PENDAHULUAN

Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya janin cukup bulan, sehat dan sempurna. Tetapi ada kalanya ditemukan gangguan pada perkembangan hasil konsepsi sehingga terjadi kegagalan kehamilan, baik berupa abortus, kehamilan ektopik, prematuritas, IUFD, IUGR, atau cacat ba aan. Disamping kelainan tersebut, masih ada suatu kegagalan kehamilan lainnya dimana hasil konsepsi tidak berupa janin, melainkan berkembang secara patologis berupa gelembung!gelembung atau anggur yang disebut sebagai "ola #idatidosa $"#%. &ebagian besar penderita mola hidatidosa akan menjadi sembuh setelah diobati, tetapi lebih kurang '(!)*+ akan mengalami trans,ormasi keganasan menjadi Tumor Tro,oblas Gestasional $TTG% di kemudian hari. ' To $'-..% melaporkan bah a /0+ anita yang berumur lebih dari 1* tahun yang menderita "# berkembang menjadi TTG. ) Penyakit Tro,oblas Gestasional $PTG% adalah suatu kelainan yang umumnya dimulai dengan suatu kegagalan kehamilan, terdiri dari "# yang jinak dan TTG yang ganas. 23akuasi "# adalah dengan kuret 3akum dan atau histerektomi totalis. #isterektomi totalis dilakukan hanya untuk golongan resiko tinggi, dimana umur penderita lebih dari /( tahun dengan jumlah anak cukup, sebagai tindakan pro,ilaksis terhadap keganasan di uterus.' 4alaupun histerektomi pada mola tidak meniadakan TTG, tetapi dapat mengurangi rekurennya dan dengan pertimbangan lain dimana ,ungsi reproduksi tidak diperlukan lagi maka hal ini turut menyembuhkan banyak kasus. ),/ 5gar adanya trans,ormasi keganasan dapat dideteksi secara dini, maka semua penderita "# pasca e3akuasi harus dia asi selama satu tahun. Untuk upaya pemantauan ini, diperlukan kerjasama dengan unit!unit pelayanan yang berada di rumah sakit daerah. 6arena itu keberhasilan pengelolaan PTG sangat tergantung kepada hubungan kerja yang serasi antar berbagai unit pelayanan, baik di dalam maupun di luar rumah sakit. '

&ampai sekarang karsinoma ser3iks in3asi, masih merupakan kanker ginekologik yang paling sering ditemukan di Indonesia. Umumnya pasien datang berobat sudah dalam stadium yang lanjut $in3asi3e%. Di negara!negara maju, kanker ser3iks in3asi, sudah sangat jarang, lebih sering dijumpai lesi pra kanker dan kanker in3asi3e dini. #al ini disebabkan program skrining masal sudah berjalan dengan baik, ditunjang oleh kesadaran masyarakatnya untuk melakukan tes Pap secara berkala. 1 6arsinoma ser3iks dimulai dari perubahan sel permukaan yang atipik atau dikenal sebagai 7eoplasia Intraepital &er3iks $7I&%. Telah menjadi kenyataan bah a keganasan dalam stadium dini lebih mudah diobati daripada jika sudah meningkat ke stadium lanjut. Pada 7I& tidak ada resiko untuk terjadinya anita usia muda cendrung untuk penyebaran secara hematogen lim,ogen, sehingga dengan memusnahkan semua jaringan abnormal maka lesi akan hilang. Pada lanjut dan dilakukan secara teratur dan berkala. ( Faktor yang perlu diperhatikan dalam pemilihan jenis terapi yaitu8 ,aktor lesi dan ,aktor pasien. Faktor pasien menyangkut usia, kebutuhan ,ungsi reproduksi, patologi uterus dan kepatuhan pasien. Pada derajat lesi resiko tinggi $7I& II!III%, bila ,ungsi reproduksi tidak diperlukan lagi, dapat dilakukan histerektomi totalis. 9erikut ini dibicarakan kasus seorang pasien yang didiagnosis sebagai mola hidatidosa dimana dalam perjalanan penyakitnya setelah dilakukan kuretase kemudian didiagnosis sebagai mola high risk dan 7I& II!III dan akhirnya dilakukan histerektomi total atas indikasi mola hidatidosa high risk. dilakukan pengobatan secara konser3ati,, tetapi hal ini membutuhkan pengamatan

KASUS
7ama Pasien 8 7y. 2rita Umur Pekerjaan 5lamat 8 /1 tahun 8 Ibu RT 8 &ungai :imau Pariaman anita umur /1 tahun, masuk bangsal ginekologi tanggal ))!1! 7ama &uami 8 &yahril Umur Pekerjaan 8 10 tahun 8 Peg. 7egeri

&eorang pasien

)**/, kiriman Poliklinik dengan Diagnosa8 "ola #idatidosa ANAMNESA 8 Ri ayat Penyakit &ekarang 6eluar darah sedikit!sedikit dari kemaluan sejak '* hari yang lalu, berupa bercak!bercak kehitaman tanpa disertai nyeri perut bagian ba ah. 6eluar jaringan seperti daging dari kemaluan tidak ada. 6eluar gelembung seperti mata ikan dari kemaluan tidak ada. Tidak haid sejak ) bulan yang lalu. "ual dan muntah dirasakan lebih banyak dari biasanya. Ini hamil ke!., anak terkecil berumur ) ; tahun. Tidak ada ri ayat keputihan Tidak ada ri ayat demam Tidak ada ri ayat trauma "enarche umur '/ tahun, haid teratur setiap bulan, lama siklus '< sebulan, lama haid (!0 hari, banyaknya )!/ < ganti duk perhari, nyeri haid $!%. #aid terakhir tanggal

Ri ayat #aid

Ri ayat Perka inan8 ' < Tahun '--* Ri ayat 6ehamilan= 5botus= Persalinan 8 . = * = ( I. '--), >, aterm, spontan, dukun, hidup

II. III. I@. @. @I.

'--1, ?, aterm, spontan, dukun, hidup '--., ?, aterm, spontan, dukun, hidup '---, >, aterm, spontan, dukun, hidup )***, >, aterm, spontan, dukun, hidup sekarang

Ri ayat Pemakaian 6ontrasepsi8 Tak ada Ri ayat Penyakit Dahulu 8 Tak ada ri ayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, hipertensi, diabetes melitus, asma bronchial. Ri ayat Penyakit 6eluarga8 Tak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan keji aan.

