HIV

Hero Wantara SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Anutapura Palu

Prevalensi HIV di Asia

Perkiraan HIV di Jakarta

Definisi AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndome) Adalah kumpulan gejala atau penyakit yg disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV(Human Immunodefeciency Virus) yg termasuk famili retroviridae.

Sejarah. Kasus I didunia thn 1981. Sebelumnya kasus yang cocok di AS thn 1950-an dan 1960-an. Thn 1968 pria ,15 thn meninggal karena sarkoma kaposi diseminata dan agresif, menunjukan antibodi HIV positif western Blot dan

Luc Montagnier (1983) mendeteksi LAV (lymphadenopathy virus). Robert Gallo menemukan virus penyebab AIDS yg diberi nama HTLV-III.

Struktur HIV
HIV mrpkan suatu virus RNA bentuk sferis dg diameter 1000 angstrom yg termasuk retrovirus dari famili lentivirus. Strukturnya t.d. lapisan luar atau envelop yg terdiri dari glikoprotein gp 120 yg melekat pd glikoprotein gp 4.

Dibagian dlm terdpt lapisan kedua yg terdiri dari protein p17. Setelah itu terdapat inti HIV yg dibentuk oleh protein P24. Di dalam inti terdpt komponen penting berupa 2 buah rantai RNA dan enzim reverse transcriptase4.

PENULARAN
1. Kontak seksual 2. Darah atau produk darah. 3. Oleh ibu yg terinfeksi kepada bayinya intrapartum. 4. Perinatal. 5. Menyusui.

PATOFISIOLOGI DAN IMUNOPATOGENESIS

Tanda utama penyakit HIV adalah Imunodefisiensi hebat ttm akibat defisiensi kuantitatif & kualitatif progresif subset CD4+ limfosit T yg disebut sbg sel T penolongpenginduksi(helper inducer). Bila jumlah sel TCD4+ berkurang dibawah ambang ttt pasien berisiko tinggi menderita penyakit opurtunis, ttm infeksi dan neoplasma ttt.

INFEKSI PRIMER
Virus msk kedalam darah. Kemudian menuju organ limfoid tempat virus tersebut memperbanyak diri. Kemudian terjadi letupan viremia. Diperkirakan sel T CD4+ atau monosit mrpkan sasaran awal infeksi virus.

Pada keadaan virus masuk scr lokal , virus masuk kekelenjar limfe regional tempat virus bereplikasi lalu menyebabkan viremia yg kemudian dpt menyebabkan infeksi kelenjar limfe yg lebih luas.

VIREMIA AWAL
Sindroma HIV akut yg terjadi setelah infeksi primer memperlihatkan viremia berkadar tinggi yg berlsg bbrp minggu.

PERISTIWA IMUNOPATOGENIK SELAMA LATENSI KLINIS

Terjadi penurunan kadar selT CD4+ scr bertahap dan progresif. Sebagian besar pasien asimptomatik. Virus terdapat dalam jumlah besar dalam kelenjar limfe dan terjadi replikasi virus aktif di kelenjar limfe.

PENYAKIT LANJUT
Setelah beberapa tahun jumlah sel T CD 4+ jatuh dibawah ambang kritis ( < 200 sel permikroliter) dan pasien menjadi sangat rentan terhadap penyakit oportunis. Tidak jarang jumlah sel T CD4+ turun sampai 10 mikroliter atau bahkan nol.

ORGAN LIMFOID
Tempat utama infeksi HIV menetap dan berkembang biak secara akut maupun kronik. Terjadi Limfadenopati generalisata progresif lebih awal secara relatif selama perjalanan penyakit infeksi, yg lain akan mengalami limfadenopati transien dg derajat penyakit yg berbeda-beda.

KELAINAN LIMFOSIT T
Defek yg terjadi bersifat kuantitatif dan kualitatif dan mempengaruhi semua cabang sistem imun, yang memperlihatkan betapa tergantungnya integritas sistem imun pada selTCD4+. Disfungsi sel T meningkat seiring dengan perjalanan penyakit.

MEKANISME DISFUNGSI LIMFOSIT T CD4+

Pd awal penyakit jumlah sel T CD4+ hanya sedikit yg berkurang. Pd stadium lanjut jumlah sel T CD4+ berkisar 050 sel permikroliter. Disfungsi sel TCD4+ mungkin terjadi krn deplesi sel akibat infeksi langsung dan sejumlah efek tidak langsung virus thd sel.

Mekanisme potensial disfungsi/deplesi limfosit T CD4+ pd infeksi HIV ---------------------------------------------------------------Sitopatisitas yg langsung diperantarai oleh HIV(kematian sel scr langsung). Pembentukan sinsitium yang diperantarai oleh HIV. Respon imun spesifik virus : Limfosit T Sitolotik spesifik HIV. Sitotoksisitas seluler dependen antibodi Sel natural killer. Mekanisme autoimun. Anergi yg disebabkan oleh penyaluran sinyal yg tidak sesuai mll interaksi gp 120/CD4 Gangguan thd subset sel T yg diperantarai oleh superantigen.

