BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG PENULISAN Nyeri kepala sering dij !pai dala!

prak"ek se#ari$#ari% karena !a&a!$!a&a! penye'a' dari yang ringan sa!pai yang diaki'a"kan (le# penyaki" yang 'er'a#aya% dan sala# sa" nya adala# nyeri kepala "ipe "egang a"a "ensi(n "ype #eada&#e )NT*. Nyeri kepala "ipe "egang diga!'arkan se'agai nyeri kepala yang si+a"nya !enekan a"a "erasa 'era" a"a ke"a". ,en r " IHS )In"erna"i(nal Heada&#e S(&ie"y* "a# n 1-..% NT !er pakan -/ 0 dari sel r # saki" kepala% kira$kira 10 dari j !la# pend d k adala# NT kr(nik. NT di'agi !enjadi NT epis(dik% NT kr(nik dan NT yang "idak "erklasi+ikasikan. )1* Pre2alensi NT di Den!ark )1-.-* didapa"kan pre2alensi 1 "a# n NT epis(dik )NTE* adala# 31 0% sedangkan NT kr(nik adala# 1 0. Karena 'esarnya p(p lasi yang !e!p nyai resik( NT !aka da!pak s(sial dan ek(n(!inya !enjadi sanga" pen"ing. Aki'a" NT ra"a$ra"a .4/ #ari kerja #ilang per "a# n.)4* Sedangkan di Ind(nesia angka yang pas"i 'el ! ada "e"api diperkirakan #a!pir sa!a a"a le'i# "inggi. Dari k nj ngan "a# n 1--1 sa!pai 1--5 ke p(liklinik sara+ 6K UNDIP7RSUD Dr kariadi% nyeri kepala !er pakan k nj ngan "er'anyak ked a se"ela# penyaki" ne r(! sk l(skele"al. Dari peneli"ian di RSUP Dr.Kariadi se!arang peri(de (k"('er s7d dese!'er 1--. didapa"kan 8- kas s NT dengan pre2alensi NTE 14%45 0% NTK 55%1 0 dan 14%35 0 "idak "erklasi+ikasikan.)1%4* 1.4 RUANG LINGKUP PE,BAHASAN Pada kese!pa"an ini pen lis 'er sa#a !eng las Tensi(n Type Heada&#e a"a nyeri kepala "ipe "egang )NT*. Hal$#al yang akan di'a#as dala! re+era" ini !elip "i de+inisi% klasi+ikasi% epide!i(l(gi% e"i(l(gi% pa"(genesa% diagn(sa% diagn(sa 'anding% pena"alaksanaan% pr(gn(sa.

1.1

TU9UAN PENULISAN Re+era" ini dis s n se'agai 'a#an in+(r!asi 'agi para pe!'a&a% k# s snya kalangan para!edis% yang ingin !e!a#a!i "en"ang Tensi(n Type Heada&#e% dengan #arapan agar penge"a# an !engenai Tensi(n Type Heada&#e ini dapa" 'er!an+aa".

1.8

TEKNIK PENGU,PULAN RE6ERENSI Dala! peny s nan re+era" ini% pen lis !engg nakan !e"(de peng !p lan re+erensi se&ara "idak langs ng !elal i s" di kep s"akaan% yai" dari ' k $' k re+erensi dan p s"aka elek"r(nik yang 'erkai"an dengan "e!a re+era" ini.

1.5

SISTE,ATIKA Pada 'a' penda# l an ini% pen lis !en&('a !engan"ar pe!'a&a n" k

!e!a#a!i penjelasan pada 'a'$'a' selanj "nya% di!ana pada 'a' ini di'a#as !engenai la"ar 'elakang pen lisan% r ang lingk p pe!'a#asan% " j an pen lisan% "eknik peng !p lan da"a% dan sis"e!a"ika pen lisannya. Selanj "nya pada 'a' II akan di'a#as !engenai de+inisi Nyeri kepala "ipe "egang a"a Tensi(n Type Heada&#e % klasi+ikasi% epide!i(l(gi% e"i(l(gi% pa"(genesa% diagn(sa% diagn(sa 'anding% pena"alaksanaan dan pr(gn(sa. Pada 'a' III yang !er pakan 'a' pen " p "erdiri dari si!p lan pen lis !engenai 'a#asan yang di" lis dala! re+era" ini.

BAB II TENSI:N T;PE HEADA<HE 4.1 DE6INISI De+inisi nyeri kepala "ipe "egang !en r " kri"eria In"erna"inal Heada&#e S(&ie"y )IHS* adala# epis(de yang 'er lang dari nyeri kepala yang 'erlangs ng 'er!eni" !eni" sa!pai 'er#ari$#ari. Nyerinya k#as% !enekan a"a ke"a" dala! k ali"as% ringan a"a sedang in"ensi"asnya% ! !nya 'ila"eral l(kasinya dan "idak !e!'era" dengan ak"i2i"as +isik r "in% na sea 'iasanya "idak ada% "e"api +("(+('i 'isa di"e! kan.)1* Is"ila# lain yang perna# dig nakan n" k !enyingka"kan ga!'aran klinis dari "ensi(n #eada&#e adala# psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, idiopathic headache, dan psychogenic headache)4* . 4.4 EPIDE,I:L:GI Nyeri kepala "ipe "egang !e!iliki angka kejadian yang "inggi. Be'erapa s" di 'er'asis p(p lasi "ela# dilak kan% n" k !e!perkirakan pre2alensi peri(de 1$"a# n dari Nyeri kepala "ipe "egang epis(dik )NTE* dan Nyeri kepala "ipe kr(nik )NTK* 'erdasarkan jenis kela!in% ! r% pendidikan % dan ras% dan n" k !enjelaskan +rek ensi dan in"ensi"as serangan saki" kepala saki". S r2ei yang dilak kan 1--1 #ingga 1--8% "er#adap se'anyak 11.185 s 'yek dari !asyaraka"% !endapa"kan #asil pre2alensi kesel r #an NTE dala! sa" "a# n "erak#ir adala# 1.%10. Pere!p an !e!iliki pre2alensi NTE 1$"a# n le'i# "inggi daripada pria di se! a sia% ras% dan kel(!p(k pendidikan% dengan rasi( pre2alensi 1=13 . Pre2alensi !e! n&ak pada kel(!p(k ! r 1"a# n% pada laki$laki )84%10* dan pere!p an )83%-0*. P(p lasi k li" p "i# !e!iliki pre2alensi 1$"a# n le'i# "inggi dari k li" #i"a!% pada pria A!erika = A+rika )8/%10 = 44%.0* dan pere!p an )83%.0 = 1/%-0*. Pre2alensi !eningka" dengan !eningka"nya "ingka" pendidikan pada ked a jenis kela!in. )1%8*