PEMERIKSAAN FISIK 6eadaan Umum 8 &edang, Tek darah8 ''*=0* mm#g &uhu8 /0 *B Tinggi 9adan 8 '(* cm "ata :eher Toraks8 Paru 8 Inspeksi Palpasi 8 &imetris kiri dan kanan , gerakan peerna,asan normal 8 Fremitus kiri sama dengan kanan 9erat 9adan 8 () kg 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7a,as8 )* <=menit

7adi 8 -A <=menit

8 6onjucti3a tidak anemis , sklera tak ikterik 8 Cugular @enous Pressure (!) cm #)D, 6el Tiroid tak membesar,

Perkusi 5uskultasi Cantung8 Inspeksi Palpasi Perkusi

8 &onor kiri sama dengan kanan 8 @esikuler normal, rongki dan heeEing tak ada 8 Iktus tak terlihat 8 Iktus teraba ' jari medial linea medio kla3ikularis sinistra RIB @ 8 9atas jantung normal

5uskultasi 8 Irama teratus, bising tak ada 5bdomen F Genitalia8 &tatus Ginekologis 2kstremitas 8 2dema !=!, Re,leks Fisiologis G=G, Re,leks Patologis !=!.

STATUS GINEKOLOGIS "uka F "ammae 8 Tanda!tanda hamil 5bdomen 8 Inspeksi8 Tampak sebesar usia kehamilan )* minggu. :inea mediana hiperpigmentasi, striae ada, sikatrik tidak ada Palpasi 8 Fundus uteri ) jari ba ah pusat, lunak, ballottement tidak ada, nyeri tekan tidak ada. Perkusi 8 Pekak pada daerah uteri 5uskultasi 8 9ising Usus $G% normal, 9unyi jantung anak tidak terdengar. Genitalia 8 Inspeksi 8 @ul3a dan uretra tenang Inspekulo8 @agina 8 ,luksus ada, laserasi tak ada, tumor tak ada, tampak sedikit darah di ,orniks posterior

Portio 8 "ulti para, ukuran normal, ,luksus ada, laserasi tak ada, tumor tidak ada, DU2 tertutup, tidak tampak darah dari kanalis ser3ikalis,

Pemeriksaan 9imanual8 @agina 8 Tumor tak ada Portio 8 "ultipara ukuran normal, DU2 tertutup, nyeri tekan tak ada, nyeri goyang tidak ada. 6orpus uteri 8 Ukuran sebesar kepala bayi, konsistensi lunak, permukaan rata, nyeri tekan tak ada 5dneksa Parametrium 8 lemas kiri H kanan, tumor tak ada. 6a3um Dauglasi 8 tidak menonjol, tumor tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah 8 #b 8 -,1 gr + :eukosit 8 ''*** =mm/ 6imia Darah 8 Gula darah sesaat 8 -A mg=dl Ureum8 '.,* mg=dl 6reatinin8 *,( mg=dl &GDT8 '- U=: &GPT8 '* U=: Tes kehamilan8 $G% Urine :engkap 8 Protein Urin $!% Reduksi $!% 9ilirubin8 $!% Urobilin 8 $G% U&G $)) I *1 I )**/% 8 Uterus besar dari normal melebihi layar monitor. Tampak 3esikuler appearance. 6esan 8 "ola #idatidosa #asil pemeriksaan radiology8 Bor dan Pulmo dalam batas normal DI5G7D&5 8 &uspect "ola #idatidosa &I65P 8 Ra at JG: 6ontrol 6U, @&, perdarahan per3aginam 9C5 &iapkan darah (** cc gambaran

R27B575 8 6uretase

FOLLOW UP Tanggal 22 04 2003 5namnesa8 Perdarahan dari kemaluan $!%

7yeri perut $!%

Pemeriksaan Fisik 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6omposmentis kooperati,

Tekanan Darah 8 ''*=0( mm#g, 7adi8 A* <=menit, 7a,as8 )1 <=menit &uhu 8 /0B

"ata 8 6onjucti3a tak anemis , sklera tak ikterik :eher 8 Cugular @enous Pressure (!) cm #)D. 6el. tiroid tidak membesar. Thorak 8 Bor dan Pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &tatus ginekologis Genitalia 8 &tatus ginekologis 2kstremitas 8 edema !=!, Re,lek ,isiologis G=G, Re,lek Patologis !=! "ola #idatidosa

Diagnosa8

Tanggal 23 04 2003 5namnesa8 Perdarahan per3aginam $!% 7yeri perut $!% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A)*<=menit, 7a,as8 )*<=menit

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu 8 /0B

"ata 8 6onjucti3a tak anemis , sklera tak ikterik :eher 8 Cugular @enous Pressure (!) cm #)D, 6elenjar Getah 9ening tidak membesar. Thorak 8 Bor dan Pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &tatus ginekologis Genitalia 8 &tatus ginekologis ekstremitas 8 edema !=!, Re,lek ,isiologis G=G, Re,lek patologis !=!