PENGARUH HIV PD SISTEM IMUN

HIV ttm menginfeksi limfosit CD4 atau T helper(Th) yg berperan sentral dlm mengatur sistem imun tubuh. Bila teraktivasi oleh antigen, Th akan merangsang baik respon imun seluler maupun imun humoral. Pd infeksi HIV yg ttm mengalami kerusakan adalah sistem imun seluler.

Untuk mengatasi organisme intraseluler spt parasit, jamur, dan bakteri intraseluler diperlukan respon imunitas seluler yg disebut Cell Mediated Immunity(CMI). Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag dan cytotoxic T lymphocyte atau TC(CTLs), yg teraktivasi oleh sitokin yg dilepaskan CD4.

Abnormaliotas pd sistem imun seluler

Sel NK(natural killer) yg berfungsi membunuh sel yg terinfeksi virus atau sel ganas secara direk non spesifik, disamping secara spesifik membunuh sel yg dibungkus antibodi melalui mekanisme antibody dependent cell mediated cytotoxicity(ADCC).

Makrofag : fungsi fagositosis dan kemotaksisnya menurun. Termasuk menghancurkan organisme intraseluler spt kandida albikans dan toxoplasma gondii. Sel Tc : kemampuan sel sitotoksik untuk menghancurkan sel yg terinfeksi virus menurun.

Sel NK : Kemampuan sel NK untuk menghancurkan secara langsung antigen asing dan sel yg terinfeksi virus menurun.

Abnormalitas pd Imunitas Humoral

Imunitas humoral adalah imunitas dg

pembentukan antibodi oleh sel plasma yg berasal dari limfosit B, sbg akibat sitokin yg dilepaskan oleh limfosit CD4 yg teraktivasi.

Respon antibodi thd HIV sangat lemah dan hanya sebagian kecil saja dari fraksi antibodi ini dpt menetralisasi HIV.

FASE INFEKSI AKUT

Setelah transmisi HIV mll mukosa genital, sel dendritik (DC) yg ada di lamina propria mukosa vagina akan menangkap HIV. DC bertindak sbg antigen presenting cell(APC) dan mempresentasikan HIV ke limfosit CD4 shg dpt merangsang limfosit T nave.

Terikatnya HIV ke DC mll pengikatan protein gp 120 pd sekelompok molekul yg disbt C-type lectin receptor. Waktu infeksi mukosa sampai viremia 4-11 hari.

HIV baik sbg virus bebas maupun berada didalam sel yg terinfeksi akan menuju kelenjar limfe regional dan merangsang respon imun seluler maupun humoral. Dlm beberapa hari akan terjadi limfofenia dan menurunnya limfosit CD4 dlm sirkulasi. Pd fase ini HIV bebas titer tinggi dan komponen inti p24 yg menunjukan tingginya replikasi HIV yg tidak terkontrol sistem imun.

Dlm 2-4 mgg akan terjadi peningkatan jumlah limfosit total yg disbbkan krn tingginya subset limfosit CD8 sbg respon imunitas seluler thd HIV.

Timbulnya Malignansi atau Tumor Sekunder pd Infeksi HIV Degenerasi maligna disebabkan krn adanya diferensiasi dan proliferasi sel yg abnormal. Kerusakan genetik sel dapat berakibat kematian sel, atau beberapa sel dg struktur genetik yg berubah tsb msh dpt hidup dan menunjukan fenotip yg berbeda.

Fenotip yg berbeda dapat berkembang kearah malignansi. Disinilah peran sistem imun , ttm respon imun seluler yg berfungsi untuk menghancurkan antigen asing.

Patogen Penyebab Infeksi Oportunistik pada AIDS

Infeksi oportunistik adalah infeksi akibat adanya kesempatan untuk timbul pd kondisi-kondisi ttt yg memungkinkan, krn itu IO bisa disebabkan oleh organisme non patogen.

Temuan klinis sindroma HIV akut

Umum Demam, Paringitis, Limfadenipati, Nyeri kepala/nyeri retroorbita, Artralgia/mialgia, Letargi/malese, Anoreksia/penurunan berat badan, Mual/muntah/diare, Neuropati Meningitis, ensefalitis, Neuropati perifer, Mielopati. Dermatologi Ruam makulopapuler eritematosa, Ulkus mukokutis

Karakteristik klinis penyakit simtomatik dini

Limfadenopati generalisata. Thrush. Oral hairy leukoplakia/ Thrombositopenia. Moluskum Kontagiosum.

