Manajemen Luka Bakar

Dina Dewi S L I

Struktur kulit
Epithelial: stratifiedsquamouse
Basement glue like layer Epidermis Dermal-Epidermal Junctionconnective

Dense, fibrous, connective tissue, blood vessel, nerve Areolar & adiposa tissue

Dermis

Hipodermis

Definisi
Suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2003).

Klasifikasi

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Makna Klinis
Derajat kedalaman
Derajat I
Derajat IIa Derajat IIb Derajat III

Klinis
Hyperemis
Bulla, merah Bulla, pucat Hitam, kering

Rasa nyeri
Hyper estesia
Hyper estesia Hypo estesia An estesia

Penyebab

Api. Air panas. Riset membuktikan bahwa anak usia kurang dari 3 tahun mempunyai resiko cidera air panas 15 %, sedangkan pada lansia 45 % (Chapman dan Hall, 1991) Bahan kimia (yang bersifat asam dan basa kuat). Biasanya terjadi di lingkungan industri (Chapman dan Hall, 1991) Listrik dan petir. Radiasi. Suhu sangat rendah.

Pengkajian Luka Bakar

ABCDE Luas Luka Bakar Head to Toe

SIRS & MODS/ MOF

SIRS
(Systemic Inflamatory Respone Syndrome)

1.
2. 3.

4.

Suatu respon klinik yang bersifat sistemik, sebagai dampak dari pelepasan mediator inflamasi yang mulanya bersifat fisiologik namun oleh karena adanya pengaruh beberapa faktor respon ini berubah secara berlebihan dan menyebabkan kerusakan organ sistemik Gejala SIRS: Hipertermia (>38oC), hipotermi (<360C) Takikardi (> 90 x/mnt) Takipnu (> 20 x/mnt) atau tekanan parsial CO2 rendah (PaCO2 <32mmHg) Lekositosis (>12.000 sel/mm3), lekopeni (<4000 sel/mm3) tau dijumpai > 10% netrofil dalam bentuk imatur

Gejala Kegagalan Sirkulasi

Gejala kegagalan sirkulasi otak: disorientasi, gelisah, penurunan kesadaran Gejala akibat konstriksi pembuluh perifer: suhu turun, produksi urine turun, gangguan pencernaan Kompensasi: peningkatan aktivitas pernapasan (cepat & dangkal), peningkatan aktivitas jantung (palpitasi & takikardi)

Tahap SIRS s/d MOD/MOF

Respon Organ (1)

Respon sistemik Ketidakstabilan hemodinamik akibat hilangnya integritas kapiler dan terjadinya perpindahan cairan, natrium serta protein dari intravaskuler ke interstisiil Respon Cardiovaskuler Berkurangnya volume intravaskuler dan berlanjutnya kehilangan cairan curah jantung menurun dan penurunan tekanan darah. Sistem saraf simpatis akan melepaskan katekolamin peningkatan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan HR

(2)

Respon pulmoner Konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh akan meningkat 2 x lipat akibat keadaan hipermetabolik dan respon lokal. Abnormalitas paru tidak nampak segera, kecuali penderita dengan cidera inhalasi obstruksi jalan nafas dapat terjadi sangat cepat. Indikator terjadinya kerusakan paru meliputi 1. Riwayat terbakar pada ruang tertutup 2. Luka bakar pada wajah atau leher 3. Rambut hidung gosong 4. Suara menjadi parau, batuk kering, stridor, sputum yang penuh jelaga 5. Takipnea 6. Eritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring

(3)

Respon Renal Destruksi sel darah merah pada lokasi cidera hemoglobin bebas dalam urin. Jika kerusakan terjadi sampai otot, mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dan diekskresikan oleh ginjal. Bila aliran darah tidak adekuat, hemoglobin dan mioglobin akan menyumbat tubulus renal NTA. Respon imunologi Kehilangan integritas kulit ketidakmampuan tubuh untuk mengatur suhu. Pelepasan faktor-faktor inflamasi, penurunan jumlah limfosit penderita luka bakar beresiko mengalami sepsis. Respon GI Tractus Penurunan peristaltik usus ileus paralitik dan ulkus curling

Patofisiologi
Toxic fume Saluran pernapasan atas Iritasi: inflamasi akut

Sloughing mucosa
Mucosa plug Obstruksi (24 jam) Distress Pernapasan

Epitel nekrosis Epitel nekrosis & sekret

Inflamasi Saluran Pernapasan Bawah (4-7 hari) Mobilisasi neutrofil dan leukosit PMN Kerusakan pada kapiler peri alveolar & parenkim paru Penumpukan Fibrin Terbentuk membran hialin Gangguan pertukaran O2 ARDS 4-5 hari pos injury
Anjuran pemberian O2: 2-4 ltr/mnt

Eskar pada dinding dada Gg. Ekspansi rongga thorak (inspirasi) Volume inspirasi <

Penurunan Pa O2

Inflamasi Akut Edematus sel endotel Peningkatan jarak interseluler Ekstrafasasi cairan intravaskuler ke intersisiel Penimbunan cairan Gangguan perfusi dan metabolisme selular

Teori syok menyebabkan penurunan sirkulasi daerah splangnikus

Kondisi yang harus diperhatikan

Fase awal, akut dan syok : ABC gangguan sistemik Fase syok akhir dan sub akut: SIRS, MODs dan sepsis Fase lanjut: parut hipertropik, kontraktur, deformitas

Pre-Hospital

Jauhkan Dari Sumber kebakaran : matikan api, lepas pakaian yang terbalar Bila ada air dapat langsung disiramkan Jangan gunakan es pada luka bakar

Penanganan Fase Akut

1.

