PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM SEMENTARA

No: 2011289/VK/IKFM/XI/2011
Rekam Medis: 1100041701
------------Yang bertanda tangan di bawah ini, Andi Djadja Pratama, dr., atas nama tim dokter jaga
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESORT KOTA
BESAR BANDUNG, dengan No. Polisi R/859/Visum/KLL/XI/2011/Lantas, yang ditandatangani oleh
Indah Hartatiningrum, pangkat IPDA, NRP 88041111, melaporkan pemeriksaan dan perawatan pada hari
Sabtu tanggal dua puluh enam bulan Nopember dua ribu sebelas, mulai pukul lima lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Bagian Barat, di ruang bedah Instalasi Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas
Padjajaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan dan perawatan
terhadap pasien yang menurut surat tersebut: -----------------------------------------------------------------------------Nama
: A SUHANDI ----------------------------------------------------------------------------------Umur
: 63 THN ----------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: LAKI - LAKI ----------------------------------------------------------------------------------Agama
: ISLAM -----------------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan
: INDONESIA----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: SWASTA -------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: CIRATEUN PENTAS RT 03/12 DS. WANGUNSARI KEL. LEMBANG BDG
BARAT -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------I.
PEMERIKSAAN FISIK -----------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Kesadaran dan Tanda Vital: ----------------------------------------------------------------------------------------- Sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas). -------------------------------------- Tekanan darah seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa (dalam batas
normal). --------------------------------------------------------------------------------------------- --------------- Denyut nadi sembilan puluh kali per menit (dalam batas normal). ----------------------------------- Pernapasan dua puluh empat kali per menit (dalam batas normal). --------------------------------- Suhu tubuh tidak demam. --------------------------------------------------------------------------------------1.2 Kepala: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada dahi kiri, dua setengah sentimeter dari garis tengah, dua senti meter dari alis kiri,
terdapat luka terbuka dengan ukuran dua kali dua sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas
tegas, tepi tidak rata, sudut tumpul, kedalaman nol koma satu sentimeter, dasar jaringan
bawah kulit, tidak terdapat jembatan jaringan, dan warna merah. ------------------------------------ Selaput kelopak mata kanan dan kiri tidak tampak kelainan. ------------------------------------------ Selaput bola mata kanan dan kiri tidak tampak kelainan. ----------------------------------------------- Selaput bening mata kanan dan kiri tidak tampak kelainan. ------------------------------------------- Tirai mata kanan dan kiri tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------- Teleng mata: bentuk bulat, diameter kiri dan kanan tiga milimeter. ---------------------------------- Hidung tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------------------------------------- Telinga tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------------------- Pada bibir bagian atas, di garis tengah, terdapat luka terbuka dengan ukuran satu kali
setengah sentimeter, bentuk melintang, batas tegas, tepi tidak rata, kedalaman nol koma
satu sentimeter, dasar jaringan bawah kulit, tidak terdapat jembatan jaringan, dan warna
merah. -----------------------------------------------------------------------------------1.3 Leher: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Leher tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------------1.4 Dada: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jantung tidak ditemukan kelainan. ---------------------------------------------------------------------------- Paru-paru tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------- Dada tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------------1.5 Perut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Perut tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------------1.6 Punggung: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Punggung tidak ditemukan kelainan. ------------------------------------------------------------------------1.7 Lengan dan tangan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada jari tengah kiri, empat sentimeter dari ujung jari, tepat pada garis tengah, terdapat
luka terbuka dengan ukuran satu kali nol koma satu sentimeter, kedalaman nol koma satu-1

------------------------------------------------------------------------------------------------------ Dilanjutkan ke halaman dua

-------------------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR No 2011289/VK/IKFM/XI/2011
sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit, tidak terdapat jembatan
jaringan, dan warna merah. ------------------------------------------------------------------------------------ Pada jari manis kiri, tiga sentimeter dari ujung jari, nol koma dua sentimeter dari garis
tengah belakang ke arah dalam, terdapat luka terbuka dengan ukuran nol koma lima kali nol
koma satu sentimeter, kedalaman nol koma satu sentimeter, tepi tidak rata, dasar jaringan
bawah kulit, tidak terdapat jembatan jaringan, dan warna merah. ------------------------------------ Pada jari manis kiri, tiga sentimeter dari ujung jari, nol koma dua sentimeter dari garis
tengah belakang ke arah luar, terdapat luka terbuka dengan ukuran nol koma lima kali nol
koma satu sentimeter, kedalaman nol koma satu sentimeter, tepi tidak rata, dasar jaringan
bawah kulit, tidak terdapat jembatan jaringan, dan warna merah. ------------------------------------ Lengan dan tangan kanan dan kiri tidak ditemukan kelainan. ----------------------------------------1.8 Tungkai dan kaki: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tungkai dan kaki kanan dan kiri tidak ditemukan kelainan. -------------------------------------------- Tungkai dan kaki kanan dan kiri mati rasa. ----------------------------------------------------------------II. PEMERIKSAAN PENUNJANG ------------------------------------------------------------------------------------------2.1 Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. ------------------------------------------------------2.2 Hasil pemeriksaan pemindaian komputer kepala: tidak tampak kelainan. ------------------------------III. TERAPI DAN TINDAKAN -------------------------------------------------------------------------------------------------Di instalasi gawat darurat pada pasien telah dilakukan evaluasi luka, penjahitan luka,
pemasangan penyangga leher, pemasangan selang oksigen, pemeriksaan laboratorium,
pemindaian komputer kepala, dan foto leher serta thoraks. Pasien telah diberikan cairan infus,
obat anti nyeri, obat antibiotik, dan imunisasi tetanus. -------------------------------------------------------KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap pasien, seorang laki-laki dewasa, berumur
enam puluh tiga tahun, keadaan gizi cukup, warna kulit sawo matang, ras melayu, dan bangsa Indonesia.
---------- Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada dua puluh delapan Oktober dua ribu sebelas,
ditemukan luka terbuka pada dahi, bibir atas, jari tengah, dan jadi manis. ---------------------------------------------------- Terhadap pasien telah dilakukan tindakan dan pengobatan di instalasi gawat darurat Rumah
Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. Hingga saat surat visum ini dibuat (tanggal dua puluh dua bulan
November dua ribu sebelas), pasien telah pulang paksa dari Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. ----------- Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembar Negara
Nomor 350 Tahun 1937. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter,
UPF Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal

Dokter tersebut di atas,

Dokter UPF Ilmu Bedah Tulang

H. Noorman Herryadi, dr., SpF, SH

NIP 19520906 198403 1 002

Andi Djadja Pratama, dr.

SIP445/6537-Dinkes/227-SIP-PPDS-Dum/VIII/11