Anda di halaman 1dari 36

PEMBIMBING : dr.Retno Murti laila, Sp.

A Oleh Afif Zikri 61109017

Nama

: An.NZ Jenis kelamin : perempuan Umur : 2 tahun 5 bulan Suku : batak Agama : islam Alamat : Tembesi

AYAH Nama Umur Agama Pekerjaan Suku

IBU : Tn.zn Nama : Ny. sri hartini : 33 th Umur : 29 th : islam Agama : islam : wirasuasta Pekerjaan : irt : batak

Tanggal masuk RS
Jam masuk RS Tanggal keluar RS

Lama perawatan

: 30 november 2013 : 12.01 : 03 desember 2013 : 4 hari

Keluhan utaman : batuk berdahak sudah 2 minggu smrs Keluhan penyerta : Demam naik turun > 2 minggu smrs Pilek Nafsu makan berkurang Riwayat penyakit: Sakit campak 3 minggu lalu smrs Riwayat penyakit keluarga : Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat pengobatan : Belum pernah melakukan pengibatan sebelumnya Riwayat alergi : Pasien tidak pernah merasakan sesak,gatal-gatal, dan bengkak di seluruh tubuh ketika mengkonsumsi makanan dan obat obatan tertentu.

Riwayat kehamilan dan persalinan ; Saat hamil ibu pasien sering periksa ke bidan Saat melahirkan di tolong bidan Saat melahirkan cukup bulan Berat bayi lahir 2800 gr
Riwayat imunisasi : Dari keterangan orang tua, pasien mendapatkan imunisasi lengkap

Riwayat makanan : 0-6 bulan : ASI 6-9 bulan : ASI + bubur saring 9-24 bulan : ASI + bubur saring 24- sekarang : menu keluarga Kesan : nutrisi baik Status : gizi baik

Keadaan umum
Kesadaran Vital sign Berat badan Tinggi badan

Gizi

: sakit sedang : compos mentis : T: 37,8 N: 120X R: 42 X : 12 kg : 83 cm : baik

Kepala

Mata Bibir Hidung


Thorax

: normochepali : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : sianosis (-) :Pernafasan cuping hidung : pulmo vesikuler (+) normal, Rhon (+), whizzing (-) : bunyi jantung 1 2 (+) normal, Gallop (-), Mur mur (-) : bunyi usus (+), Distensi (-), nyeri tekan (-)

Cordis

Abdomen

Ekstermitas: akral hangat (+) normal, odem (-)

Pemeriksaan lab Cek darah lengkap

Pemeriksaan radiologi Foto thorax PA

Hemoglobin
Lekosit

Hematokrit
Eritrosit Trombosit

: 9,2 gr/dl : 10500 /ul : 26 % : 4,5 juta/ul : 489 ribu/ul

Jantung kesan tidak membesar Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

Trakea di tengah kedua hilus suram


Tampak infiltrat di kedua lapangan paru dan infiltrat

noduler di perihiler kanan Kedua hemidiafragma licin, kedua sinus kostofrenikus lancip Jaringan lunak dinding dada terlihat baik Kesan : Sesuai gambaran bronchopneumonia Cor tidak membesar.

Pasien di rawat dengan diagnosa : Bronkopneomonia post morbilli Rencana terapi : O2 inhalasi (kp) Infus DS NS 30cc / jam Inj cefotaxim 2x500 mg IV Ambroxol sirup 3 x cth Paracetamol sirup 4x1 (kp) Inhalasi phentolin / 8 jam Pemeriksaan : Lab darah rutin Ronsen thorax PA

Tanggal 30/11/2013 S/ demam (+) , batuk berdahak (+), pilek (+), mual (-) , muntah (-), bab sedikit (+), bak (+) sedikit, ma/mi (+) sedikit O/ ku : sakit sedang T: 37,9 c N : 130 x/I R: 50 x/i kepala : mata : ca (-) , si (-) hidung : PCH (+) bibir : sianosis (-) thorax : pulmo : vesikuler (+) rh (+) , wh (-) cor : bj 1-2 (+)n galop (-) , mur2 (-) abdo : bu (+), nyeri tekan (-) ekst : odem (-), akral hangat (+)