2.

3.

Triage : airway, HTT, trauma lain, Rule of nine Emergency : universal precaution, bebaskan pakaian, bebaskan jalan nafas, IV, kateter urin, NGT, BB, TT, Perawatan Luka, Eskarotomi/ Fasiotomi Resusitasi cairan

Luas Luka Bakar

Kriteria Berat Ringan (ABA)

1.

Luka Bakar Ringan

Luka bakar derajat II <15 % Luka bakar derajat II <10 % pada anak Luka bakar derajat III <2 % Luka bakar derajat II 15-25 % (dewasa) Luka bakar derajat II 10-20% (anak) Luka bakar derajat III<10% Luka bakar derajat II 25 % atau lebih (dewasa) Luka bakar derajat II 20 % atau lebih (anak) Luka bakar derajat III 10 % atau lebih Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki, dan genetalia Luka bakar denga cidera inhalasi, listrik, disertai trauma lain

2.

Luka Bakar Sedang

3.

Luka Bakar Berat

Resusitasi Cairan
Tujuan resusitasi cairan yaitu Memperbaiki deficit cairan, elektrolit dan protein Menggantikan kehilangan cairan berlanjut dan mempertahankan keseimbanagan cairan. Mencegah pembentukan edema berlebihan Mempertahankan haluaran urine pada orang dewasa 30-70 ml/jam Mengupayakan sirkulasi yang menjamin kelangsungan perfusi sehingga oksigenasi terpelihara

Jenis Resusitasi Cairan

1. Formula Evan Brooke Prinsip: Larutan fisiologik, koloid dan glukosa Diberikan dalam waktu 24 jam pertama dengan alasan inefektif Hb dan kehilangan energi yang berlebih Jumlah cairan yang diberikan berdaar luas luka baker dan berat badan pasien Cara Pemberian: Hari 1 : jumlah kebutuhan cairan diberkan 8 jam pertama ;sisa diberikan 16 jam sisa Hari 2 : jumlah kebutuhan koloid dan larutan saline

Rumus Evan Brooke

2. Formula Baxter/Parkland Prinsip: Syok yang terjadi jenis hipovolemia Hanya memberikan RL+elektrolit, koloid diperlukan bila setelah sirkulasi mengalami pemulihan Penurunan efektifitas Hb karena perlekatan eritrosi, trombosit, leukosit, dan komponen sel lain pada dinding pembuluh darah Pemberian koloid tidak efektif karena adanya gangguan permeabilitas dan kebocoran plasma, menyebabkan penarikan ke jaringan interstesiil, sulit ditarik ke intravaskuler, menambah beban kerja jantung, paru dan ginjal, memperbesar resiko reaksi inflamasi

Rumus Baxter/Parkland

back

Fase Sub akut

Masa di dalam perawatan di ruangan atau unit luka bakar dimana masalah yang ada berkaitan dengan luka, infeksi, sepsis, curling ulcer, masalah nutrisi dll. Fase ini dimulai 48 hingga 72 jam pasca luka bakar. Status respirasi, sirkulasi, keseimbangan cairan dan elektrolit serta fungsi gastrointestinal harus tetap dijaga. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan prioritas pada tahap ini.

Nutrition Therapy Goals

Promote wound healing Maintain lean body mass Restore fluid levels

Glucose Metabolism

Peningkatan gluconeogenesis Blood glucose levels increase due to insulin resistance and breakdown of glycogen stores Peningkatan ekskresi Glucagon oleh liver pada awal injury dan bertahap menurun sejalan dengan penyembuhan luka

Chan, M.M., Chan, G.M. (2009). Nutrition therapy for burns in children and adults. Nutrition. 25:261-269. Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396. Potts, N.L., Mandleco, B.L. (2007). Pediatric Nursing: Second Edition. New York: Thomson Delmer Learning.
.

Muscle Protein Catabolism

Protein catabolism increases in burn patients leading to protein losses of 260 mg protein/kg/hr.

Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396.

Nutrition Therapy

Utamakan pemberian oral bila memungkinkan

Preserves GI function Food has therapeutic qualities that tube feedings do not

If a patient cannot consume 80% of estimated caloric or protein needs, enteral feeding is needed TPN may be contraindicative because of infection but should be used if necessary

Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396.

Table 1: Nutrition Support for Burn Injuries

Stressors
Activity factor Confined to bed Out of bed Injury factor Minor operation Skeletal trauma Major surgery Sepsis 1.2 1.3 1.4 1.6 1.2 1.3

Stress Factors

Burn factor
20% TBSA 2025% TBSA 2530%TBSA 3035% TBSA

Stress Factors 1.2 1.6 1.7 1.8

3540% TBSA
40% TBSA

1.9
2.0

Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396.

