Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31.

Juli Desember 2007 ARTIKEL PENELITIAN

Pemakaian obat dengan margin of safety yang sempit seharusnya memerlukan Therapy Drug Monitoring (TDM)
Elly Usman Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Abstrak emantauan kadar obat di dalam darah adalah suatu !ara "an# di#unakan untuk dasar $emberian obat "an# o$timal berdasarkan konsentrasi tar#et %& tar#et' sehin##a den#an demikian $en"esuaian dosis obat da$at dilakukan. Di rumah sakit $emerintah !ara ini sudah ban"ak dilakukan se$erti di ba#ian jantun#( sara) dan $aru. enelitian ini men##unakan desain deskri$ti) dan data diambil dari !atatan "an# ada di ba#ian rekam medis *+, Dr. M. Djamil adan#. en#amatan dilakukan $ada )rekuensi $en#obatan "an# diberikan terutama obat-obat "an# harus di $antau $en##unaann"a dan kadarn"a di dalam darah se$erti di#o.in( )enitoin dan teo)ilin. /erdasarkan $enelitian di ba#ian jantun# *+, Dr. M. Djamil adan#( $emberian di#o.in menin#kat dari tahun 2001-2003. enin#katan $emberian di#o.in $ada $enderita ra0at jalan sebesar 1(21 kali. emberian )enitoin $ada $enderita ra0at ina$ menin#kat 2(1 kali. ada ba#ian $aru( $emberian teo)ilin untuk $enderita ra0at ina$ menin#kat 1(1 kali dan untuk ra0at jalan menin#kat 2(1 kali. Kata kunci : TDM digoxin fenitoin theo h!lin

Ma"alah Kedokteran Andalas #o$%$ &ol$ '($ )uli Desember %**+

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

ABSTRACT *ate Monitorin# medi!ine in blood is a te!hni2ue used )or the base o) #i3in# o) o$timal dru# $ursuant to tar#et !on!entration %& tar#et'( thereb" adjustment o) dru# dose !an be !ondu!ted. 4n #o3ernmental hos$ital( this te!hni2ue ha3e been !ondu!ted as in heart( neurolo#i!al and lun# de$artment. 5his resear!h use des!ri$ti3e desi#n and data taken a0a" )rom medi!al re!ord Dr. M. Djamil hos$ital. Medi!ation )re2uen!" 0ill be !al!ulated( es$e!iall" the dru# 0hi!h must be 0a!thed its use and the rate in blood like di#o.in( and )enitoin o) teo$hilin. ursuant to resear!h in heart de$artment( #i3in# o) di#o.in in!reased )rom "ear 2001 u$ to 2003. 5he in!reasin# o) di#o.in )or out-$atient more or less 1.21 times and( )enitoin )or in-$atient in!rease 2.1 times. 4n de$artment o) lun#( #i3in# o) teo$hilin )or in-$atient in!reased 1.1 times and )or out-$atient in!reased 2.1 times. Ke"0ords6 5DM - di#o.in - )enitoin - theo$h"lin PENDAHULUAN Pemantauan kadar obat di dalam dara adalah suatu teknik "an# di#unakan klinisi untuk men#o$timalkan dosis obat den#an memberikan dosis "an# diteta$kan berdasarkan konsentrasi tar#et %& tar#et' den#an !ara men#ukur kadar obat dalam darah dan bila $erlu melakukan $en"esuaian dosis. emantauan kadar obat dalam darah ini bertu!uan untuk mem-bantu menin#katkan $en##unaan obat "an# lebih rasional baik keamanan dan e)ekti)itas dosis $ada indi3idu $enderita. Keber asilan suatu tera"i den#an obat terletak $ada $endekatan sejauh mana o"timalisasi keseimban#an antara e$ek tera"eutik yan# diin#inkan den#an e$ek sam"in# atau e$ek toksik yan# tidak diin#inkan da"at di%a"ai . ,ntuk men-!a$ai hasil tera$i "an# o$timal( "emili an obat dan ran%an#an re#imen dosis "an# te$at $erlu dilakukan. *an!an#an re#imen dosis "an# diberikan dokter $ada $enderita adalah berdasarkan tujuan untuk $en#o-batan indi3idu( di mana dosis "an# dibe-rikan disesuaikan den#an kebutuhan masin#masin# $enderita. &ara $enentuan dosis ini di kenal den#an &indi'idualisasi dosis() Di dalam $emberian re#imen dosis akan melibatkan ti#a $ertan"aan "an# salin# berkaitan( Bera"a banyak obat yan# diberikan *) Bera"a kali "er ari obat diberikan *) Bera"a lama obat diberikan*. 5idak mudah untuk menja0ab $ertan"aan ini a#ar tujuan dan sasaran tera$eutik da$at di!a$ai. Ada dua $endekatan "an# da$at menja0ab $ertan"aan-$ertan"aan tersebut( "aitu "endekatan em"irik dan "ende+katan kinetika "an# sekaran# sudah mulai memasuki area klinik. +elama ini klinisi lebih !endrun# men##unakan "en+dekatan em"irik "an# lebih ditekankan $ada e3aluasi res$on tera$eutik atas dasar $en#alaman trial and error "aitu setelah dilakukan $en"esuaian dan $erubahan baik besarn"a dosis mau$un inter3al $emberian dan !ara $emberian kemudian men!oba-n"a $ada $asien selama 0aktu tertentu. &ara ini dikuatirkan akan da$at menim-bulkan suatu $roblema tera$eutik dan kesukaran - kesukaran klinik. roblema "an# timbul dimulai dari res$on tera$eutik "an# tidak adekuat %kadar obat dalam darah terlalu rendah' sam$ai $ada e)ek sam$in# obat dan e)ek toksik %kadar obat dalam darah