Terapi Infus DS NS 30cc/jam Inj cefotaxim 2x500 Po : pct sir 3x1 cth (kp) Ambroxol 3 x cth Inhalasi pentolin /8 jam Diet 3 x ML 3 x 200 cc susu

Terapi Tanggal 1/12/2013 S/ demam (-), batuk berdahak (+), pilek (+), Infus DS NS 30cc/jam bab (+) bak (+), ma/mi (+) Inj cefotaxim 2x500 Po : pct sir 3x1 cth (kp) O/ ku : sakit sedang Ambroxol 3 x cth T: 36,6 c N : 108 x/I R: 40 x/i Inhalasi pentolin /8 jam kepala : mata : ca (-) , si (-) Diet hidung : pch (-) 3 x ML bibir : sianosis (-) 3 x 200 cc susu thorax : pulmo : vesikuler (+) RH (+) , WH (-) cor : BJ 1-2 (+)n galop (-) , mur2 (-) abdo : bu (+)n, nyeri tekan (-) ekst : odem (-) , akral hangat (+)n

Tanggal 02/11/2013 S/ demam (-), batuk berdahak (+), pilek (+),bab (+) bak (+), ma/mi (+) O/ ku : membaik T: 36,3 c N : 120 x/I R: 38 x/i kepala : mata : ca (-) , si (-) hidung : pch (-) bibir : sianosis (-) thorax : pulmo : vesikuler (+) RH (+) , WH (-) cor : BJ 1-2 (+)n galop (-) , mur2 (-) abdo : bu (+) n, nyeri tekan (-), ekst : odem (-), akral hangat (+) n

Terapi Infus DS NS 30cc/jam Inj cefotaxim 2x500 Po : pct sir 3x1 cth (kp) Ambroxol 3 x cth Inhalasi pentolin /8 jam Diet 3 x ML 3 x 200 cc susu

Tanggal 03/11/2013 S/ demam (-), batuk (+), pilek (-),bab (+), bak (+), ma/mi (+) O/ ku : membaik T: 36,7 c N : 120 x/I R: 40 x/i kepala : mata : ca (-) , si (-) hidung : pch (-) bibir : sianosis (-) thorax : pulmo : vesikuler (+) rh (-) , wh (-) cor : BJ 1-2 (+)n galop (-) , mur2 (-) abdo : bu (+)n, nyeri tekan (-), ekst : odem (-) , akral hangat (+)

Terapi Infus up (Inj cefotaxim 2x500 jam 14.00) Cefixime sirup 2 x cth Ambroxol sirup 3 x cth Diet 3 x ML 3 x 200 cc susu PASIEN BOLEH PULANG

Penderita di rencanakan untuk menjalani rawat

jalan dan kontrol kembali ke poli klinik anak pada hari jumat tanggal 07 desember 2013 Pemberian obat lanjutan : Cefixime sirup 2 x cth Ambroxol sirup 3 x cth DIAGNOSIS AKHIR Bronchopneumonia (post morbilli)

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam Quo ad fungtionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonaam

MS. An perempuan umur 2,5 tahun datang ke RSUD

embung fatimah dengan keluhan batuk selama 2 minggu,pilek,demam naik turun >2 mggu,3 minggu lalu pasien mengalami sakit campak, Riwayat kehamilan, persalinan, maupun kelahiran normal. Pada pasien di dapatkan riwayat tumbuh kembang baik. Riwayat imunisasi lengkap, status gizi pasien baik dan cukup. Pada pemeriksaan fisik thorax rhonki (+/+).hasil pemeriksaan radiologi PA di dapat kesan broncopneumonia. Selama perawatan pasien mendapatkan pengobatan cefotaxim,ambroxol, paracetamol(kp), inhalasi pentholin.

Demam mulai tidak di alami lagi dan batuk

berdahak dan pilek yang di alami pasien berkurang. Selama perawatan pasien menunjukkan adanya perbaikan selama 4 hari perawatan di ruang bangsal anak RSUD-EF dan pasien di perbolehkan pulang dgn diagnose akhir broncopneumoni (post morbilli) dengan catatan kontrol ulang ke poli anak satu minggu kemudian pada hari tanggal 07 desember 2013.

