Berkas Pasien A.

Identitas Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat Penghasilan Jumlah tanggungan Jenis Pembayaran No. RM Tgl. Periksa : Ny. Y : Perempuan : Padang, 28 September 1952 : Ibu Rumah Tangga : SMA : Islam : Padang : Jln. Kramat V no 29 Kecamatan Senen, Jakarta : Rp. 2.500.000,- / bulan : tidak ada : Asuransi Kesehatan (ASKES) : 4110 : 23 September 2013

B.

Ananmnesis 1. Keluhan Utama : Nyeri kedua lutut sejak enam bulan yang lalu 2. Keluhan Tambahan: 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien wanita, berusia 61 tahun datang ke Puskesmas Kecamatan Senen dengan keluhan nyeri kedua lutut sejak enam bulan yang lalu. Awalnya nyeri hanya terjadi pada lutut kanan yang makin lama makin memberat. Kemudian disusul dengan nyeri pada lutut kiri. Nyeri bertambah dengan gerakan tertentu (misalnya pada gerakan sujud menjadi berdiri) serta saat berjalan jauh (lebih kurang 100 meter). Dan sedikit berkurang dengan istirahat. Sejalan dengan bertmbahnya rasa nyeri pada

kedua lutut, pasien juga mengeluhkan adanya perubahan gaya berjalan yang hal ini menyusahkan pasien. Terkadang pasien juga mendengar bunyi gemeretak bila menggerakkan lututnya. Pasien juga mengeluhkan kaku lutut pada pagi hari, namun hanya sekitar 10 menit. Pasien mengaku menopause pada usia 50 tahun.

Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien biasanya hanya mendiamkan saja rasa nyeri dan berharap hilang dengan dengan sendirinya tanpa obat. Namun, karena sudah lebih hebat rasa nyerinya, pasien berobat dengan harapan rasa sakitnya dapat berkurang. Pasien tidak mengetahui bahwa penyakitnya akan berlangsung seumur hidup dan tidak mengetahui dampak yang terjadi apabila pasien hanya mendiamkan penyakitnya tanpa pergi ke dokter. Pasien datang berobat ke Puskesmas Kecamatan Senen karena pasien ingin sembuh dari penyakitnya. Pasien sendiri khawatir penyakit yang diderita oleh pasien ini akan menjadi lebih parah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari serta membebankan kedua anaknya.

Keluhan baal, kesemutan dan nyeri yang menjalar tidak ada. Riwayat lutut merah, bengkak dan terasa panas tidak dialami pasien. Nyeri pinggang, pergelangan kaki serta sendi lainnya tidak ada. Riwayat jatuh dan terbentur tidak ada. Pasien juga jarang melakukan olah raga dengan alasan tidak ada teman dan tidak ada waktu. Selain itu pasien juga gemar sekali memakan makanan berlemak yang membuat tubuh pasien semakin bertambah.

Dengan adanya keluhan ini, pasien merasa terhambat untuk melakukan aktivitas, misalnya untuk berjalan menuju suatau tempat pasien memiliki waktu lebih lama dibandingkan dengan sebelum timbulnya keluhan nyeri pada kedua lutut.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini. Riwayat kencing manis, kolesterol tinggi, hipertensi atau asam urat disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat dengan keluhan yang sama yaitu nyeri di kedua lutut dialami oleh ibu pasien.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan status janda. Saat ini pasien berobat menggunakan kartu jaminan kesehatan (ASKES) karena, suami pasien dulu nya adalah seorang PNS. Menurut pengakuan pasien, suami pasien meninggal 2 tahun lalu saat usia 62 tahun karena penyakit darah tinggi. Pasien memiliki 1 orang anak laki-laki berusia 30 tahun dan 1 orang anak perempuan berusia 27 tahun. Kedua anak pasien sudah bekerja, anak pertama bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil dan anak kedua bekerja sebagai guru. Pasien tinggal bersama anak pertama nya yaitu Tn.R. Anak kedua pasien Ny.S tidak tinggal serumah lagi dikarenakan sudah berumah tangga dan tinggal bersama suami nya.