4.1

KLASI6IKASI

In"erna"i(nal Heada&#e S(&ie"y )IHS* !e!' a" klasi+ikasi kri"eria diagn(s"ik (perasi(nal !enjadi 1 s ' "ipe yai" = NT Epis(dik )NTE*% NT Kr(nik )NTK* dan Tensi(n "ype like Heada&#e yang "idak !e!en #i kri"eria epis(dik !a p n kr(nik. Dala! klasi+ikasi IHS "a# n 1-..% NTE dan NTK di'agi lagi dala! = 1. Nyeri kepala "ipe "egang epis(dik yang "erdiri dari a. Nyeri kepala "ipe "egang epis(dik diser"ai (le# gangg an ("(" perikranial. '. Nyeri kepala "ipe "egang epis(dik "idak diser"ai (le# gangg an ("(" perikranial 4. Nyeri kepala "ipe "egang kr(nik yang "erdiri dari a. Nyeri kepala "ipe "egang kr(nik diser"ai gangg an ("(" perikranial '. Nyeri kepala "ipe "egang kr(nik "idak diser"ai gangg an ("(" perikranial Berdasarkan +rek ensi serangannya% 'ila serangannya k rang dari 1./ #ari per"a# n dise' " epis(dik )NTE*% dan dise' " kr(nik )NTK* 'ila serangannya 1./ #ari a"a le'i# dala! se"a# n% sedangkan Tensi(n "ype like #eada&#e adala# s a" 'en" k NT yang "idak !e!en #i sala# sa" 'en" k kri"eria diagn(s"ik (perasi(nal NT dia"as. Diagn(sis ini di"egakkan 'ila serangan k#as NT k rang dari 1/ kali a"a dengan 'e'erapa serangan yang "idak !e!en #i sala# sa" kri"eria. Diagn(sis ini dapa" j ga di"egakkan pada pasien yang 'el ! kr(nik "e"api epis(de serangannya le'i# dari > #ari% a"a dengan serangan nyeri kepala le'i# dari 15 #ari per' lan "e"api 'erlangs ng k rang 3 ' lan. )1%1%8%5%-* 4.8 ETI:L:GI E"i(l(gi nyeri kepala "ipe "egang )NT* k rang dipa#a!i% e"i(l(gi nyeri kepala "ipe "egang epis(dik )NTE* "er "a!a aki'a" gangg an !ekanis!e peri+er% se!en"ara nyeri kepala "ipe "egang kr(nis )NTK* !en&er!inkan gangg an saki" di p sa".)1* Na!a se'el !nya n" k nyeri kepala "ipe "egang !en&er!inkan penye'a'

d gaannya% "er!as k saki" kepala k(n"raksi ("("% saki" kepala psik(genik% saki" kepala s"res% dan saki" kepala #arian kr(nis. Pada ?a!an dekade se'el ! ini dianggap 'a#@a k(n"raksi dari ("(" kepala dan le#er yang dapa" !eni!' lkan iske!ik ("(" sanga"la# 'erperan pen"ing dala! NT se#ingga pada !asa i" sering j ga dise' " ! s&le &(n"ra&"i(n #eada&#e. Akan "e"api ak#ir$ak#ir ini 'e'erapa peneli"ian yang !engg nakan
4

E,G) elek"r(!i(gra+i* pada penderi"a NT "ernya"a #anya !en nj kkan sediki" sekali "erjadi ak"i+i"as ("("% yang "idak !engaki'a"kan iske!ik ("("% jika !eskip n "erjdi kenaikan ak"i+i"as ("(" !aka akan "erjadi p la adap"asi pr("ek"i+ "er#adap nyeri. Peninggian ak"i+i"as ("(" i" p n 'isa j ga "erjadi "anpa adanya nyeri kepala.)4%>%.* ,eskip n ke"egangan ("(" 'erkepanjangan 'er"angg ng ja@a' a"as 'angki"nya saki" kepala pada (rang$(rang "er"en" % na! n "idak se"iap (rang yang "idak dapa" !engend rkan ("("$("(" le#er% kepala dan ra#ang 'a@a#nya !endapa" saki" kepala. Arg !en"asi i" !enjadi d(r(ngan n" k !enyelidiki +ak"(r lain yang !engiringi ke"egangan% yakni #iper"(nia 2ask ler. Banyak +en(!ena yang !enarik "er ngkap% !isalnya 2as(k(ns"riksi eks"rakranial di"e! kan pada penderi"a nyeri kepala "ipe "egang. Peran 2ask lar eks"rakranial pada NT i" 'el ! di!enger"i.)1%3%>%.* K(nsep 'a#@a NT adala# psik(genik j ga "ela# diper"anyakan. Pasien dengan NTK% seper"i #alnya pasien dengan gangg an saki" kr(nis lainnya% !e!iliki seki"ar 450 ke! ngkinan 'erke!'angnya depresi sek nder. Se"enga# dari pasien !engala!i depresi 'ersa!aan dengan rasa saki"% sedangkan pada pasien lain% depresi 'erke!'ang le'i# "erse!' nyi.)1%5%3%>%.* Para peneli"i kini !end ga 'a#@a NT dapa" diaki'a"kan (le# per 'a#an an"ara 'a#an ki!ia ("ak "er"en" seper"i ser("(nin% end(r+in dan 'anyak 'a#an ki!ia lainnya yang !e!'an" sara+ 'erk(! nikasi. ,eskip n "idak jelas !engapa "ingka" ki!ia 'er+l k" asi% pr(sesnya did ga !engak"i+kan jal r nyeri ke ("ak dan !enggangg ke!a!p an ("ak n" k !enekan nyeri.)1%5%3* 6AKT:R PE,I<U Ta!paknya +ak"(r lain ! ngkin j ga !e!'erikan k(n"ri' si 'agi

'erke!'angnya nyeri kepala "ipe "egang. P("ensi yang ! ngkin !e!i& "er!as k =

S"res Depresi dan ke&e!asan

Bekerja dala! p(sisi &angg ng a"a 'er"a#an pada sa" p(sisi n" k @ak" yang panjang