Ma"alah Kedokteran Andalas #o$%$ &ol$ '($ )uli Desember %**+

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

tin##i'. ,ntuk obat-obat "an# batas keamanann"a lebar misaln"a 3ita-min( antasid dll. endekatan em$irik ini !uku$ memadai. 5eta$i untuk obat "an# mar#in o$ sa$ety sem"it $endekatan se!ara kinetiklah "an# $alin# te$at dilakukan. Pendekatan se%ara kinetik didasari ole suatu i"otesis( bah0a res-$on tera$eutik dan toksik mem$un"ai hubun#an dan kaitan den#an jumlah obat "an# berada dalam tubuh atau kadar obat dalam $lasma. ,ET-DE PENELITIAN enelitian ini meru$akan $enelitian deskri$ti) "an# dilaksanakan di *+, Dr. M. Djamil $ada ba#ian jantun#( neurolo#i dan $aru dari data rekam medis dari tahun 2001 - 2003. o$ulasi adalah semua $asien "an# berobat $ada ba#ian jantun#( neu-rolo#i dan $aru $ada 2001-2003. +am$el adalah semua $asien "an# diberi tera$i di#o.in( )enitoin dan theo$h"lin. Karateristik obat yan# "erlu dilakukan "emantauan kadar obat di dalam dara Adan"a 3ariabilitas indi3idu baik intra mau$un inter indi3idu $ada $enderita( men"ebabkan $en#aturan dosis "an# sesuai den#an $enderita di$erlukan( terutama untuk obat den#an indek tera$i sem$it. ada dasarn"a obat-obat "an# $erlu dilakukan 5DM mem$un"ai kriteria atau kondisi klinik antara lain6 1. 7bat "an# mem$un"ai batas keamanan %mar#in o) sa)et"' "an# sem$it 2. 8)ek toksis sukar diamati atau di$asti-kan se!ara klinis 3. 8)ek tera$in"a sukar di $antau se!ara klinis 9. Kadar obat dalam $lasma ber3ariasi antar indi3idu

1.

enderita mem$un"ai #an##uan $ada salah satu or#an ekskresi :. enderita "an# sudah diberi dosis teta$i mem$erlihatkan tanda toksik atau tidak mem$erlihatkan e)ek tera$i "an# diha-ra$kan 7. 5erjadin"a interaksi obat akibat $oli)ar-masi ;. ,ntuk menilai ke$atuhan $enderita makan obat se!ara teratur Di ne#ara maju dan ne#ara tetan##a jenis obat "an# telah dilakukan se!ara rutin dilakukan 5DM da$at di lihat $ada tabel 1. Tabel .) -bat yan# "erlu dilakukan TD, No /olon#an -bat 1 /ronkodilator 5heo$hilin 2 Anal#esik Asetosal Ani$iretik arasetamol 3 Antibiotik <entamisin Amino#likosida 5obramisin Vonkomisin 9 Antie$ilesi henobarbital =enitoin 1 Antineo$lastik Metoktreksat : Antiarimia >idokain rokain Kinidin ro$anolol <likosida jantun# Di#o.in Di#otoksin 7 sikoakti) Amitri$tilin Nortri$tilin Desimi$ramin >itium Peran 0armakokinetik Klinik "ada TD, 4lmu =armakokinetika meru$akan suatu bidan# studi "an# relati) baru dan disi$lin ilmu "an# muda di antara ilmuilmu kesehatan "an# $ada akhir-akhir ini mulai memasuki dunia klinik. Dari $ene-