Definisi bronkopneumonia

Etiologi bronkopneumonia
Patofisiologi bronkopneumonia Manifestasi klinis bronkopneumonia

Penegakan diagnosis pada pasien


Penatalaksanaan pada pasien Prognosis selama pengobatan di ruang anak

DEFINISI Bronkopneumonia adalah peradangan paru yang terjadi pada jaringan paru atau alveoli yang didahului oleh infeksi traktus respiratus bagian atas yang dapat di sebabkan oleh bermacam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing lain nya.

Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus,

bakteri, jamur, protozoa, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria, 2001 : 682) antara lain: Streptococcus Staphylococcus Varicella Parainfluenza Campak Adenovirus dsb

patofisiologi

Dimulai oleh suatu infeksi saluran pernafasan bagian

ata. penderita mengalami tanda dan gejala yang khas seperti , demam, batuk produktif, pilek dan saat bernafas mengalami kesulitan. (Barbara C. long, 2001 :435) Adanya krekels di paru yang terdengar ketika terjadi konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat). (Sandra M. Nettina, 2001 : 683)

Anamesa : Keluhan utama: Batuk berdahak Pilek Demam

Tanda klinis :
Pernafasan cuping

hidung Rhonki (+/+)

ku : baik T: 37,9 c N : 120 x/I

R: 40 x/I

BB: 12 kg

TB: 48 cm

kepala : mata : ca (-) , si (-) hidung : nafas cuping hidung (+) bibir : sianosis (-) thorax : pulmo : vesikuler (+) rh (+) , wh (-) cor : bj 1-2 (+)n galop (-) , mur2 (-) abdomen : bu (+), nyeri tekan (-) , ekstremitas : odem (-) , akral hangat (+)

Hasil laboratorium tanggal 30 november 2013

Hemoglobin : 9,2 gr/dl


Lekosit Hematokrit Eritrosit Trombosit

: 10500 /ul : 26 % : 4,5 juta/ul : 489 ribu/ul

Hasil foto thoraks tanggal 30 november 2013


Jantung kesan tidak membesar

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar


Trakea di tengah kedua hilus suram Tampak infiltrat di kedua lapangan paru dan infiltrat noduler di

perihiler kanan Kedua hemidiafragma licin, kedua sinus kostofrenikus lancip Jaringan lunak dinding dada terlihat baik Kesan : Sesuai gambaran bronchopneumonia Cor tidak membesar.

Pada pasien ini didapat gejala batuk pilek

diserta pernapasan cuping hidung dan demam, adanya suara ronki di kedua lapang paru, pada foto thorax Tampak infiltrat di kedua lapangan paru dan infiltrat noduler di perihiler kanan dan didapat kesan bronkopneumonia.

Pasien di berikan terapi antibiotic cefotaxim 2 x 500 gr (IV)

bertujuan untuk pencegahan infeksi


Pasien di berikan Infus DS NS 30cc/jam bertujuan untuk

mengatasi kekurangan asupan glukosa glukosa


Pasien di berikan terapi ambroxol 3 x untuk mengurangi

batuk berdahak.
Pasien diberikan paracetamol bertujuan untuk mengurangi

demam apa bila pasien mengalami peningkatan suhu tubuh atau demam (kp)
Pasien di berikan terapi inhalasi pentholin bertujuan untuk

meredakan batuk dan mengencerkan dahah yang menyumbat saluran pernafasan

Selama perawatan pasien menunjukkan prognosis yang

cukup baik, pasien menunjukkan respon pengobatan yang baik, selama perawatan dan pengobatan demam yang di alami pasien tidak di temukan lagi, dan batuk berdahak yang di alami pasien berkurang. Prognosis quo ad vitam adalah ad bonam karena keadaan pasien stabil dan menunjukan remisi terhadap pengobatan. Prognosis quo ad funcionam adalah dubia ad bonam karena pada pasien terdapat adanya bronkopneumonia, dengan pemberian obat pasien menunjukan adanya perbaikan. Pada pasien ini menunjukkan prognosis ad bonam