<engkera!an ra#ang

6AKT:R RISIK: 6ak"(r risik( n" k NT !elip "i= Se(rang @ani"a. Sa" s" di !ene! kan 'a#@a #a!pir -/ 0 @ani"a dan seki"ar >/ 0 pria !engala!i nyeri kepala "ipe "egang sepanjang #id p !ereka. Pada s a" peneli"ian dengan PET S&an% "ernya"a !e!' k"ikan 'a#@a ke&epa"an 'i(sin"esa ser("(nin pada pria ja # le'i# &epa" 540 di'andingkan dengan @ani"a. Dengan ' k"i "erse' " di as !sikan 'a#@a !e!ang "er' k"i 'a#@a angka kejadian depresi pada @ani"a le'i# "inggi 4$ 1 kali dari pria. Usia se"enga# 'aya. Kejadian nyeri kepala "ipe "egang !e! n&ak pada sia 8/$an% !eskip n (rang$(rang dari segala sia dapa" "erkena jenis saki" kepala ini.)5%3* 4.5 PAT:GENESA)1/* Nyeri !i(+as&ial adala# s a" nyeri pada ("(" 'ergaris "er!as k j ga s"r k" r +as&ia dan "end(nnya. Dala! keadaan n(r!al nyeri !i(+as&ial di !ediasi (le# sera' " ke&il 'er!yelin )A(&* dan sera' " "ak 'er!yelin )<*% sedangkan sera' " "e'al yang 'er!yelin )A. dan AB* dala! keadaan n(r!al !engan"arkan sensasi yang ringan7 "idak !er sak )in(& ( s*. Pada rangsang n(Ai( s dan in(& ( s e2en"% seper"i !isalnya pr(ses iske!ik% s"i! li !ekanik% !aka !edia"(r ki!ia@i "erangsang dan "i!' l pr(ses sensi"isasi sera' " Aa dan sera' " < yang 'erperan !ena!'a# rasa nyeri "ekan pada "ensi(n "ype #eada&#e. Nyeri !y(+as&ial dapa" di dide"eksi dengan E,G jar ! pada !i(+as&ial "rigger p(in" yang 'er k ran ke&il 'e'erapa !ili!e"er saja )"idak "erdapa" pada se! a ("("* ,edia"(r ki!ia@i s 's"ansi end(gen seper"i ser("(nin) dilepas dari pla"ele"*% 'radikinin) dilepas dari 'ela#an pre& rs(r plas!a !(lek l kallin* dan Kali ! )yang dilepas dari sel ("("*% SP dan <GRP dari a+erens ("(" 'erperan se'agai s"i! lan
6

sensi"isasi "er#adap n(sisep"(r ("(" skele". 9adi dianggap yang le'i# sa#i# pada saa" ini adala# peran !i(+as&ial "er#adap "i!' lnya nyeri kepala "ipe "egang. Un" k jenis NT epis(dik 'iasanya "erjadi sensi"isasi peri+er "er#adap n(sisep"(r% sedang yang jenis kr(nik 'erlak sensi"isasi sen"ral. Pr(ses k(n"raksi ("(" se+alik se&ara in2(l n"er% 'erk rangnya s praspinal des&ending pain in#i'i"(ry a&"i2i"y% dan #ipersensi"i2i"as s praspinal "er#adap s"i! li n(sisep"i+ a!a" 'erperan "er#adap "i!' lnya nyeri pada Tensi(n "ype Heada&#e. Se! a nilai a!'ang press re pain de"e&"i(n% "#er!al B ele&"ri&al de"e&"i(n s"i! li akan !en r n di se+alik !a p n eks"rase+alik. S"ress dan depresi pada ! !nya 'erperan se'agai +ak"(r pen&e" s ).>0*% eAaser'asi !a p n !e!per"a#ankan la!anya nyeri kepala. Pre2alensi li+e "i!e depresi pada pend d k adala# seki"ar 1>0. Pada penderi"a depresi dij !pai adanya de+isi" kadar ser("(nin dan n(radrenalin di ("aknya. 4.3 GA,BARAN KLINIS N;ERI KEPALA TIPE TEGANG Ana!nesis Tidak seper"i nyeri kepala lainnya% NT !e!p nyai +en(!ena yang k(!pleks yang dipengar #i (le# 'e'erapa +ak"(r psik(s(sial. Nyeri kepala 'ersi+a" k(ns"an dan "er s !ener s% "erasa 'era" seper"i ika"an kepala yang ke"a"% nyeri "idak perna# 'era". Si+a" nyeri "idak 'erdeny "% "idak 'er"a!'a# 'era" dengan ak"i+i"as +isik% l(kasinya 'iasanya 'ila"eral.)1* Di sa!ping rasa ken&ang pada kepala sering kali dij !pai sensasi ke"a" dan kak pada le#er. Kadang$kadang sensasi nyeri dirasakan pasien 'isa !enen" kan s a" l(kasi yang "epa".)4* nila"eral a"a #anya !engenai daera# +r(n"al a"a (ksipi"al saja% dan kadang kadang j ga di 2er"eA% se#ingga jarang

Ga!'ar = area nyeri pada "ensi(n #eada&#e S !'er = #""p=77'in#asyi!.@(rdpress.&(!74//-7/174/7"ensi(n$"ype$#eada&#e7

Pada pasien yang (nse"nya 'ar a"a ak " 'iasanya diser"ai ansie"as% sedangkan pada serangan kr(nik depresi le'i# sering di j !pai. Pada NT epis(dik% serangan nyeri kepala 'er lang kali% "iap serangan 'erlangs ng an"ara 'e'erapa !eni" sa!pai 'e'erapa #ari% si+a" nyeri seper"i "erika" ken&ang a"a "er"ekan dengan in"ensi"as ringan a"a sedang% 'ila"eral l(kasinya a"a 'er2ariasi dan "idak !e!'era" dengan ak"i2i"as +isik. Pada ! !nya "idak diser"ai ! al dan +("(+('i% 'ila ada 'ersi+a" ringan. Sedangkan j !la# serangan nyeri kepala k rang dari 15 #ari per' lan a"a k rang dari 1./ #ari per"a# n. Sedangkan pada NT kr(nik% nyeri kepala dapa" 'erlangs ng sepanjang #ari% ! ngkin j ga dapa" "erjadi se"iap #ari dengan j !la# serangan le'i# dari 15 #ari se' lan a"a le'i# dari 1./ #ari se"a# n.)1%1%3%-* Banyak gejala !engiringi NT% "e"api jarang yang 'ersi+a" 2is al a"a (r(gas"ral% !elainkan le'i# sering 'ersi+a" "egang !en"al% psik(ne r("ik% dan depresi+% yakni = )4* K d k dan 'a# sesisi a"a ked a sisi pegal dan ken&ang Tend(!i(sis seki"ar s&ap la sesisi a"a 'ila"eral P sing kala !eli#a" (rang 'anyak
8

