DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PROJUSTITIA

Padang, 02 Agustus 2016

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Citra Manela, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
kepala kepolisian______________________, dengan surat nomor___________________,
tertanggal___________, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua Agustus tahun
dua ribu enam belas pukul satu lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 95.25.78 yang
menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: ------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Mulyadi--------------------------------------------------------------------------: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------: 15 tahun-------------------------------------------------------------------------: Tambang Olo IV Jurai Pesisir Selatan----------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: ------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang------------------2. Menurut keluarga korban, korban sedang mengendarai sepeda motor lalu ditabrak oleh
sepeda motor lain dari arah yang berlawanan pada pukul delapan belas lewat dua puluh
lima menit Waktu Indonesia Barat di jalan lintas Painan Pesisir Selatan. Mekanisme jatuh
tidak diketahui. Pasien sadar setelah kejadian.---------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan:-----------------------------------------------------------------------------a. Pada alis mata kanan empat sentimeter dari garis pertengahan depan, empat koma
lima sentimeter dari batas tumbuh rambut depan terdapat luka lecet berwarna

merah kehitaman berukuran nol koma tujuh sentimeter kali satu sentimeter
disertai dengan memar pada kelopak mata kanan dengan luas satu sentimeter kali
tiga sentimeter -------------------------------------------------------------------------------b. Tepat pada puncak bahu kanan terdapat luka lecet geser mengarah dari kanan ke
kiri berwarna kemerahan meliputi area seluas tujuh koma lima sentimeter kali
delapan sentimeter --------------------------------------------------------------------------c. Tepat pada puncak bahu kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar jaringan
bawah kulit berwarna kemerahan dengan ukuran nol koma lima kali satu koma
lima sentimeter bila dirapatkan akan membentuk garis lurus -------------------------d. Tepat pada lutut kiri terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter ------------------------------------------------------------e. Pada punggung kaki kanan sepuluh sentimeter dari pergelangan kaki terdapat luka
terbuka tepi tidak rata dengan dasar tulang dengan luas luka delapan sentimeter
kali tujuh sentimeter ------------------------------------------------------------------------4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan :---------------------------------------------------Pemindaian foto polos kaki dengan hasil ditemukan patah tulang ----------------------------5. Terhadap korban dilakukan :
Perawatan luka----------------------------------------------------------------------------------------Pemberian obat-obatan.------------------------------------------------------------------------------6. Korban dirawat di ruang rawat bedah--------------------------------------------------------------Kesimpulan:---------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur lima belas
tahun ini ditemukan luka lecet pada alis mata kanan, puncak bahu kanan, lutut kiri serta terdapat
patah tulang kaki akibat kekerasan benda tumpul. Cedera ini telah menimbulkan
penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan atau pencaharian untuk sementara waktu-------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 02 Agustus 2016

Dokter Yang memeriksa

Dr. Citra Manela, Sp. F

NIP. 198403112010122006