ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)

SINDROM KORONER AKUT (SKA)

Pendahuluan
Arteri koroner

Sindroma Koroner Akut

Sekumpulan gejala klinis yang biasanya disebabkan oleh trombosis / aterosklerotik pada pembuluh darah koroner sehingga menyebabkan sumbatan sebagian atau seluruh lumen pembuluh tersebut

PENYAKIT JANTUNG KORONER

Pembunuh No. 1 di Dunia

PJK 15 JUTA 5 JUTA 4,8 JUTA 3 JUTA

DIARE
KANKER TBC

Angka Kematian / Tahun

PENYAKIT JANTUNG KORONER

DI INDONESIA
Th. 1992 No. 1

Th. 1980
No. 3 Th. 1972

No. 11

Data SKRT Depkes

FAKTOR RESIKO
A. Tak dapat diubah
Usia Jenis kelamin Ras Riwayat keluarga

FAKTOR RESIKO B. Dapat diubah

MEROKOK

Pathophysiology Atherosclerosis
Endothelial dysfunction :

Monocyte Lipid -Cluster

Endothelial barrier Monocyte

Subintima

Endothelial permeability

Monocyte migration

Endothelial adhesion

Monocyte adhesion

0.5 m

10.078x

Vesselwall

Monocyte transmigration

Ross R, NEngl J Med 340 (1999) & Lusis AJ, Nature 407 (2000)

Anatomy of the Atherosclerotic Plaque

Fibrous cap

Lumen

Lipid Core

Shoulde r

Intima
Media

Elastic lamin

Internal External

PATOFISIOLOGI
Ruptur Plak atherosklerosis Trombosis / agregasi trombosit vasospasme

Plaque rupture The main releasing factors

Sindroma Koroner Akut

Angina PectorisTak stabil

Non ST elevation

ST elevation

Angina Perktoris Tak Stabil (APTS)

Yang termasuk APTS yaitu: Angina Onset Baru ( New Onset Angina ) baru timbul dalam 2 bulan Angina Istirahat ( resting angina ) timbul saat istirahat , > 20 menit. Angina progresif dalam 2 bulan bertambah sering, lama, dan berat

APTS
Gambaran klinis : Nyeri dada khas (angina) EKG : iskemik, ST depresi dan / atau T inverted, Lab ; enzim jantung tidak meningkat

Keluhan angina
Nyeri dada tidak terlokalisasi (biasanya pada substernal, retrosternal, precordial) Sifat nyeri dada seperti tertekan, tertindih benda berat, nyeri tumpul, rasa terbakar/panas, diperas, atau dipelintir Nyeri dapat membaik/hilang dengan istirahat atau obat nitrat

Nyeri timbul saat aktivitas, stress emosi, udara dingin, sesudah makan
Nyeri menjalar ke lengan kiri, punggung interskapula, leher, rahang bawah, perut, dapat juga ke lengan kanan Terdapat gejala penyerta : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, cemas

Non ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI)

Oklusi subtotal pada a. Koroner nekrosis sel miokard Gambaran klinis : angina EKG : iskemik, ST depresi dan / atau T inverted, Lab ; peningkatan enzim jantung (Troponin T/I, CKMB)

ST Elevation Miocard Infarc (STEMI)

Akibat sumbatan total koroner --> kerusakan miokard Kerusakan miokard tergantung dari : 1. Letak dan lama sumbatan 2. Luas wilayah miokard yang diperdarahi

Angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi

ST Elevation Miokard Infark (STEMI)

Gambaran klinis : angina EKG : peningkatan segmen ST Lab ; peningkatan enzim jantung Prognosis paling buruk.