Diagnosa8 "ola #idatidosa Tanggal 24 04 2003 5namnesa8 PP@ $!% 7yeri perut $!% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A( <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu 8 /0B

"ata 8 6onjucti3a tak anemis , sklera tak ikterik Thorak 8 Bor dan Pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &tatus ginekologis Genitalia 8 &tatus ginekologis "ola #idatidosa

Diagnosa8 #b post trans,usi ' ktg 8 '*,. gr + Cam '*.'( 4I9 dilakukan kuretase. &onde masuk sedalam 'A cm. 9erhasil dikeluarkan jaringan mola sebanyak (** cc. Cumlah perdarahan sebanyak /** cc Cam '(./( 4I9. 5namnesa 8 Demam $!% PP@ $!% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati,

Pemeriksaan ,isik 8

Tekanan Darah 8 ')*=A* mm#g, &uhu8/0B

7adi8 AA <=menit, 7a,as8 ))<=menit

"ata 8 6onjucti3a tak anemis , sklera tak ikterik :eher 8 Cugular @enous Pressure (!) cm #)D. 6el. Tiroid tak membesar Thorak 8 Dalam batas normal 5bdomen 8 &tatus ginekologis Genitalia 8 &tatus ginekologis

:abor 8 #b post kuretase 8 -,) gr + Diagnosa8 Post kuretase a.i "ola #idatidosa :aboratorium 8 #b 8 '*,/ gr + :eukosit 8 ..)** = mm &ikap 8 :anjutkan K Trans,usi )(* cc hole blood 6ontrol 6U, @&, PP@ Tidur telentang

Tanggal 25 04 2003 5namnesa8 Perdarahan dari kemaluan $!% 7yeri perut $!% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A* <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah 8 ')*=A* mm#g, &uhu8/0B

"ata 8 6onjucti3a tak anemis , sklera tak ikterik :eher 8 Cugular 3enous pressure (!) cm #)D. 6el. Tiroid tak membesar.

'*

5bdomen 8 &tatus ginekologis Genitalia 8 &tatus ginekologis.

Diagnosa8 Post kuretase a.i "ola #idatidosa Tanggal 29 04 2003 5namnesa8 Perdarahan dari kemaluan $!% 7yeri perut $!% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A* <=menit, 7a,as8 ))<=menit

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu8 /0B

"ata 8 6onjucti3a tak anemis , sklera tak ikterik :eher 8 Cugular 3enous pressure (!) cm #)D. 6el. Tiroid tak membesar. Thorak 8 Bor dan Pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &tatus ginekologis Genitalia 8 &tatus ginekologis

Diagnosa8 Post kuretase a.i "ola #idatidosa Radiologi 8 cor dan pulmo dalam batas normal Tanggal 30 04 2003 5namnesa8 Perdarahan dari kemaluan $!% 7yeri perut $!% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati,

Pemeriksaan Fisik

''

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu 8 /0B

7adi8 A) <=menit, 7a,as8 )*<=menit

"ata 8 6onjucti3a tak anemis , sklera tak ikterik :eher 8 Cugular 3enous pressure (!) cm #)D. 6el. Tiroid tak membesar Thorak 8 Bor dan Pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &tatus ginekologis Genitalia 8 &tatus ginekologis #b 8 A,A gr + :eukosit 8 '...** = mm :2D 'jam 8 '** mm = Cam I. #itung Cenis 8 *=)=*=0)=)'=( Gambaran darah tepi 8 eritrosit normokrom, anisositosis.

:aboratorium 8

Diagnosa8 Post kurertase a.i "ola #idatidosa :abor 8 G5:I"57I7I Untuk ),( cc ' cc *,( cc *,**( cc Titrasi I G G G ! II G G G !

Tanggal 0 05 2003 5namnesa8 Perdarahan dari kemaluan $G% 7yeri di ari!ari $G% "ual $G%, muntah $G%

')

Pemeriksaan Fisik 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A) <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Tekanan Darah 8 ''*=A* mm#g, &uhu8/0B

"ata 8 6onjucti3a anemis :eher8 C@P (!) cm #)D, kel.thyroid tidak membesar Thora< 8 cor dan pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &G Genitalia 8 &G

Diagnosa8 Post curetase a.i "ola #idatidosa Tanggal 02!05!2003 5namnesa 8 6eluar darah dari kemaluan $G% 7yeri ari!ari $G% "ual, muntah $G% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A1 <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Pemeriksaan Fisik 8

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu8/0B

"ata 8 6onjucti3a tidak anemis :eher8 C@P (!) cm #)D, kel.thyroid tidak membesar Thora< 8 cor dan pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &G Genitalia 8 &G 2kstremitas 8 edema ! = !, r,.,isiologis G=G, r,.patologis ! = ! Post curetase a.i "ola #idatidosa

Diagnosa8

'/

Tanggal 03 05 2003 5namnesa 8 6eluar darah dari kemaluan $G% 7yeri ari!ari $G% "ual, muntah $G% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A) <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Pemeriksaan Fisik 8

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu8 /0B

"ata 8 6onjucti3a tidak anemis :eher8 C@P (!) cm #)D, kel.thyroid tidak membesar Thora< 8 cor dan pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 &G Genitalia 8 &G 2kstremitas 8 edema ! = !, r,.,isiologis G=G, r,.patologis ! = ! Post curetase a.i "ola #idatidosa