P sing kala !endengar ke'erisikan 9an" ng sering 'erde'ar$de'ar Per " sering ke!' ng Se"iap !ala! !i!pi% 'a#kan !i!pi yang ane#$ane# )'erj !pa dengan (rang$(rang yang s da# !eninggal*

Perasaan sek j r 'adan k rang se#a" Ins(!nia% &epa" !ara#% &epa" "ersingg ng% sedi#% dan kel #an depresi lain

Pe!eriksaan 6isik Pada penderi"a Tensi(n "ype #eada&#e didapa"i gejala yang !en(nj(l yai" nyeri "ekan yang 'er"a!'a# pada palpasi jaringan !i(+as&ial perikranial. I!p ls n(sisep"i+ dari ("(" perikranial yang !enjalar kekepala !engaki'a"kan "i!' lnya nyeri kepala dan nyeri yang 'er"a!'a# pada daera# ("(" !a p n "end(n "e!pa" insersinya.)1/* Baik dari ana!nesis !a p n pe!eriksaan +isik "idak "erdapa" kelainan (rganik. Na! n de!ikian reaksi 'adania# "er#adap s"ress dan e!(si seringkali di"e! kan. Adap n bodily reactions to stress and emotion i" iala# = )4* 1* Ke"egangan ("(" = Ke"egangan ("(" le#er% ra#ang dan 'a# 9ika !a"a di" " p kel(pak !a"a "er s 'ergerak gerak Gegen#al"en )perla@anan paksa "er#adap gerakan pasi+ eks"re!i"as* Uji relaksasi ("(" sering p(si"i+

4* Tanda$"anda si!pa"ik =

Hiper#idr(sis pal!aris7 plan"aris Tre!(r% palpi"asi% "akipnea De+isi" ne r(l(gik "idak ada% na! n pasien dapa" !enya"akan adanya pares"esi.

De+isi" !("(rik "idak ada dan pada daripada #ip(re+leksia "end(n.

! !nya le'i# sering di"e! kan #ipere+leksia

4.>

DIAGN:SA)1* Kri"eria diagn(s"ik NT !en r " IHS "a# n 1-.. dapa" dili#a" pada kri"eria diagn(s"ik 'erik " = Kri"eria Diagn(s"ik NT Epis(dik )NTE* A. Se"idak$"idaknya "ela# !engala!i 1/ kali serangan nyeri kepala yang !e!en #i kri"eria B$D. Dala! sa" "a# n !engala!i nyeri kepala sela!a k rang dari 1./ #ari% a"a dala! sa" ' lan !engala!i nyeri kepala sela!a k rang dari 15 #ari. B. Serangan nyeri kepala 'erlangs ng an"ara 1/ !eni" sa!pai > #ari. <. Se"idak$"idaknya d a dari &irri$&iri nyeri 'erik " ini "erpen #i = 1. Nyeri 'ersi+a" !enekan a"a "erasa ken&ang )"idak 'erdeny "* 4. In"ensi"as nyeri ringan sa!pai sedang )ak"i+i"as 'erk rang% "api "idak "er#en"i* 1. L(kasi nyeri ! !nya 'ila"eral 8. Tidak 'er"a!'a# 'era" 'ila !enaiki "angga a"a ak"i2i"as se!a&a!nya. D. Tidak diser"ai gejala ik "an 'erik " = 1. , al a"a ! n"a# ) an(reksia ! ngkin saja "erjadi *. 4. 6("(+('i dan +(n(+('i "idak ada% apa'ila ada #anya sala# sa" saja. E. Sa" kri"eria 'erik " ini #ar s "erpen #i = 1. Ana!nesis% pe!eriksaan +isik dan ne r(l(gik "idak !en nj kkan adanya kelainan ses ai da+"ar pada kel(!p(k 5$11

10

4. Ana!nesis a"a pe!eriksaan +isik a"a ne r(l(gik !en nj kkan adanya kelainan (rganik% "e"api #asil pe!eriksaan pen njang yang ses ai n" k gangg an "erse' " "idak !end k ngnya. 1. Bila kelainan "erse' " ada% NT per"a!a kali "idak "erjadi pada @ak" 'erkai"an dengan kelainan "erse' ". Penyaki"$penyaki" yang "erg(l(ng pada gr p 5$11 se'agai 'erik " = $ Nyeri kepala yang 'er# ' ngan dengan "ra !a kepala )n(.5* $ Nyeri kepala yang 'er# ' ngan dengan kelainan 2ask ler )n(.3* $ Nyeri kepala yang 'er# ' ngan dengan kelainan in"rakranial yang si+a"nya ' kan 2ask ler )n(.>* $ Nyeri kepala yang 'er# ' ngan dengan s a" s 's"ansi a"a e+ek @i"#dra@alnya )n(..* $ Nyeri kepala yang 'er# ' ngan dengan in+eksi n(n se+alik )n(.-* $ Nyeri kepala yang 'er# ' ngan dengan kelainan !e"a'(lik )n(.1/* $ Nyeri kepala a"a nyeri @aja# 'er# ' ngan dengan kelainan pada &rani !% le#er% !a"a% #id ng% r(ngga sin s% ! l " a"a s"r k" r di @aja# a"a kranial lainnya. Kri"eria Diagn(s"ik NT kr(nik )NTK* A. Sela!a 3 ' lan a"a le'i# !engala!i nyeri kepala ra"a$ra"a 15 #ari a"a le'i# se"iap ' lannya7 1./ #ari a"a le'i# se"a# n% dan !e!en #i persyara"an B$D B. Se"idak$"idaknya !e!en #i 4 &iri$&iri nyeri 'erik " ini = 1. Nyeri 'ersi+a" !enekan a"a "erasa ken&ang. 4. In"ensi"as ringan sa!pai sedang )ak"i+i"as 'erk rang% "e"api "idak "er#en"i*. 1. L(kasi 'ila"eral 8. Tidak !e!'era" 'ila !enaiki "angga a"a dengan ak"i2i"as +isik. <. Tidak diser"ai dengan gejala$gejala ik "an = 1. , n"a# 4. , al%+("(+('i a"a +(n(+('i D. Sa" dari persyara"an 'erik " ini #ar s "erpen #i = 1. Ana!nesis% pe!eriksaan +isik dan ne r(l(gik "idak !en nj kkan adanya kelainan pada kel(!p(k 5$11
11