Pemeriksaan Penunjang
ECG

Laboratorium enzim jantung : CK ,CK-MB,

Troponin T dan I Ro thoraks : mencari komplikasi, penyakit terdahulu Ekokardiografi : menilai stratifikasi , fungsi jantung

Treadmill (Uji latih jantung)

Angiografi

Penegakan Diagnosis SKA

2 dari 3 kriteria berikut - Nyeri dada khas angina - Perubahan EKG - Peningkatan Enzim Jantung

PENATALAKSANAAN
Tindakan darurat SKA
Tirah baring Oksigen ( nasal / sungkup ) Monitor ECG secara kontinu Pemeriksaan tanda vital : T-N-S-P Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi)

Pasang akses vena

Rawat di Intensive Care Unit

Tindakan lanjutan SKA

(Diet puasa). Puasa 8 jam pertama / selama masih ada angina. (Diet makanan cair/lunak). Diet 1300 - 1500 kal lunak 24 jam pertama, (Diet jantung) rendah garam, rendah lemak. Pelunak tinja (Laktulosa 2x15 ml) dan Obat

penenang (Diazepam 3x2-5 mg)

Farmakologi
Nitrat (Nitrogliserin, ISDN)
ISDN 1-4 mg IV/SL per jam, atau Nitrogliserin 0,4 mg SL, 3 dosis.

Morfin
Dosis awal 2-4 mg IV di ulang tiap 5-15 menit sampai dosis total 20 mg

B- bloker :
Metoprolol, propanolol, atenolol Dosis metoprolol 3x5 mg tiap 2-5 menit IV Oral : 50 mg tiap 6 jam selama 48 jam lanjut 100 mg tiap 12 jam KI : bradiaritmia

Ca-antagonis :
Nifedipin, Verapamil

Anti platelet
Aspirin, dosis awal 160 mg per hari, selanjutnya 80-325 mg per hari. Klopidogrel, dosis awal 300 mg per hari selanjutnya 75 mg per hari

Tindakan khusus SKA Terapi reperfusi : 1. Fibrinolitik / Trombolitik 2. PCI (Percutaneous Coroner Intervention)

Indikasi Trombolitik
Sakit dada khas infark

Onset < 12 jam

ST elevasi Usia < 75 thn

Trombolitik
Streptokinase 1,5 juta unit IV dalam 60 menit rTPA 100 mg IV front loading bolus 15 mg kemudian 0,75 mg/kgBB (max 50 mg)/ 30 mnt lalu 0,5 mg/kgBB (max 35 mg) / 1 jam. Sebelum rTPA ; heparin 5000 U bolus, lalu 1000 U/jam target APTT 1,5-2 kali kontrol

Kontra Indikasi Trombolitik

Riw Stroke hemoragik

(absolut)

Riw stroke lain / cerebrovaskular terjadi dalam 1tahun

Keganasan intrakranial Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi) curiga diseksi aorta

Kontra Indikasi Trombolitik

(relatif)

Hipertensi berat 180/110 mmHg, atau kronis dan uncontrolled dalam antikoagulan INR > 2 - 3 Trauma kepala, CPR > 10 mnt, operasi besar ( dalam 3 minggu terakhir ) Riw pemberian Streptokinase antara 5 hari - 2 tahun.

Kehamilan
Ulkus peptikum aktif

PCI
Angioplasti Stenting Untuk membuka a. Koronaria yang tersumbat Indikasi : trombus tidak mudah hancur dengan fibrinolisis, syok kardiogenik, resiko perdarahan Kelemahan : Mahal, sarana terbatas pada RS

Komplikasi
Gagal jantung Syok kardiogenik Udema paru akut Aritmia Perikarditis Emboli paru Komplikasi mekanik : 1. Ruptur korda 2. Ruptur septum ventrikel 3.Ruptur dinding bebas

Prognosis
Menurut Killip
Kelas Definisi Tidak ada tanda gagal jantung Proporsi pasien Mortalitas(%)

kongestif + S3 dan/atau ronki basah di basal

40-50%

II paru III IV Edema paru akut Syok kardiogenik

30-40% 10-15% 5-10%

17 30-40 60-80

 Menurut TIMI
Faktor risiko (bobot) Skor risiko/mortalitas 30 hari (%)

Usia 65-74 (2) atau usia >75 (3) DM/HT/angina (1) SBP<100 (3) HR >100 (2) Klasifikasi killip II-IV (2) Berat <67 kg (1) ST elevasi anterior atau LBBB (1) Waktu ke reperfusi >4jam (1) (skor maksimum 14 poin)

0(0,8) / 1(1,6) 2(2,2) 3(4,4) 4(7,3) 5(12,4) 6(16,1) 7(23,4) 8(26,8) >8(35,9)

TERIMA KASIH