Table 1 Use of the modified HarrisBenedict equations to estimate resting energy expenditure Men: BEE=(66.47+13.75W+5. 0H-6.76A)x(Activity Factor)x(Injury and/or Burn Factor) Women: BEE=(655.1+19.56W+1. 85H-4.68A)x(Activity Factor) x(Injury and/or Burn Factor) W=weight in kg;

Protein Requirements

Asam amino merupakan bahan utama dalam produksi kolagen untuk penyembuhan luka Menjaga asupan protein sangat penring untuk meningkatkan sistem imun Maintaining intercostal muscles and the diaphragm is imperative for respiratory efficiency 1.4-2.2 g/kg protein requirement for burns Urinary nitrogen losses increase with severity of the burn injury Trauma patient may lose 20-25 g of lean body nitrogen daily

Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396.

Protein Requirement cont

Protein requirement estimate:

Combine 24-hour urinary nitrogen loss, 2 to 4 g of nitrogen for fecal loss and 4 to 5 g/d for anabolism. Convert each gram of nitrogen to 6.25 g of protein.

Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396.

Lipid requirements

Lipid stores are critical for long-term fuel after major thermal burns Fat oxidation is higher in hypermetabolic patients than in normal patients Fat consumption should not exceed 30% of the diet to avoid diarrhea Beneficial because Fat is a more concentrated form of energy Vegetable oils contain essential fatty acids and fat soluble vitamins Help with infection
Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396.

Carbohydrate Requirements

Carbohydrate metabolism is significantly affected in burn patients High carbohydrates can contribute to hyperglycemia in which case a diet can be altered to increase fat in the diet Recommended 60% of the calories from CHO

Chan, M.M., Chan, G.M. (2009). Nutrition therapy for burns in children and adults. Nutrition. 25:261-269. Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:380-396.

Vitamin C

Needed for edema prevention Involved in collagen synthesis for wound healing Aid in immune functioning

Chan, M.M., Chan, G.M. (2009). Nutrition therapy for burns in children and adults. Nutrition. 25:261-269.

Vitamin A

Needed for immune function Epithelialization 5000 IU of Vitamin A per 1000 cal of enteral feeding is recommended

Chan, M.M., Chan, G.M. (2009). Nutrition therapy for burns in children and adults. Nutrition. 25:261-269.

Vitamin D and Calcium

Burns cause an impairment in the metabolism of Vitamin D Burn patients are more susceptible to fractures so calcium and vitamin D should be administered Calcium- 1000 mg daily Vitamin D- 200-400 IU daily
Maintain serum 25-hydroxy vitamin D level of 30-60 ng/Ml

Chan, M.M., Chan, G.M. (2009). Nutrition therapy for burns in children and adults. Nutrition. 25:261-269.

Zinc and Copper

Zinc and copper deficiencies have been seen in burn patients most likely from tissue breakdown and urinary excretion. Supplementation is recommended for patients

Chan, M.M., Chan, G.M. (2009). Nutrition therapy for burns in children and adults. Nutrition. 25:261-269.

Ethical Issues

The quality of care and the recovery of burn patients depend on the amount of effort the healthcare providers put into the patient. Quality of life

Fase Rehabilitasi

Pada umumnya kondisi penderita telah membaik dan jaringan permukaannya sudah mengalami epitelisasi. Biasanya akan timbul masalah parut yang sangat mengganggu baik penampilan maupun fungsi dari bagian tubuh yang mengalami luka bakar. Parut hipertropik, keloid dan kontraktur adalah masalah yang ada pada fase ini

Manajemen Exercise (NSWH, 1996)

Mobilisasi sesuai kemampuan, dimulai sejak hari pertama Semua sendi yang memerlukan mobilisasi adalah sendi yang terkena luka bakar atau dimana luka tersebut berdekatan dengan sendi Kaji kebutuhan analgesia Jangan membalut luka yang menghambat mobilisasi mobilisasi juga perlu dilakukan pada area yang berjauhan dari luka apabila ditemukan adanya tanda-tanda kekakuan pada persendian Mobilisasi dilakukan tiap 3 kali perhari, 10 kali pengulangan untuk masing-masing sesi atau tergantung kebutuhan Mobilisasi dapat ditingkatkan sesuai dengan kemampuan pasien Aktivitas normal harus dilanjutkan dan ditingkatkan. Splin (balutan ringan) perlu dilakukan apabila pasien menolak untuk dilakukan mobilisasi

Proses Penyembuhan Luka

1. 2. 3.

4.

Fase inflamasi Fase destruktif Fase proliferatif Fase maturasi

Perawatan Luka Bakar (Oswari,2000)

Moist Wound Care Topikal terapi

Diagnosa Keperawatan
Dx Keperawatan
Bersihan jalan napas inefektif Kekurangan volume cairan Resiko tinggi infeksi Nyeri Perubahan perfusi jaringan :