Gambaran Klinis suspek HIV

Riwayat Sexually transmitted infections Herpes zoster (shingles) Pneumonia baru atau kambuh Infeksi bakteri yang berat Gejala Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan), dalam + 4 bulan Diare >1 bulan Nyeri saat menelan (odynophagia) Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

Gambaran Klinis suspek HIV

Tanda
Bekas herpes zoster Skin rash yg gatal Lesi kulit atau membran mukosa yg berwarna gelap atau kemerahan (Kaposis sarcoma) Limfadenopati generalisata

Tanda2 suspek HIV

Tanda (lanjutan)
Oral Candidiasis Oral hairy leukoplakia Aphthous ulcers (severe or recurrent)

Tanda2 suspek HIV

Necrotizing gingivitis

Angular chelitis

Persistent painful genital ulceration

Pemeriksaan : Ellisa Biakan. PCR

Stadium Klinis I 1. 2. imfadenopati generalisataAsimptomatik L Skala fungsional 1 : asimptomatik, aktivitas normal. Stadium II

Stadium klinis II 1. BB berkurang < 10%. 2. Manifestasi mukokutaneus ringan (dermatitis seboroik, prurigo,infeksi jamur dikuku,ulserasi oral berulang, kheilitis angularis). 3. Herpes Zoster dlm 5 tahun terakhir. 4. Infeksi saluran napas bagian atas yg berulang. Dan/atau skala fungsional 2 : simptomatik, aktivitas normal

Stadium klinis III 1. BB berkurang >10% 2. Diare kronik tanpa penyebab yg jelas > 1 bulan. 3. Demam berkepanjangan tanpa penyebab yg jelas(datang pergi atau menetap ) > 1 bulan. 4. Kandidiasis oral (thrush). 5. Oral hairy leucoplakia(OHL) 6. TB paru. 7. Infeksi bakterial berat(mis. Pneumonia,piomiositis) Dan/atau skala fungsional 3 :<50% dlm masa 1 bln terakhir berbaring

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Stadium Klinis IV HIV wasting syndrome. Pneumocystic carinii pneumonia Toksoplasmosis otak. Diare karena kriptosporidiosis > 1 bulan. Kriptokokosis ekstra paru Penyakit Cytomegalovirus pada satu organ selain hati, limpa atau kelenjar getah bening (contoh retinitis). Infeksi virus simpleks, di mukokutaneus(> 1 bulan) atauorgan dalam.

8. Progressive multifocal leucoencephalopathy(PML). 9. Mikosis endemik yg menyebar. 10.Kandidiasis esofagus, trakea , bronki. 11.Mikobakteriosis atipik, menyebar atau di Paru. 12.Septikemia salmonela non-tifoid. 13.Tuberkulosis ekstra paru. 14.Limfoma. 15.Sarkoma kaposis. 16.Ensefalopati HIV. Dan/atau skala fungsional 4 : > 50% dalam masa 1bulan terakhir berbaring.

DIAGNOSIS INFEKSI HIV

Diagnosis tergantung pd ditemukannya antibodi thd HIV/deteksi lsg HIV atau salah satu komponennya. Antibodi thd HIV muncul 4-8 minggu setelah infeksi.

Obat ARV di Indonesia

Nama Generic
Zidovudine/AZT Lamivudine/3TC

Grup
NRTI NRTI

Nama Merek
Zidovex, Antivir Hiviral

Stavudine
Didanosine Nevirapine Nelfinavir Efavirenz/EFZ Zidovudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine Stavudine + Lamivudine + Nevirapine

NRTI
NRTI NNRTI PI NNRTI

Stavir, Zerit
Videx Neviral Nelvex Stocrin Duviral Coviro-LS3* Triomune, GPOVir

REGIMEN PENGOBATAN
Regimen yg dianjurkan : kombinasi gol. Nukleosida yaitu Zidovudin & Lamivudin (ZDV/3TC) dikombinasi dgn gol. Non-nukleoside yaitu Nevirapin(NVP), efavirens(EFZ), atau nelvinafir (NFV) Kombinasi ZDV/3TC dpt diganti: -Stavudin & Lamivudin -Zidovudin & didanosin -Didanosin & Lamivudin -Stavudin & didanosin

IRIS
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)
Perburukan klinis pada saat respons yang baik terhadap ART
Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah saat respon ART baik

Waktu timbulnya IRIS

Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering dalam waktu 23 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART)

Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS

Kapan Memulai Antiretroviral

Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia:

Gambaran klinis
Adanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak ada perbaikan secara klinis; adanya TB ekstra paru TB paru BTA negatif, berat badan bertambah dengan pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced TB paru BTA positif, berat badan bertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

ART
Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 8 minggu OAT) Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai Tunda ART sampai pengobatan TB selesai

Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Mulai OAT Terapi ARV

Tidak

Ya

Lanjutkan dengan penyesuaian dosis

CD4 <200

CD4 200-350

CD4 > 350

Mulai ARV setelah OAT dapat ditoleransi (2 8 w)

Mulai ARV setelah OAT selesai

Selesaikan OAT jika VL > 55,000 mulai ARV

Standard 13: CPT pada TB/HIV

Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

(3 dari 3)

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama dalam pengobatan TB. CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3
[Anjuran WHO]

Efek Samping OAT/ARV

Efek Samping Skin rash OAT PZA, RIF, INH ARV Nevirapine Efavirenz Abacavir Zidovudine Ritonavir Amprenavir Indinavir

Mual, muntah

PZA, RIF, INH

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

Efek Samping OAT/ARV

Efek Samping OAT ARV
Nevirapine Protease inhibitors PZA, RIF, INH IRIS (dgn hepatitis kronik)
RIF Zidovudine

Hepatitis

Leukopenia, anemia

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001