yang

4. Ana!nesis a"a pe!eriksaan +isik a"a ne r(l(gik !en nj kkan ke! ngkinan adanya kelainan (rganik% "e"api #asil pe!eriksaan pen njang yang ses ai "idak !end k ngnya. 1. 9ika ada kelainan$kelainan "erse' " dia"as% NT per"a!a kali "idak "erjadi pada @ak" yang 'erkai"an dengan kelainan dia"as. Kri"eria Diagn(s"ik NT yang "idak !e!en #i kri"eria dia"as A. ,e!en #i se! a kri"eria ke& ali sa" kri"eria n" k sa" a"a le'i# 'en" k NT B. Tidak !e!en #i kri"eria !igren "anpa a ra.

Pe!eriksaan Pen njang = Ke'anyakan nyeri kepala "ipe "egang didiagn(sa 'erdasarkan ri@aya" penyaki" da# l dan pe!eriksaan +isik yang lengkap. Tidak diperl kan adanya pe!eriksaan lanj "an n" k (rang$(rang yang pada pe!eriksaan sara+ "idak di"e! kan kelainan. Se'aliknya% (rang$(rang dengan nyeri kepala "ipe "egang kr(nik @ala p n "idak !e!iliki kelainan pada pe!eriksaan sara+% #ar s dilak kan pe!eriksaan <T s&an dan ,RI. Dengan pe!eriksaan radi(l(gi "idak dapa" dike"a# i "ipe spesi+ik dari nyeri kepala% na! n dapa" !enyingkirkan penye'a' saki" kepala seri s seper"i " !(r a"a ane ris!a. Pe!eriksaan + ngsi "ir(id% dara# lengkap dan skrining !e"a'(lik dapa" j ga dilak kan. 4.. DIAGN:SA BANDING Seringkali NT s li" di'edakan dari saki" kepala pas&a "ra !a% "er "a!a apa'ila pasien se(rang psik(ne r("ik% s li" !endi+rensiasi k(!p(nen yang !ana dari sindr(! saki" kepala pas&a "ra !a i" psik(genik. Kel #an sp(ndil(sis ser2ikalis yang si!"(!a"ik ! !nya "erdiri a"as ("("$("(" k d k yang pegal dan ken&ang% yang ! da# dilengkapi dengan saki" kepala 'ila keadaan dan si" asi lingk ngan "idak !enyenangkan. :"("$("(" k d k dan "e!p(ral dapa" jelas !elengkapi NT% se#ingga ki"a #ar s !elak kan di+rensiasi an"ara NT yang 'eras(siasi
12
)3*

'ersi+a" (rganik dan k(!p(nen yang !ana adala#

dengan nyeri ("(" )"ensi(n #eada&#e ass(&ia"ed @i"# peri&ranial ! s&le "enderness* dan NT "anpa nyeri ("(" perikranial.)4%1%3* Di+rensiasi an"ara NT dan !igren klasik adala# ! da# sekali% (le# karena adanya a ra 2is al yang !enda# l i serangan !igren. Cala p n adakalanya s li" adala# seder#ana% kal di'a@a# ini = n" k !e!'edakan NT dari !igren "anpa a ra )&(!!(n !igraine*% akan "e"api pada ! !nya ki"a 'erpegang pada kri"eria klinis yang "erse' " pada "a'el

Ta'el Kri"eria klinis !igren "anpa a ra dan "ensi(n #eada&#e)4* ,igren "anpa a ra 1. He!ikrania 4. Serangan 1$1 ' lan 1. Berdeny " 8. Bekerja= "a!'a# saki" 5. Gejala pengiring = , al7! n"a# ) D* 6("(+('ia )D* 6(n(+('ia )D* $ $ Reaksi ne r("ik "idak selal ada Pegal ("(" perikranial "idak selal ada 3. Kesan kesel r #an = (rganik Tensi(n #eada&#e Tidak selal #e!ikrania Serangan 1/$15 se' lan Ken&ang% "egang% pegal Bekerja= "ak "a!'a# saki" Gejala pengiring = , al7! n"a# )$* 6("(+('ia )$* 6(n(+('ia )$* $ reaksi ne r("ik 'iasanya ada $ Pegal ("(" perikranial ada Kesan kesel r #an = psik($(rganik

13

Ga!'ar = ,a&a!$!a&a! #eada&#e dengan area nyeri S !'er = #""p=77@@@.nl!.ni#.g(27!edlinepl s7en&y7i!agepages71>4/8.#"!

14

S !'er = @@@.@r(ngdiagn(sis.&(!7#7#eada&#...s$.a.#"! 4.PENATALAKSANAAN)4%1%3* TERAPI 6AR,AK:L:GI PENG:BATAN PR:6ILAKSIS ,eskip n saki" kepala NT ! ! dan 'erda!pak 'esar pada !asyaraka"% sanga"

sediki" s" di yang "erk(n"r(l$'aik dari peng('a"annya yang "ela# dilak kan.

15

Tidak ada ('a" 'ar yang dise" j i (le# 6DA k# s snya n" k peng('a"an saki" kepala tension. Na! n% !enginga" si+a" kr(nis gangg an ini dan risik( pengg naan 'erle'i#an$('a"$('a"an saki" kepala pada pasien dengan saki" kepala sering% "erapi pr(+ilaksis "a!paknya "erja!in n" k ke'anyakan pasien. Sejak saki" kepala tensiontype kr(nis adala# se' a# gangg an peng(la#an nyeri sen"ral% ('a" dengan sen"ral e+ek !(d lasi nyeri &ender ng paling e+ek"i+. Obat antidepresan An"idepresan "risiklik ('a" pili#an n" k !en&ega# saki" kepala tension-