Ma"alah Kedokteran Andalas #o$%$ &ol$ '($ )uli Desember %**+

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

litian "an# telah dilakukan se!ara in 3itro dan in 3i3o( tern"ata intensitas e)ek )armakolo#i suatu obat ter#antun# $ada kadar obat tersebut di dalam !airan tubuh "an# berada di sekitar tem$at aksi. Dari konse$ tersebut timbul $emikiran bah0a e)ek )armakolo#i da$at dio$timalkan den#an men#atur kadar obat di tem$at aksin"a( selama $eriode 0aktu tertentu dan den#an men#etahui tem$at aksi obat dan men#etahui $erubahan-$erubahan "an# dilakukan tubuh terhada$ obat maka berdasarkan kadar obat "an# terukur dalam darah( dosis o$timal da$at ditentukan. Konse$ inilah "an# dinamakan 0armakokinetika yaitu suatu %ara untuk melakukan "en#ukuran kuan+ titati$ keberadaan obat dalam tubu seba#ai suatu sistem yan# dinamik1 di mana obat beruba setia" saat ole "roses AD,E 2Absorbsi1 Distribusi1 ,etabolisme dan Ekresi3. /ila konse$ )armakokinetika ini di#unakan untuk tujuan keamanan dan e)ekti)itas tera$i $ada $enderita di klinik( di sebut 0armakokinetika Klinik) Dari $erubahan kadar obat setia$ saat dalam darah %d!?dt' da$at ditentukan "arameter kinetik "aitu besarnya absorbsi 2Ka31 kadar "un%ak 2Cmaks31 kadar tunak 2Css31 klirens1 'olume distribusi 24d31 5aktu "aru 2t.673 dan bioa'ailabiltas. Dari $arameter kinetik di!i$takan model )armakokinetik. Model adalah salah satu alat dasar dari ilmu $en#etahuan "an# si)atn"a tiruan dan meru$akan sistim riil "an# sederhana. Model kom$artemen dalam ilmu )aal dan ilmu )armakokinetika serin# di#unakan untuk men#ambarkan $erilaku @at-@at endo-#en atau ekso#en termasuk obat. Model )armakokinetik ini bertujuan untuk menda$atkan metode "an# sesuai dalam men##ambarkan dan men#inter$restasikan satu data atau bebera$a set data "an# di $eroleh dari

$er!obaan. Model ini me-n#arah ke$ada $embuatan konse$ mate-matika "an# disebut model kom$artemen. rinsi$ dari model kom$artemen ini men#an##a$ tubuh terdiri dari ba#ian-ba#ian atau kom$artemen "an# satu den#an "an# lain salin# berhubun#an( di mana distribusi obat di dalam tubuh tidaklah sama( hal ini disebabkan $erbe-daan anatomi( )aal or#an( media !airan tubuh serta $roses di)usi "an# terjadi. en##unaan model matematika ini den#an $arameter )armakokinetik( da$at men#-#ambarkan dan meramalkan hubun#an antara 0aktu dan $erubahan kadar obat dalam darah setia$ saat seba#ai )un#si dari dosis serta !ara dan )rekuensi $emberiaan obat. ,an$aat klinik dari TD, +e!ara $aktis( man)aat 5DM da$at di#una-kan untuk o$timalisasi dosis indi3idu karena6 1. Adan"a ketidak $atuhan $enderita da$at diketahui 2. 7bat den#an bioa3ailabilitas "an# tidak men!uku$i da$at diketahui 3. Adan"a indi3idualisasi ke$erluan dosis da$at di$erhitun#kan 9. erubahan ke$erluan obat sehubun#an den#an $erubahan keadaan $en"akit da$at dikenali 1. Da$at di !e#ah e)ek intoksikasi $ara-doksal dari obat :. erubahan )isiolo#ik "an# memerlukan $erubahan dosis Data rekaman kun!un#an medik "asien ba#ian %ardiolo#i1 neurolo#i dan "aru Dari data "an# diambil di a$otek rumah sakit M. Djamil untuk ba#ian jantun#( ba#ian neurolo#i dan $aru dida$atkan data seba#ai berikut 6

Ma"alah Kedokteran Andalas #o$%$ &ol$ '($ )uli Desember %**+

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

Tabel 7) 0rekuensi Pemberian Di#o8in1 Berdasarkan Kun!un#an Pada Central Cardiolo#i

No T n R)Ina" 9l 9l Kun Ka !u# sus an 21: 13 22; 1; 21; 17 R)9alan 9l 9l Kun!u Kasus n#an 1;333 1A19A 2011; 131A 1121 21;0 No

