eso)agus adalah ligasi arises. Terapi pilihan adalah hemostasis endoskopi. 8igasi arises mengurangi e)ek samping dari pemakaian sklerosan, serta lebih menurunkan )rekuensi ter'adin"a ulserasi dan striktur. Bila ligasi sulit dilakukan, skeloterapi dapat digunakan sebagai terapi alternati). 2. Tera$i &adi" "gi

,3

Terapi angiogra)i perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlansung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko. Tindakan hemostasis "ang bisa dilakukan dengan pen"untikan asopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan )asilitas dimungkinkan, pada perdarahan arises dapat dipertimbangkan ()PS ((rans*ugular )ntrahepatic Portosystemic shunt#. 3. Pem!edahan Pembedahan dasarn"a dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah se"og"an"a dilibatkan se'ak a&al dalam bentuk tim multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan &aktu "ang tepat kapan tindakan bedah sebaikn"a dilakukan.

P&OGNOSIS
Pada umumn"a penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas "ang disebabkan pecahn"a buruk%terganggu sehingga arises eso)agus mempun"ai )aal hati "ang setiap perdarahan baik besar maupun kecil

mengakibatkan kegagalan hati "ang berat. Ban"ak )aktor "ang mempengaruhi prognosis penderita seperti )aktor umur, kadar #b, tekanan darah selama pera&atan, dan lain!lain. #asil penelitian #ernomo menun'ukan bah&a angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh )aktor kadar #b &aktu dira&at, ter'adi%tidakn"a perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, ense)alopati dan golongan menurut kriteria Child. (engingat tinggin"a angka kematian dan sukarrn"a dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan "ang bersi)at pre enti) terutama untuk mencegah ter'adin"a sirosis hati.

,B

DAFTA& P*STAKA
,. 7. 3. B. *. B70. 2. Sibuea, ;. #erdin, 4renkel, (. Pedoman ,asar +namnesis dan Pemeri&saan Jasmani. 9akarta < Sagung Seto. 7++.. #al ., ,7. Adi, Pangestu. u&u +*ar )lmu Penya&it ,alam Jilid ). =disi B.

9akarta < Pusat Penerbitan -lmu Pen"akit $alam 4CU-. 7++.. #al 706!67. $a e", Patrick. +t a -lance Medicine. @J)ord < Black&ell Science ?leadle, 9onathan. +t a -lance +namnesis dan Pemeri&saan .isi&. Cau er, A. 9. ,iagnosis Medis eorientasi&an Masalah. 8td. 7++2. #al 32!3.. @J)ord < Black&ell Science 8td. 7++.. #al 2*. (assachussets < 8ittle, Bro&n and Compan". ,60*. #al ,.3!6. 8indseth, ?lenda A. Patofisiologi /onsep /linis dan ProsesProses Penya&it Volume 0 1disi 6. (ichigan < =lse ier Science. 7++2. #al

,*