type kr(nis% dan 'e'erapa daripadanya j ga e+ek"i+ se'agai pr(+ilaksis !igrain. An"idepresan di ji pada s" di double-blind% dik(n"r(l plase'( yang !en&ak p a!i"rip"yline% d(Aepin% dan !apr("iline. A!i"rip"yline !eng rangi j !la# saki" kepala #arian a"a d rasi saki" kepala seki"ar 5/0 pada seki"ar seper"iga pasien dala! 'e'erapa s" di% !eskip n s" di lain !ene! kan ini "idak le'i# 'aik daripada pla&e'(. Pada anak dan pasien " a% d(sis a@al 'iasa a!i"rip"yline )a"a ('a" ser pa* adala# 1/ !g pada @ak" "id r. Pada de@asa% d(sis a@al 'iasa adala# 45 !g pada @ak" "id r. D(sis dapa" di"ingka"kan sa!pai #asil "erape "ik diper(le# a"a e+ek sa!ping "idak dapa" di"(leransi. An"idepresan 'iasanya di'erikan dari 8 sa!pai 3 !ingg !en nj kkan e+ek !eng n" ngkan. An"idepresan "risiklik lainnya ! ngkin j ga e+ek"i+% se'agai!ana disarankan (le# pengala!an klinis% !eskip n 'el ! di"eli"i pada saki" kepala tension-type kr(nis. SSRI= +l (Ae"ine% par(Ae"ine% dan &i"al(pra! 'el ! !en nj kkan e+ikasi s" di$ "erk(n"r(l. :'a" ini sering dig nakan% na! n% karena !ereka !e!iliki insiden e+ek sa!ping le'i# renda#. n" k 'isa

16

Relaksan otot <y&l('en?aprine adala# relaksan ("(" s"r k" ral "erkai" dengan a!i"rip"yline. Pada 1->4 s" di double-blind% 1/ dari 4/ pasien !eneri!a &y&l('en?aprine !engala!i 5/ 0 a"a "id r. Ti?anidine% se' a# peng#a!'a" al+a$adrenergik% dilap(rkan e+ek"i+ n" k saki" kepala tension typekr(nis pada per&('aan plase'($"erk(n"r(l " nggal. D(sis 'iasanya di"i"rasi dari 4 !g pada @ak" "id r #ingga 4/ !g per #ari% di'agi !enjadi "iga d(sis. Sedasi adala# e+ek sa!ping paling ! ! dari agen ini. Valproate Ealpr(a"e% an"ik(n2 lsi ag(nis asa! gamma-aminobutyric )GABA*% "ela# le'i# per'aikan pada saki" kepala tension-type% di'andingkan dengan 5 dari 4/ pasien yang !eneri!a plase'(. D(sis 'iasa &y&l('en?aprine adala# 1/ !g pada @ak"

die2al asi n" k ke'er#asilannya pada !igraine% dan Fsaki" kepala #arian kr(nisG. E+ek sa!ping yang paling sering dilap(rkan adala# 'era" 'er"a!'a#% ge!e"aran% ra!' " r(n"(k% dan ! al. Obat anti-inflamasi non steroid :'a" an"i$in+la!asi n(n s"er(id )NSAID* se&ara l as diresepkan 'aik se'agai "erapi "a!'a#an saki" kepala tension-type dan n" k pr(+ilaksis dari !igraine. Toksin botulinum S n"ikan "(ksin '(" lin ! pada ("(" kepala dan le#er di"e! kan e+ek"i+ n" k !eredakan saki" kepalatension-type kr(nis pada pasien. TERAPI AKUT Peng('a"an ak " saki" kepala tension-type #arian s li". NSAID ! ngkin 'erg na se'agai analgesik n" k saki" kepala #arian.
17

Relaksan ("(" seper"i &#l(r?(Aa?(ne% (rp#enadrine si"ra"% &aris(pr(d(l% dan !e"aAal(ne ! !nya dig nakan (le# pasien dengan saki" kepala tension-type kr(nis% "e"api 'el ! "er' k"i e+ek"i+ n" k !elegakan nyeri ak ". S !a"rip"an "ela# die2al asi pada 'e'erapa s" di saki" kepala tension-type. :'a" ini "idak le'i# e+ek"i+ daripada plase'( n" k serangan ak " pada pasien dengan saki" kepala tension-type kr(nisH na! n% saki" kepala tension-type epis(dik 'era" pada pasien 'ersa!a dengan !igraine "a!paknya !eresp(n "er#adap agen ini. Agen n" k !en&ega#. Ben?(dia?epine% k(!'inasi ' "al'i"al% k(!'inasi ka+ein% dan nark("ika #ar s di#indari% a"a g nakanla# ('a"$('a"an "erse' " dengan k(n"r(l yang &er!a"% karena risik( #a'i" asi dan saki" kepala diind ksi$peng('a"an. PENGGUNAAN :BAT BERLEBIHAN Se' a# k(ndisi yang sanga" pen"ing 'erk(n"ri' si 'agi 'erke!'angnya saki" kepala dala! p(la #arian kr(nis adala# pengg naan ('a" 'erle'i#an. Ini paling ! ngkin "erjadi pada pasien dengan saki" kepala sering% "er "a!a saki" kepala tension-type kr(nis. :'a"$('a"an yang paling ! ! di# ' ngkan dengan saki" kepala rebound$

analgesik adala# prepara" erg("a!in% k(!'inasi analgesik ' "al'i"al% (pia"% dan ka+ein$ !engand ng k(!'inasi analgesik. Analgesik seder#ana seper"i aspirin% ase"a!in(+en% dan NSAID ! ngkin "idak !engind ksi saki" kepala rebound$analgesik. TERAPI N:N 6AR,AK:L:GI ,anaje!en s"res dengan !engg nakan "erapi perilak $k(gni"i+ sa!a e+ek"i+ dengan !engg nakan relaksasi a"a biofeedback dala! !eng rangi saki" kepala tensiontype. Terapi n(n$+ar!ak(l(gi "er "a!a 'erg na a"a ada keinginan n" k pasien yang enggan n" k

!in ! ('a" karena e+ek sa!ping se'el !nya dari ('a"$('a"an% seiring !asala# !edis% n" k #a!il. Se!en"ara biofeedback dan "erapi !anaje!en s"res 'iasanya !e!erl kan r j kan ke psik(l(g.
18