Diagnosa8 :aboratorium sitologi 8 $pengambilan bahan tgl )- I *1 ! )**/% ! 5dekuasi spesimen8 "emuaskan untuk e3aluasi, tetapi terganggu karena sel darah merah dan lekosit $5bnormalitas sel!sel epitel% ! Diagnosis Deskripti,8 7I& II!III ! Penjelasan 5njuran8 &ediaan terdiri dari sel seper,isial, sel intermediet, dan sel endoser3iks. Dalam sediaan ditemukan leukosit $GG%, sel darah merah dan sel!sel yang intinya besar dari normal, kromatin kasar, membran inti tidak rata, dan mengalami keratinisasi. :aboratorium 8 9!#BG darah 8 L *,0 $nilai rujukan8 L),-(mIU=ml%

'1

Tanggal 05 05 2003 5namnesa 8 6eluar darah dari kemaluan $G% 7yeri ari!ari $!% "ual, muntah $!% 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A* <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Pemeriksaan Fisik 8

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu8 /0B

"ata 8 6onjucti3a tidak anemis :eher8 C@P (!) cm #)D, kel.thyroid tidak membesar Thora< 8 cor dan pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 I8 Tidak membuncit P8 FUT teraba / jari &DP P8 Tympani 58 9U $G% Genitalia 8 I8 @=U tenang PP@ $G% 2kstremitas8 edema ! = !, r,. ,isiologis G=G, r,. patologis ! = !

Diagnosa8 Post curetase a.i "ola #idatidosa Tanggal 0" 05 2003 Cam '*.'( 8 $dilakukan laparatomi% &etelah peritoneum dibuka tampak uterus sebesar tinju de asa, muda, konsistensi kenyal lunak, permukaan rata. R= 8 #isterektomi total Tanggal 0# 05 2003 $RR% 5namnesa 8 arna merah

'(

Flatus $!%, Demam $!%

Pemeriksaan Fisik 8 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A* <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu8 /0B

"ata 8 6onjucti3a tidak anemis, sclera tidak ikterik :eher8 C@P (!) cm #)D, kel.thyroid tidak membesar Thora< 8 cor dan pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 I8 Tidak membuncit, luka operasi tertutup perban P8 7yeri tekan $G%, 7yeri :epas $!%, D" $!% 58 9U $G% Genitalia 8 I8 @=U tenang, 2kstremitas8 edema ! = !, r,. ,isiologis G=G, r,. patologis ! = !

Diagnosa8 Post histerektomi a.i "ola #igh Risk &ikap8 598 Be,ota<ime )<' gr, Gentamisin )<A* mg 6ontrol 6U, TD, 7d, 7,s, jumlah urine, balance cairan minum dan mobilisasi bertahap pindah ke ruangan

Tanggal 2 05 2003 5namnesa 8 Demam $!%, perdarahan per3aginam $!%, 959 F 956 biasa

Pemeriksaan Fisik 8 6eadaan umum8 sedang 6esadaran 8 6ompos mentis kooperati, 7adi8 A* <=menit, 7a,as8 )*<=menit

Tekanan Darah 8 ''*=0* mm#g, &uhu8 /0B

'.

"ata 8 6onjucti3a tidak anemis, sclera tidak ikterik :eher8 C@P (!) cm #)D, kel.thyroid tidak membesar Thora< 8 cor dan pulmo dalam batas normal 5bdomen 8 I8 luka operasi tera at baik, pus $!%, P8 &upel, 7yeri tekan $!%, 7yeri :epas $!%, D" $!% 58 9U $G% Genitalia 8 I8 @=U tenang, perdarahan per3aginam $!% 2kstremitas8 edema ! = !, r,. ,isiologis G=G, r,. patologis ! = !

Diagnosa8 Post histerektomi hari ke . a.i "ola #igh Risk &ikap8 9oleh pulang, kontrol ke poliklinik Periksa 9!#BG

#asil P58 Tgl ')!(!)**/ "akroskopik8 terima jaringan uterus )*<)*<'* cm berisi gelembung!gelembung. "ikroskopik8 Dalam sediaan yang kami terima terdiri atas 3illi choriales yang sembab tanpa pembuluh darah dengan proli,erasi sedang tro,oblast. Diagnosa 8 "ola #idatidosa dengan proli,erasi sedang tro,oblast.

'0

TIN&AUAN PUSTAKA

MOLA HIDATIDOSA
"ola hidatidosa $"#% merupakan salah satu dari penyakit tropoblas gestasional $PTG%. "# dapat berkembang menjadi koriokarsinoma dimana resiko perkembangan koriokarsinoma yang berasal dari "# memiliki angka '*** kali lebih besar daripada yang berasal dari kehamilan normal. Resiko "# pada anita yang hamil pada usia lebih 1* tahun dapat mencapai )** kali lebih besar dibanding usia )*!/( tahun. . "ola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak ajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh 3illi korialis mengalami perubahan hidropik. Dalam hal demikian disebut "ola #idatidosa atau complete mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin disebut mola parsialis atau Partial mole. 0 Insiden di 5& muncul ' dalam )*** kehamilan sedangkan di 5sia Tenggara, 5merika Utara dan 2ropa tidak berbeda jauh yaitu antara *,)!',-. kasus per '*** kehamilan. Tingginya angka insiden ini berhubungan dengan status sosioekonomi, nutrisi yang kurang protein dan asam ,olat. A,- &tudi lain menyebutkan bah a