Pendapatan rata-rata Ny.Y diperoleh dari pensiunan suami dan pemberian dari kedua anaknya yaitu berjumlah Rp.2.500.000,-. Uang ini digunakan pasien untuk memenuhi makan sehari-hari dan kebutuhan rumah tangga lainnya. Pasien mengaku masih dapat menyisikan uang tiap bulannya sebesar Rp.100.000,-

7. Riwayat Kebiasaan :

Pasien memiliki pola makan yang teratur, yaitu sehari tiga kali diwaktu yang saama. Pasien selalu memasak makanan nya sendiri di rumah. Pasien sering mengkonsumsi daging, ikan, telur dan makanan bersantan. Pasien juga memiliki kegemaran makan gorengan. Pasien jarang mengkonsumsi susu, sayur dan buah karena menurut pasien kurang enak untuk dimakan. Pasien menyangkal mengkonsumsi minum-minuman beralkohol dan juga tidak merokok. Untuk pekerjaan rumah sehari-hari, pasien mengerjakan urusan rumah sendiri. Pasien memiliki kebiasaan berdiri lama saat memasak di dapur dan berjongkok ketika mencuci pakaian. Pasien jarang sekali melakukan olahraga, karena menurut pasien waktu pagi digunakan untuk memasak dan membereskan rumah. Selain itu, dilingkungan pasien tidak ada kegiatan untuk berolah raga sehingga pasien enggan melakukan nya.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : Sakit ringan 2. Kesadaran : Compos mentis 3. Vital Sign : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan : 120/80 mmHg : 80x / menit : 20x / menit, : 36,5 oC : 61 kg (pada tanggal 23 September 2013)

4. Status Generalis : Kepala

Bentuk Rambut Mata

: Normocephal : Hitam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak iktrerik, pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+).

Telinga Hidung Mulut

: Bentuk normal, membran timpani intak : Bentuk normal, septum nasi di tengah : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tidak ada nyeri menelan, karies gigi (-), karang gigi (-)

Leher Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-), JVP 5+0 cmH2O

Thoraks a. Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra : Batas atas Batas kanan Batas kiri : ICS III linea sternalis dextra : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS IV linea linea mid clavicula dan linea axilaris anterior sinistra Batas paru hati Auskultasi : ICS IV linea midklavikula dextra

: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

b. Pulmo : Anterior Inspeksi Dinding dada simetris Retraksi -/Posterior Dinding dada simetris Retraksi -/-

Tertinggal gerak -/Palpasi Fremitus D=S Tertinggal gerak -/Perkusi Sonor di seluruh lapang paru Suara napas dasar Auskultasi vesikuler +/+ Rhonki -/Wheezing -/-

Tertinggal gerak -/Fremitus D=S Tertinggal gerak -/Sonor di seluruh lapang paru Suara napas dasar vesikuler +/+ Rhonki -/Wheezing -/-

Abdomen Inspeksi Palpasi : Perut datar simetris : Nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : Timpani pada seluruh lapang abdomen : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior : Akral hangat Clubbing finger (-/-) Edema (-/-) Sianosis (-/-) Inferior : Akral hangat Clubbing finger (-/-) Edema (-/-) Sianosis (-/-) 5. Status Lokalis Genu kanan : bengkak (-), kemerahan (-) Panas (-), nyeri (+)

Krepitasi (+), ROM kesegala arah Genu kiri : bengkak (-), kemerahan (-) Panas (-), nyeri (+) Krepitasi (+), ROM kesegala arah

D. Pemeriksaan Penunjang : a. Rontgen : Pada pasien ini direncanakan pemeriksaan foto rontgen genu

bilateral untuk melihat adanya pembentuka kalus dan spur.

Berkas Keluarga A. Profil Keluarga

1.

Karakteristik Keluarga a. b. Identitas Kepala keluarga Identitas Pasangan : Ny.Y, usia 61 tahun : - (cerai mati)

c. Struktur Komposisi Keluarga : The single parent family

Tabel 2. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah No. Nama Status Keluarga Kepala Keluarga Jenis Kelamin Usia Pendidikan Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Pegawai 2 Tn. R Anak Laki-Laki 30 tahun S1 Negeri Sipil

Ny. Y

Perempuan 61 tahun

SMA

2.