4.1/

PR:GN:SA Nyeri kepala "ipe "egang 'iasanya !eresp(n dengan 'aik peng('a"an "anpa gejala sisa. ,eskip n NT "idak se&ara !edis 'er'a#aya% saki" kepala ke"egangan kr(nis dapa" 'erda!pak nega"i+ pada k ali"as #id p dan pr(d k"i2i"as kerja. Nyeri kepala "ipe "egang yang "idak "erjadi se'agai gejala dari k(ndisi lain ! ngkin sanga" nyeri% "e"api "idak !e!'a#ayakan dan !e!'eri resp(n yang 'aik "er#adap peng('a"an% sedangkan nyeri "ipe "egang yang "erjadi se'agai gejala dari k(ndisi lain 'ar dapa" !eng#ilang se"ela# k(ndisi yang !endasarinya di('a"i. Pengg naan ('a" peng#ilang nyeri pada pasien dengan "ensi(n #eada&#e yang 'erle'i#an akan !enye'a'kan "erjadinya (2erd(sis ('a" "erse' " dan dapa" 'erke!'ang !ejadi rebound headache. )1*

BAB III
19

KESI,PULAN

Nyeri kepala "ipe "egang diga!'arkan se'agai nyeri kepala yang si+a"nya !enekan a"a "erasa 'era" a"a ke"a". NT di'agi !enjadi NT epis(dik% NT kr(nik dan NT yang "idak "erklasi+ikasikan. Nyeri kepala "ipe "egang !e!iliki angka kejadian yang "inggi. K(n"raksi dari ("(" kepala dan le#er yang dapa" !eni!' lkan iske!ik ("(" sanga"la# 'erperan pen"ing dala! NT. 6ak"(r lain yang !engiringi ke"egangan% yakni #iper"(nia 2ask ler. Banyak +en(!ena yang !enarik "er ngkap% !isalnya 2as(k(ns"riksi eks"rakranial di"e! kan pada penderi"a nyeri kepala "ipe "egang. K(nsep 'a#@a NT adala# psik(genik j ga "ela# diper"anyakan. Para peneli"i kini !end ga 'a#@a NT dapa" diaki'a"kan (le# per 'a#an an"ara 'a#an ki!ia ("ak "er"en" seper"i ser("(nin% end(r+in dan 'anyak 'a#an ki!ia lainnya yang !engak"i+kan jal r nyeri ke ("ak dan !enggangg ke!a!p an ("ak n" k !enekan nyeri. Be'erapa peng('a"an !engg nakan an"idepresan% relaksan ("(" dan analge"ik dapa" dig nakan% ser"a diperl kan !anaje!en s"ress dala! !eng rangi saki" kepala "ensi(n "ype.

DA6TAR PUSTAKA 1. Ala!sya#% Ris" !. Spas!(+ili Se'agai 6ak"(r Resik( Nyeri Kepala Tipe Tegang. 6ak l"as Ked(k"eran Uni2ersi"as Dip(neg(r(. Se!arang . 1--20

4. Sid#ar"a% Prig na. Tensi(n Heada&#e dala! K !p lan naska# Heada&#e. 6KUI. 9akar"a. 1. Ras! ssen BK% 9ensen R% S&#r(ll ,% :lesen 9. Epide!i(l(gy (+ #eada&#e in a general p(p la"i(n$$a pre2alen&e s" dy. 9 <lin Epide!i(l. 1--1H88)11*=118>$5>. A2aila'le +r(! = #""p=77en.@ikipedia.(rg7@iki7Tensi(nI#eada&#e 4. http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/12/basics/epidemiology. html 5. J, s&le <(n"ra&"i(n Tensi(n Heada&#e= e,edi&ine Ne r(l(gyJ . E!edi&ine.&(!. 4//.$/-$1.. Re"rie2ed 4/1/$/1$44. 3. #""p=77@@@.e!edi&ine#eal"#.&(!7"ensi(nI#eada&#e7ar"i&leIe!.#"! >. #""p=77@@@.!as"erd(&s.&(!7PD67HEADA<HE.pd+ .. #""p=77s&&. &#i&ag(.ed 7pd+7li'rary7Heada&#e.pd+ -. #""p=77@@@.#eada&#es.(rg7ed &a"i(n7Heada&#eIT(pi&IS#ee"s7Tensi(n TypeIHeada&#e 1/. #""p=77'in#asyi!.@(rdpress.&(!74//-7/174/7"ensi(n$"ype$#eada&#e7 11. Ada!s RD. Prin&iples (+ ne r(l(gy 3"# ed ,& Gra@ Hill 1-->

21

Pa"(+isi(l(gi TTH !asi# 'el ! jelas dike"a# i. Pada 'e'erapa li"era" r dan #asil peneli"ian dise' "kan 'e'erapa keadaan yang 'er# ' ngan dengan"erjadinya TTH se'agai 'erik " = )1* dis+ ngsi sis"e! sara+ p sa" yang le'i# 'erperandaripada sis"e! sara+ peri+er di!ana dis+ ngsi sis"e! sara+ peri+er le'i# !engara# pada ETTH sedangkan dis+ ngsi sis"e! sara+ p sa" !engara# kepada <TTH% )4*dis+ ngsi sara+ peri+er !elip "i k(n"raksi ("(" yang in2(l n"er dan per!anen "anpadiser"ai iske!ia ("("% )1* "rans!isi nyeri TTH !elal i n kle s "rige!in(ser2ikalis pars ka dalis yang akan !ensensi"asi se&(nd (rder ne r(n pada n kle s "rige!inaldan k(rn d(rsalis ) ak"i2asi !(lek l N:* se#ingga !eningka"kan inp " n(sisep"i+ pada jaringan perikranial dan !i(+asial lal akan "erjadi reg lasi !ekanis!e peri+er yang akan !eningka"kan ak"i2i"as ("(" perikranial. Hal ini akan !eningka"kan pelepasan ne r("rans!i""er pada jaringan !i(+asial% )8* #iper+lesi'ili"as ne r(n sen"raln(sisep"i+ pada n kle s "rige!inal% "ala! s% dan k(r"eks sere'ri yang diik "i#ipesensi"i+i"as s praspinal )li!'ik* "er#adap n(sisep"i+. Nilai a!'ang de"eksi nyeri )"ekanan% elek"rik% dan "er!al* akan !en r n di se+alik dan eks"rase+alik. Selain i" %"erdapa" j ga pen r nan s praspinal de&ending pain in#i'i" a&"i2i"y % )5* kelainan+ ngsi +il"er nyeri di 'a"ang ("ak se#ingga !enye'a'kan kesala#an in"erpre"asi in+( pada ("ak yang diar"ikan se'agai nyeri% )3* "erdapa" # ' ngan jal r ser("(nergik dan!(n(a!inergik pada 'a"ang ("ak dan #ip("ala! s dengan "erjadinya TTH. De+isiensikadar ser("(nin dan n(radrenalin di ("ak% dan j ga a'n(r!al ser("(nin pla"ele"% pen r nan 'e"a end(r+in di <S6 dan penekanan eks"er(sep"i+ pada ("(" "e!p(ral dan!ase"er% )>* +ak"(r psik(genik ) s"res !en"al* dan keadaan n(n$p#ysi(l(gi&al !("(r s"ress pada TTH se#ingga !elepaskan ?a" iri"a"i+ yang akan !ens"i! lasi peri+er danak"i2asi s"r k" r persepsi nyeri s praspinal lal !(d lasi nyeri sen"ral. Depresi danansie"as akan !eningka"kan +rek ensi TTH dengan !e!per"a#ankan sensi"isasisen"ral pada jal r "rans!isi nyeri% ).* ak"i+asi N:S ) Ni"ri& :Aide Syn"#e"ase* dan N: pada k(rn d(rsalis.Pada kas s dij !pai adanya s"ress yang !e!i& saki" kepala. Ada 'e'erapa "e(ri yang !enjelaskan #al "erse' " yai" )1* adanya s"ress +isik )kelela#an*akan !enye'a'kan perna+asan #iper2en"ilasi se#ingga kadar <:4 dala! dara#