Tabel <) 0rekuensi Pemberian T eo" ylin1 Berdasarkan Kun!un#an Pasien Paru
T n R)Ina" 9l 9l Kun Ka !un# sus an 2;1 90 31A :A 311 :9 R)9alan 9l 9l Kun!u Kasus n#an 10213 A111 10A3A 2902 3A97 1192

1 2 3

2001 2002 2003

/erdasarkan kunjun#an $asien ra0at ina$ dari tahun 2001 - 2003 di ba#ian !ardiolo#i dida$atkan $emberian tera$i di#o.in "an# menin#kat setia$ tahunn"a "aitu sebesar :(01B - 7(7AB dan untuk kunjun#an $asien ra0at jalan dida$atkan 7(9B - 10(:B. Tabel :) 0rekuensi Pemberian 0enitoin dan Carbama;e"in Berdasarkan Kun!un#an Pasien Neurolo#i
No T n R)Ina" 9l 9l Kun Ka 9un# sus an 1;1 12 1:3 21 112 30 R)9alan 9l 9l Kun!u Kasus n#an 13379 12270 11321 3173 271A 2970

1 2 3

2001 2002 2003

Dari ba#ian $aru( $en##unaan tera$i theo$h"lin untuk ra0at ina$ dida$akan kenaikan "an# !uku$ besar dari tahun 2001 - 2003 "aitu 19(23B( 21(:3B dan $ada tahun 2003 dida$atkan 1;(23B sedan#kan untuk ra0at jalan jumlah kunjun#an menin#kat "aitu 23(9B $ada tahun 2001 dan $ada tahun 2003 dida$atkan 10(0:B. KESI,PULAN Den#an $enin#katan $embuatan obat-obat "an# memerlukan monitor di$er-lukan pemantauan kadar obat dalam darah adalah suatu !ara "an# rasional untuk indi3idualitas dosis. Adan"a 3ariabilitas intra dan inter indi3idu( untuk obat-obat terutama den#an batas keamanan sem$it sudah se$atutn"a dilakukan 5DM. ,ntuk menda$atkan e)ekti3itas dan e)isiensi $enan#anan dan $en##unaan 5DM harus dilaksanakan den#an benar "an# ber-dam$ak untuk ke$entin#an $enderita umumn"a. Den#an dilaksanakann"a 5DM "an# e)isien da$at membantu ro#ram Kebijakan 7bat Nasional untuk men!a$ai en##unaan 7bat +e!ara *asional % 7+*' dan emilihan 7bat "an# te$at.

1 2 3

2001 2002 2003

Di /a#ian neurolo#" $emberian tera$i )enitoin dan !arbama@e$in untuk $asien ra0at ina$ dida$atkan kenaikan dari tahun 2001 - 2003 dida$atkan 2(1:B 1(93B dan untuk kunjun#an $asien ra0at jalan dida$atkan $enurunan dari 2(37B $ada tahun 2001 menjadi 2(1;B $ada tahun 2003.

Ma"alah Kedokteran Andalas #o$%$ &ol$ '($ )uli Desember %**+

Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.31. Juli Desember 2007

KEPUSTAKAAN
1. CD7. /ioa3ailabilit" o) dru#s6 $rin!i$les and $roblems. *e$ort o) a CD7 s!ienti)i! #rou$. CD7 5e!hni!al +eries 13:E %1A79'. 2. Ca#ner( Jd. =undamentals o) !lini!al $harma!euti!s. Dru# 4ntelli#en!e ubli!ations( 4n!. 1st ed. 1A71E &ha$. 10(2(A. 3. *its!hel( CA. Dand book o) basi! $harma!o kineti!s. Dru# 4ntelli#en!e ubli!ations( 4n!. 1st ed. 1A7:E &ha$. 21. 9. Notari( *8.( De Foun#( J>( Anderson( *& /io$harma!euti!s and $harma!o-kineti!s. 2nd ed. Mar!el Dekker 4n!. Ne0 Fork 1A71 &ha$.1. 1. *its!hel( CA. An#e0andte bio$harma@ie. Cissens!ha)tli!he 3erla#s#esell!ha). M/D +tutt#art 1A73 &ha$. 13. :. Ca#ner( JD. /io$harma!euti!s and rele3ant $harma!okineti!s. Dru# 4ntelli#en!e ubli!. 4n!. 1A71. 7. Carner( J.D. ,se o) !lini!al $harma!o- kineti!s laborator" )or bioa3ailabilit" assesment. &lini!al harma!okineti!sA +"m$osium. <. >e3e" %8d' A$hA. A!ad. harm.+!i.1A79. ;. +mith( +8( *a0lins( MD. Variabilit" in human dru# res$ons. /utter0orth( >ondon( /oston 1A7:.

Ma"alah Kedokteran Andalas #o$%$ &ol$ '($ )uli Desember %**+