'A

hipotesis dari nutrisi berhubungan dengan insidensi mola hidatidosa tidak dapat dibuktikan dari data yang ada. &eperti yang terjadi di 5laska, bah a insiden "# tinggi pada populasi yang mengkonsumsi daging dan ikan. Resiko yang dapat terjadi pada pasien "# adalah morbiditas dan mortalitas akibat perdarahan uterus, koagulophati, per,orasi uterus, emboli tropoblas atau in,eksi. Cuga resiko kehilangan ,ungsi reproduksi jika harus dilakukan histerektomi. . Dasar diagnosis dari "# adalah dari anamnesis didapatkan amenore, perdarahan per3aginam, uterus lebih besar dari umur kehamilan, tidak ditemukan tanda pasti kehamilan atau tampak gelembung mola. Dari pemeriksaan ,isik disamping pemeriksaan terhadap status generalis dan status ginekologis juga harus dicari tanda!tanda penyulit seperti P29, tirotoksikosis dan emboli paru! paru. Diagnosis kerja dapat ditegakkan jika tampak gelembung mola, adanya gambaran 3esikuler pada pemeriksaan U&G. ' S'()'* S+,-'ng B.-/a(a-+an Fa+),-!0a+),- R.('+, " &6DR ' ) N/5borsi 5term 1!. 0!') '*/!'*1 '*1!'*( DO5 9 5OD /!( :impa Ginjal '!1 59 N( GI Tract #epar 1!A tunggal

Faktor!,aktor Resiko Umur 6ehamilan 5ntesenden Inter3al $bln% #cg $IU=liter% Golongan darah 59D $ anita < pria% 9esar tumor $cm% Tempat metastasis Cumlah metastasis 6emoterapi terdahulu Total skor8
M 1 8 Resiko rendah

*
M/-

1 ') N'*(

"# 1 '*/

Dtak NA P)

(!0 8 Resiko sedang NA 8 Resiko tinggi

'-

Pengelolaan terdiri dari 1 tahap yaitu perbaikan keadaan umum, e3akuasi, pro,ilaksis dan ,ollo up. 23akuasi terdiri dari ) cara8 kuret 3akum dan histerektomi totalis. 6uret 3akum langsung bila gelembung mola telah keluar dan setelah keadaaan umum stabil. #isterektomi total dilakukan dengan jaringan mola intoto atau beberapa hari pasca kuretase. #isterektomi total dilakukan untuk golongan resiko tinggi dimana umur lebih dari /( tahun dengan jumlah anak cukup, sebagai tindakan pro,ilaksis terhadap keganasan di uterus. Pro,ilaksis dilakukan dengan ) cara yaitu histerektomi totalis dan kemoterapi jika pasien menolak atau tidak bisa dilakukan histerektomi dan pada histopatologi yang mencurigakan. 23akuasi dengan 3akum kuret merupakan pilihan dan pada pasien yang memang meminta untuk dilakukan sterilisasi maka histerektomi dapat dilakukan. '* Follo up bertujuan menentukan secara dini adanya trans,ormasi anita muda dengan

keganasan. Dimana dilakukan pemeriksaan kadar Q!hBG. :amanya adalah satu tahun dengan jad al / bulan pertama setiap ) minggu, / bulan kedua setiap ' bulan dan . bulan terakhir setiap ) bulan. Dengan syarat selama ,ollo digunakan pil. ' 9agaimanapun juga, prosedur ,ollo up yang membutuhkan pemeriksaan berkala dalam masa ' atau ) tahun mungkin tidak menjadi masalah pada negara! negara yang telah maju tetapi sulit dilakukan pada negara!negara berkembang. . Terdapat beberapa ,aktor yang dapat mempengaruhi masalah pengobatan pasien baik secara langsung atau tidak langsung yang disebut sebagai ,aktor! ,aktor konstektual. Faktor konstektual adalah aspek sosial, ekonomi dan keuangan, keluarga, hukum dan lain!lain, serta pengaruh lingkungan institusional tempat pasien itu dira at. &ebagai lebih rinci, ,aktor!,aktor eksternal terhadap pasien itu adalah 8 '' peran keluarga, teman dekat, majikan dan sebagainya biaya pengobatan alokasi dan distribusi sumber daya kesehatan oleh pemerintah peran dan perkembangan asuransi kesehatan= CP6" up tidak boleh hamil dan kontrasepsinya adalah kondom atau bila haid sudah teratur dapat

)*

perkembangan teknologi medis tingkat kesejahteraan masyarakat

H1*an 23,-',n'4 G,na/,)-,5'n $H2G% #BG dibuat selama kehamilan oleh sinsitiotro,oblast. "erupakan hormon glikoprotein yang terdiri dari ) rantai yakni al,a dan beta. 6adar serum #BG meningkat pada penyakit gestasional tropoblas. ') Pasien dengan mola komplit sering menunjukkan peningkatan kadar #BG pree3aluasi. "encEer dkk melaporkan 1'+ pasien mola komplit mempunyai nilai #BG pre e3aluasi lebih dari '**.*** mIU=ml. / Dan serum Q!hBG N 1*.*** mIU=ml.'/ Titer pengenceran hBG yang tinggi dapat mencapai '=)** sampai '=(** di atas '** hari kehamilan sangat mendukung terhadap mola hidatidosa.'1