22

13!en r n yang akan !enggangg

kesei!'angan asa! 'asa dala! dara#. Hal ini

akan!enye'a'kan "erjadinya alkal(sis yang selanj "nya akan !engaki'a"kan i(n kalsi !!as k ke dala! sel dan !eni!' lkan k(n"raksi ("(" yang 'erle'i#an se#ingga"erjadila# nyeri kepala. )4* s"ress !engak"i+asi sara+ si!pa"is se#ingga "erjadi dila"asi pe!' l # dara# ("ak selanj "nya akan !engak"i+asi n(sisep"(r lal ak"i+asi a+erenga!!a "rige!in s yang akan !eng#asilkan ne r(pep"ida )s 's"ansi P*. Ne r(pep"idaini akan !erangsang gangli(n "rige!in s )p(ns*. )1* s"ress dapa" di'agi !enjadi 1"a#ap yai" alar! rea&"i(n % s"age (+ resis"an&e % dan s"age (+ eA#a s"ed. Alar!rea&"i(n di!ana s"ress !enye'a'kan 2as(k(n"riksi peri+er yang akan !engaki'a"kankek rangan as pan (ksigen lal "erjadila# !e"a'(lis!e anaer('. ,e"a'(lis!eanaer(' akan !engaki'a"kan pen !p kan asa! lak"a" se#ingga !erangsang pengel aran 'radikinin dan en?i! pr("e(li"ik yang selanj "nya akan !ens"i! lasi jaras nyeri. S"age (+ resis"an&e di!ana s !'er energi yang dig nakan 'erasal dariglik(gen yang akan !erangsang peningka"an ald(s"er(n% di!ana ald(s"er(n akan!enjaga si!panan i(n kali !. S"age (+ eA#a s"ed di!ana s !'er energi yangdig nakan 'erasal dari pr("ein dan ald(s"er(n p n !en r n se#ingga "erjadi deplesiKD. Deplesi i(n ini akan !enye'a'kan dis+ ngsi sara+

23

48DA6TAR PUSTAKAB(gd k%N. Ana"(!y and p#ysi(l(gy (+ #eada&#e .A s"ralia = +a& l"y (+ !edi&ine and#eal"# s&ien&e% Uni2ersi"y (+ Ne@&as"le and Uni2ersi"y Dri2e.1--5. a2aila'le a"Else2ier% Paris.Lindsay% Kenne"# C%dkk. Heada&#e.Ne r(l(gy and Ne r(s rgery I ll s"ra"ed .L(nd(n= <# r&#ill Li2ings"(ne.4//8.33$>4.ISH <lassi+i&a"i(n I<HD II ) In"erna"i(nal <lassi+i&a"i(n (+ Heada&#e Dis(rders*a2aila'le a"#""p=77i#s$ &lassi+i&a"i(n.(rg7Id(@nl(ads7!iAed7I<HD$IIR1+inal.d(& ,&P#ee% S"ep#en 9% ,aAine A. Papadakis% dkk. Ner2( s Sys"e! dis(rders. < rren" ,edi&al Diagn(sis and Trea"!en" 4//. San 6ransisk( = ,&Gra@$Hill<(!panies.4//-.Pa"es"as% ,aria A. dan Leslie P.Gar"ner. <ere'r !. A TeA"'((k (+ Ne r(ana"(!y .Uni"ed Kingd(!= Bla&k@ell.4//3.3-$>/.Pri&e% Syl2ia dan L(rraine ,.Cils(n.Nyeri. H ria@a"i%dkk. Pa"(+isi(l(gi edisi3.9akar"a = EG<.4//1.Reks(dip "r(% A.Hariyan"(%dkk. ,igren dan Saki" Kepala. Ar C.s d(y(% Ba!'angSe"y(#adi% dkk. I l! Penyaki" Dala! 9ilid II edisi IE. 9akar"a = P sa" Pener'i"an Il! Penyaki" Dala! +ak l"as Ked(k"eran Uni2ersi"as Ind(nesia.4//>.-18$-13.

45Reskin% Neil H. Heada&#e . Harris(n% T.R% dkk.

24

Harris(nKs I n"ernal ,edi&ine. Uni"eds"a"es (+ A!erika = ,&Gra@$Hill <(!panies.4//5. .5$ -1.S#er@((d% la ra.S s nan Sara+ P sa".Bea"ri&ia I.San"(s(. 6isi(l(gi ,an sia dari Sel ke Sis"e! . 9akar"a = EG<.4//1H115$11-.Sie'ernagl% S"e+an dan 6l(rian Lang. Pain . <(l(r A"las (+ Pa"#(p#ysi(l(gy .Ne@ ;(rk = T#ie!e.4///.14/$141.Si!(n% R(ger P% Da2id A.Green'erg% dan ,i&#ael 9.A!in(++. Heada&#es and +a&ial pain . <lini&al Ne r(l(gy . Uni"ed s"a"es (+ A!erika = Lange.4//-.3-$-1

25