NEOPLASIA INTRAEPITEL SER6IKS $NIS%

Penelitian!penelitian epidemiologi menyimpulkan bah a penyakit ini mengikuti gambaran penyakit menular seksual. 6eterangan yang ada sekarang mengatakan bah a agen penular seksual adalah human papilloma 3irus. Resiko sepanjang kehidupan untuk memperoleh kontaminasi dengan 3irus itu ' dalam / atau lebih. 7amun hanya '/.*** anita setiap tahun yang didiagnosis kanker ser3iks. Terdapat beberapa ko,aktor yang membantu dalam proses neoplastik, seperti mengisap rokok, adanya macam!macam onkogen, dan mungkin juga ,aktor!,aktor lain. Faktor!,aktor risiko untuk kanker ser3iks meliputi persetubuhan pertama pada usia dini, mitra seksual berganti!ganti, supresi imunitas, kedudukan sosial ekonomi rendah, dan kurang melakukan pemeriksaan Pap smear. '( 7eoplasia Intraepitelial &er3iks $7I&% atau Ber3ikal Intraepitelial 7eoplasma $BI7% ialah gangguan di,erensiasi sel pada lapisan epitel skuamosa ser3iks, dan mempunyai potensi menjadi karsinoma in3asi3e. 6edalam golongan ini dimasukkan displasia ringan sebagai 7I& I, displasia sedang sebagai 7I& II,

)'

displasia berat dan karsinoma in!situ $6I&% sebagai 7I& III, &ecara biologik displasia berat dan 6I& tidak ada perbedaan. Perbedaan tingkat displasia didasarkan atas tebal epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan pada sel. Pada displasia ringan perubahan tersebut mencakup lapisan dasar, displasia sedang '=) !/=1 tebal dan displasia berat lebih dari R tebal atau seluruhnya. Pada 6I& sel!sel pada seluruh ketebalan kehilangan di,erensiasi sehingga menyerupai sel!sel karsinoma, tetapi membrana basalis masih utuh. Tidak semua 7I& dapat berkembang menjadi karsinoma in3asi3e. &ebagian 7I& dapat berkurang tingkatannya atau menetap bertahun!tahun. 7I& banyak ditemukan pada anita berusia )*!/( tahun, terutama pada golongan anita anita yang ka in atau berhubungan seksual pada usia muda, golongan

yang bebas berganti pasangan dan golongan anita dengan sosio ekonomi rendah. Tidak jarang gejala pada 7I& tidak ditemukan. Gejala yang dapat timbul berupa keputihan, perdarahan setitik setelah bersetubuh, dan pengeluaran cairan encer dari 3agina. '. Pap smear sebagai uji!coba penapisan $screening% terbukti sangat berhasil mencegah kanker ser3iks. Deteksi perubahan!perubahan premaligna $displasia% memberi peluang bagi keberhasilan pengobatan dan pencegahan dari kanker itu. 6egagalan!kegagalan dalam pencegahan masih terjadi karena beberapa sebab. "asih banyak penduduk yang tidak patuh pada penuntun!penuntun penapisan. 4anita! anita sehat setelah ligasi saluran telur mungkin tidak pernah lagi datang kepada dokter untuk maksud penapisan. 4anita! anita pasca menopause yang datang kepada dokter yang tidak melakukan pemeriksaan pel3is untuk pera atan rutin bias tidak terjaring. 4anita! anita dengan akses terbatas kepada pera atan bisa tidak memperoleh penapisan yang memadai. 6egagalan pengobatan terhadap displasia bisa juga disebabkan oleh laporan sitologi yang negati, palsu. '( #ampir semua 7I& terjadi pada daerah trans,ormasi yaitu daerah yang terjadi akibat proses metaplasia. Daerah ini seluruhnya dapat dilihat dengan alat kolposkop, sehingga biopsy dapat dilakukan lebih terarah. '. Penggunaan kolposkopi tidak hanya dapat melihat beratnya lesi tapi juga lokasi lesi dan perluasannya. '/

))

Pemeriksaan kolposkopi dapat mempertinggi ketepatan deteksi sitologi menjadi -A,0+ dan menurunkan ,rekuensi konisasi sebanyak -.+. Dalam pengobatan harus dipahami beberapa ,actor yaitu letak dan luas lesi, usia, paritas, keinginan menambah jumlah anak, adanya patologi lain pada uterus, keadaan sosial ekonomi dan ,asilitas. '1 9eberapa metode pengobatan dapat dilakukan dan dapat diterima untuk mengobati penyakit ini. Dengan metode ablasi $cryotherapy, electrocautery, laser 3aporiEation atau e<cisional%, laser, electrosurgical loop e<cision atau cold!kni,e coniEation. Dasar pengobatan ini adalah untuk membuang lesi secara e,ekti, pada anita muda untuk meminimalkan e,ek buruk terhadap ,ungsi reproduksi di kemudian hari. '/ 6eberhasilan terapi 7I& sangat tergantung dengan derajat 7I& dan cara terapi yang diberikan. :esi resiko tinggi merupakan lesi 7I& II I 7I& III. Terapi pada 7I& II I III dengan krioterapi mempunyai resiko kegagalan ).,'+, terapi 3aporasi dengan laser mempunyai resiko kegagalan '),(+. '0 #isterektomi sebenarnya tidak harus pada pengobatan 7I& dalam stadium apapun. Tetapi pada 7I& dengan resiko tinggi dimana telah memiliki cukup anak dan moti3asi untuk mengikuti program penga asan yang berkala sangat meragukan, maka hal ini merupakan terapi pilihan. 'A &esudah pengobatan pada penderita 7I&, pengamatan lanjut harus dilakukan secara teratur dan berkala. Pada post histerektomi toal pemeriksaan sitologi dan kolposkopi dilakukan setiap / bulan dalam tahun pertama, kemudian seterusnya setiap . bulan dilakukan pemeriksaan sitologi. '.

)/

DISKUSI

Dilaporkan kasus seorang pasien yang didiagnosa sebagai suspect "ola #idatidosa. Diagnosa ditegakkan dari anamnesis yaitu dengan adanya perdarahan per3aginam sedikit!sedikit dengan amenore sejak ) bulan yang lalu. Tidak tampak adanya gelembung seperti mata ikan yang keluar dari kemaluan. Pada pemeriksaan ,isik status generalis dalam keadaan normal. Terdapat pembesaran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan yaitu sebesar kepala bayi. Pada laboratorium hanya didapatkan kadar hemoglobin yang sedikit menurun yaitu -,1 gr+. Sang memperkuat diagnosa pasien ini adalah adanya hasil pemeriksaan U&G dimana didapatkan gambaran 3esikuler appearance dengan kesan mola hidatidosa. #al ini telah sesuai dengan kepustakaan. Pada pasien ini dilakukan kuretase 3akum setelah dilakukan perbaikan keadaan umum dengan trans,usi darah dan kadar hemoglobin setelah trans,usi '*,1 gr+. #al ini sesuai dengan kepustakaan bah a salah satu pengelolaan mola hidatidosa adalah dengan melakukan kuret 3akum bila gelembung mola telah keluar atau keadaan umum stabil. &etelah kuretase 3akum ternyata hasil galimanini yang didapatkan yaitu $G% pada titrasi *,(. dimana menurut kepustakaan titrasi tersebut menunjukkan masih terdapat hormon #cg pada pasien tetapi dengan titer yang tidak lagi tinggi untuk suatu mola hidatidosa dimana menurut kepustakaan bah a titer hcg urine yang mendukung suatu mola hidatidosa adalah lebih dari '=)** atau bahkan '=(**. 9erarti telah ada penurunan terhadap kadar hcg pada pasien ini. Tetapi

)1

sebaiknya dilakukan pemeriksaan kadar serum Q!hBG sebelum dilakukan kuretase untuk kontrol pengobatan dan deteksi dini terhadap timbulnya keganasan. Pada pasien ini didapatkan hasil Q!hBG post kuretase dengan nilai L*,0 dimana nilai rujukannya adalah L),-( mIU=ml. Dari hasil rontgen ,oto thorak dan pulmo tidak didapatkan tanda!tanda adanya metastase. Cadi sesuai dengan kepustakaan bah a pada ,ollo up post e3akuasi "# harus diperiksa kadar Q! hBG serta dicari adanya tanda!tanda keganasan. Pada pasien ini direncanaka tindakan histerektomi totalis atas indikasi mola high risk. "enurut kepustakaan, bila dilakukan penghitungan scoring dari ,actor!,aktor resiko menurut 4#D, dari pemeriksaan yang dapat dilakukan pasien ini termasuk ke dalam resiko rendah. 9erdasarkan umur, maka pasien ini memiliki skor * karena umurnya kurang dari /- tahun. 6ehamilannya adalah mola hidatidosa yang berarti skornya adalah *. 6adar Q!hBG pada pasien ini sebelum dilakukan e3akuasi tidak ada. 9esar tumor N ( cm dengan skor ). Pada pasien ini tidak terdapat metastasis dan belum mendapat kemoterapi terdahulu. Cadi pada pasien ini, dengan data!data yang ada, termasuk ke dalam kelompok resiko rendah. $L 1%. Dengan demikian indikasi untuk dilakukan histerektomi pada pasien ini yang tepat bukanlah atas indikasi mola high risk karena tidak sesuai dengan kepustakaan. Cika mengacu pada kepustakaan yang ada maka indikasi histerektomi pada pasien ini lebih cocok sebagai indikasi cukup anak dan adanya kemungkinan bah a pada pasien ini tidak dapat dilakukan ,ollo up secara berkala. #al ini juga dilakukan sebagai pro,ilaksis terhadap kemungkinan timbulnya keganasan pada masa yang akan datang. Dimana di kepustakaan dikatakan bah a ,ollo up pada pasien post e3akuasi mola membutuhkan aktu ' atau ) tahun yang dilakuan secara berkala yang bertujuan untuk menentukan secara dini adanya trans,ormasi keganasan dimana hal ini mungkin tidak menjadi masalah pada negara!negara yang telah maju, tetapi pada negara!negara yang telah berkembang apalagi dengan ,asilitas yang kurang memadai, disamping karena adanya pengaruh dari ,aktor! ,aktor eksternal misalnya menyangkut keluarga, biaya pengobatan, sumberdaya dan ,asilitas kesehatan di daerahnya yang tidak mendukung untuk melakukan

)(

,ollo

up tersebut maka hal ini akan sulit dilakukan sehingga resiko untuk tidak Pada pasien ini juga ditemukan kelainan pada ser3iks pada pemeriksaan

terdeteksinya timbulnya keganasan akan semakin tinggi. sitologi 3agina sebelum dilakukan histerektomi total. Dimana didapatkan abnormalitas sel!sel epitel yang didiagnosis sebagai 7I& II!III. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya gejala adanya 7I& seperti tidak ada gejala keputihan, perdarahan setelah bersetubuh dan pengeluaran cairan encer dari 3agina yang biasanya berbau tidak enak. &esuai dengan kepustakaan bah a pada negara!negara dimana program skrining masal terhadap kelainan ser3iks masih belum berjalan dengan baik dan kesadaran untuk melakukan skrining masal belum maksimal maka kelainan atau lesi pada ser3iks ini sering dijumpai pada stadium yang lanjut. &ebaiknya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan kolposkopi dimana akan dapat dilihat beratnya lesi, lokasi dan perluasannya. Pengobatan pada pasien ini telah tepat karena dari ,aktor paritas, keinginan menambah jumlah anak, keadaan sosial ekonomi dan ,asilitas serta program penga asan yang berkala sangat meragukan, maka histerektomi merupakan terapi pilihan. &ebab menurut kepustakaan, alaupun histerektomi tidak harus dilakukan pada pengobatan 7I& dalam stadium apapun, tetapi pengobatan lain untuk 7I& II!III seperti krioterapi dan terapi 3aporasi dengan laser, memiliki resiko kegagalan sebanyak ).,'+ dan '),(+. 5rtinya perkembangan terhadap terjadinya karsinoma in3asi, ser3iks dikemudian hari akan beresiko tinggi apalagi dengan program penga asan berkala dan ,asilitas pemeriksaan yang sangat tidak menunjang.

).

KESIMPULAN

9ah a tindakan histerektomi pada pasien ini telah tepat, hanya indikasi untuk melakukan histerektomi pada pasien ini lebih berdasarkan kepada pertimbangan sosial dimana jumlah anak cukup, penga asan dan ,ollo berkala yang meragukan karena sosioekonomi dan ,asilitas ,ollo mendukung. #isterektomi yang dilakukan pada pasien ini ditujukan sebagai pro,ilaksis terhadap kemungkinan timbulnya keganasan. up up yang tidak

)0

DAFTAR PUSTAKA
'. Djamhoer, 5n ar 5D, 5rma an 2, &itorus "D. Protokol Pengelolaan Penyakit Tro,oblas Gestasional. F6!U7P5D. 9andung. )**'. ). Bunningham, et al. Disease and abnormalities o, The Placenta. 4illiam Dbstetrics )'th edition. 5ppleton F :ange Bompany. )**'T A/-. /. 9erko itE R&, Goldstein DP. Gestational Trophoblastic 7eoplasia. Practical Gynecologic Dncology. Third edition. 2dited by 9erek C&, #acker 7F. :ippincott 4illiams F 4ilkins. Philadelpia. )***T .'(!./.. 1. 9arnas 9. 6olposkopi 6anker &er3iks &kuamosa In3asi3e Dini Dan 7eoplasia Glanduler &er3iks. 6olposkopi Dan 7eoplasia Intraepitel &er3iks. 2disi Pertama. Perkumpulan Patologi &er3iks dan 6olposkopi Indonesia. )***T 1A!(1. (. &jamsuddin &. Terapi Destruksi :okal Pada 7eoplasia intraepitel &er3iks. 6olposkopi dan 7eoplasia Intraepitel &er3iks. 2disi Pertama. Perkumpulan Patologi &er3iks dan 6olposkopi Indonesia. )***T ((!.*. .. Report o, a 4#D &cienti,ic Group. Gestational Trophoblastic Diseases. 4orld #ealth DrganiEation Technical Report &eries .-). Gene3a. '-A/. 0. 4inkjosastro #. Penyakit &erta 6elainan Plasenta Dan &elaput Canin. Sayasan 9ina Pustaka &ar ono Pra irohardjo. Cakarta. '---T //-!/.*. A. DUVuin 5G, 9arnard D2. Gestational Trophoblastic Diseases. Burrent8 Dbstetric F Gynecologic Diagnosis F Treatment. Ath edition. 2dited by Decherney 5#, Pernoll ":. 5 :ange "edical 9ook. 5ppleton F :ange. U&5. '--1T -.0!-0.. -. 9eckmann BR9. Gestational Trophoblastic Diseases. Dbstetrics F Gynecology. Third edition. :ippincott 4illiams F 4ilkins. Philadelphia. '--AT 1-*!1-A. '*. Bopeland :.C and :andon "9. "alignant Diseases and Pregnancy. Dbstetrics 7ormal F Problem Pregnancies. Third edition. 2dited by Gabbe &G, 7iebyl CR, &impson C:. 7e Sork. '--.T ''((!''0..

)A

''. &u iyoga 6, Faktor 6onstektual dalam "asalah 2tika 6linis. 9uku 5jar Dbstetri dan Ginekologi &osial. Uni3ersitas Udayana '). "enon U, Cacobs IC. Tumor "arker In8 #oskin 4C. PereE B5. Soung RB $ed% Principle and Practise o, Gynologic Dncology, :ippincott 4illiams F 4ilkins. U&5. )***T '.(!'A'. '/. 7gan #S&, et al. Gestational Trophoblastic diseases. &taging Blassi,ication and Blinical Practice Guidelines o, Gynecologic Bancer by The FIGD Bommittee on Gynecologic Dncology. 2dited by 9enedet C:, Pecorelli &. 2lse3ier. )***T 0-!A.. '1. Dutta D.B. #aemorrhage In 2arly Pregnancy. Te<t 9ook o, Dbstetrics. Fourth edition. 2dited by 6onar #iralal. 7e Bentral 9ook 5gency :td. Balcutta. '--AT )*.!)'(. '(. Rayburn F, Barey C.B. 7eoplasia &er3iks. Dbstetri dan Ginekologi. 4idya "edika. '--(T //.!/1*. '.. &jamsuddin &. :esi Prekanker 7eoplasia Intraepitel &er3iks $7I&%. "anual Prekanker Dan 6anker &er3iks Uterus. 2disi Pertama. F6UI. Cakarta. '-A(T -!'1. '0. 7uranna :. Pengobatan 7I& dengan 2ksisi. 6olposkopi dan 7eoplasia Intraepitel &er3iks. 2disi Pertama. Perkumpulan Patologi &er3iks dan 6olposkopi Indonesia. )***T .)!.-. 'A. &pitEer ", 9urton 5, 6rumholE. Intraepithelial 7eoplasms o, the :o er Genital Tract. 5 :ange Blinical "anual Practical Gynecology. First 2dition. 2dited by Cacobs 5C, Gast "C. Prentice!#all International Inc. U&5. '--1T '/(!'/0.

)-