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal Status kepemilikan rumah : Milik sendiri Daerah perumahan : Padat penduduk Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah : 12 x 6 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orang Luas halaman rumah : Tidak ada Lantai rumah dari : Keramik Dinding rumah dari : Tembok Jamban keluarga : Ada Tempat bermain : Tidak ada Penerangan listrik : 750 watt Ketersediaan air bersih : Ada Tempat pembuangan sampah : Ada Kesimpulan Ny. Y tinggal di rumah milik sendiri. Terdiri dari satu ruang tamu, satu ruang keluarga, dua kamar tidur, satu ruang makan, satu kamar mandi dan satu dapur. Total penghuni di rumah tersebut sebanyak 2 orang. Ventilasi udara dan pencahayaan baik terdapat empat jendela di bagian depan rumah yang selalu dibuka setiap pagi. Terdapat jamban keluarga, tempat pembuangan sampah dan air bersih tersedia serta kondisi lingkungan yang padat bersih.

b. Kepemilikan barang barang berharga Keluarga ini memiliki : Satu buah motor Satu buah televisi
8

Satu buah lemari es Satu buah kompor gas Satu buah kipas angina

c. Denah rumah Gambar 1. Denah Rumah Keluarga Ny. Y

TAMPAK DEPAN

RUANG TAMU

KAMAR 1 RUANG KELUARGA

12 METER

KAMAR 2

U DAPUR KAMAR MANDI

6 METER TAMPAK BELAKANG

3.

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Jenis tempat berobat : Puskesmas b. Balita : KMS (-) c. Asuransi / Jaminan Kesehatan : Asuransi Kesehatan (ASKES)

4.

Sarana Pelayanan Kesehatan Tabel 4. Pelayanan Kesehatan

Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan

Keterangan Naik kendaraan umum

Kesimpulan Paisen biasa berobat ke Puskesmas Kecamatan

Asuransi Kesehatan (ASKES)

Senen karena biayanya yang gratis. Jarak yang ditempuh juga tidak terlalu jauh dari rumah, sehingga dapat ditempuh dengan naik angkutan umum menuju Puskesmas. Pasien juga merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas.

Kualitas pelayanan kesehatan

Menurut keluarga kualitas pelayanan kesehatan yang didapat cukup memuaskan

5.

Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasan makan : Pasien memiliki kebiasaan pola makan yang teratur. Pasien mengaku bahwa dia makan sesuai jam makan, yaitu untuk sarapan pagi jam 7.00, makan siang jam 13.00 dan makan malam jam 19.00. Daintara waktu makan, pasien juga sering memakan gorengan dan cemilan lainnya. Menu makanannya sehari-hari bervariasi. Pasien selalu memasak makanan dirumah. Biasanya menu yang dibuat seharihari adalah ikan telur, ayam, terkadang daging. Pasien juga senang

10

masak makanan bersantan. Pasien jarang sekali memakan sayur, buah dan susu. Pasien selalu membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan setelah makan, dan setiap orang menggunakan gelas masingmasing sendiri. . b. Menerapkan pola gizi seimbang : Menu makan sehari-hari keluarga Ny. Y yang biasa disajikan terdiri dari nasi, ikan, telur, ayam, terkadang daging, tahu, tempe, namun jarang mengkonsumsi sayur, buah, dan susu. Pola makan pasien selama 3 hari terakhir sebagai berikut:

Tabel 5. Food Recall Pola Makan Ny. Y Selama Tiga Hari Terakhir Tanggal 22 September 2013 Pagi Nasi 1 piring, telur dadar 1 potong, tumis tempe 21 September 2013 Nasi 1 piring, ayam goreng 1 potong, tahu Siang Nasi 1 piring, ikan santan 1 potong, tempe Malam Nasi 1 piring, ikan santan 1 potong, tempe

goreng 1 potong goreng 1 potong Nasi 1 piring, ayam goreng 1 potong, tahu Nasi piring, Mie instan 1 bungkus, telur 1

goreng 1 potong goreng 1 potong butir 20 September 2013 Nasi 1 piring, Nasi 1 piring, telur dadar 1 ikan goreng 1 Nasi 1 piring, ikan goreng 1 ekor, sayur nangka santan

potong,

tempe ekor, sayur

goreng 1 potong nangka santan

11

c. Antropometri Pasien : a) Tinggi Badan b) Berat Badan c) Berat Badan Ideal = 155 cm = 65 Kg = (155-100) (155-100)10% = 49,5 Kg d) Indeks Massa Tubuh = 65/(1,552) = 27

Tabel 6. Klasifikasi Berat Badan Berdasarkan IMT Menurut Kriteria Asia Pasifik (WHO, 2010)

Kesan : Berat badan Ny. Y berdasarkan IMT adalah berat badan obese I

6.

Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga : Pasien tahu dan peduli terhadap kesehatannya sehingga pasien memiliki kemauan untuk menjalani pengobatan secara teratur. Anak pasien juga mengingatkan untuk berobat ke puskesmas walaupun pasien tidak diantar dengan anak-anaknya untuk pergi berobat dikarenakan harus pergi bekerja.

12

Biaya pelayanan kesehatan pasien bersumber dari asuransi kesehatan (ASKES) sehingga pasien dapat terus rutin berobat sampai keluhan tidak muncul kembali. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga : Kesibukan anak pasien diluar rumah menyebabkan tidak adanya yang mengawasi pasien dalam mengkonsumsi makanan ynag sehat, mengingat pasien gemar sekali makan makanan yang berlemak. Tidak adanya anggota keluarga dirumah membuat pasien melakukan pekerjaan rumah sendiri seperti memasak, membersihkan rumah, mencuci baju maupun menggosok dimana hal ini akan memperberat keluhan pasien.

B. Genogram 1. Bentuk keluarga : Bentuk keluarga ini adalah the single parent family yang terdiri dari Ny. Y sebagai kepala keluarga dan dua orang anaknya Tn. R dan Ny.S.

2. Tahapan siklus keluarga : Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall (1985) dan Friedman (1998), tahapan siklus keluarga pasien termasuk pada tahap keluarga dengan anak meninggalkan keluarga (family launching center)

13

3. Family map

Tn. P, COD (?) saat usia 70 thn

Ny. K, COD (?) saat usia 75 thn

Tn. L 65 thn

Ny. S 62 thn

Tn. A, 62 thn, COD : Hipertensi

Ny. Y, 61 thn

Tn. A, 31 thn Tn. B, 31 thn Ny. S, 30 thn Tn. R, 27 thn

Gambar 4. Family Map Keluarga Ny. N Keterangan : : Laki - laki : Pasien perempuan : Hubungan pernikahan : Tinggal serumah
: Perempuan

: Meninggal (laki-laki) : Garis keturunan

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga

14

Pasien adalah seorang janda, suami pasien meninggal 2 tahun yang lalu, sehingga terkadang pasien merasa kesepian karena kurangnya peran suami dalam keluarga terutama saat anak pergi bekerja. Pada pagi sampai sore hari pasien berada di rumah sendiri, hal ini mengaibatkan tidak ada yang mengingatkan pasien untuk makan yang bergizi, mengingat pasien adalah sorang yang gemar makan makanan berlemak. Tidak ada juga yang membatasi pasien untuk megurangi porsi makan dan menghentikan untuk mengemil gorengan. Selain itu, tidak ada juga anggota keluarga yang mengajak pasien untuk melakukan oleh raga.

D. Diagnosis Holistik a. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran, persepsi individu mengenai penyakitnya)

Pasien wanita, berusia 61 tahun datang ke Puskesmas Kecamatan Senen dengan keluhan nyeri kedua lutut sejak enam bulan yang lalu. Awalnya nyeri hanya terjadi pada lutut kanan yang makin lama makin memberat. Kemudian disusul dengan nyeri pada lutut kiri. Nyeri bertambah dengan gerakan tertentu (misalnya pada gerakan sujud menjadi berdiri) serta saat berjalan jauh (lebih kurang 100 meter). Dan sedikit berkurang dengan istirahat. Sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri pada kedua lutut, pasien juga mengeluhkan adanya perubahan gaya berjalan yang hal ini menyusahkan pasien. Terkadang pasien juga mendengar bunyi gemeretak bila

menggerakkan lututnya. Pasien juga mengeluhkan kaku lutut pada pagi hari, namun hanya sekitar 10 menit. Pasien mengaku menopause pada usia 50 tahun. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien biasanya hanya mendiamkan saja rasa nyeri dan berharap hilang dengan dengan

15

sendirinya tanpa obat. Namun, karena sudah lebih hebat rasa nyerinya, pasien berobat dengan harapan rasa sakitnya dapat berkurang. Pasien tidak mengetahui bahwa penyakitnya akan berlangsung seumur hidup dan tidak mengetahui dampak yang terjadi apabila pasien hanya mendiamkan penyakitnya tanpa pergi ke dokter.

Pasien datang berobat ke Puskesmas Kecamatan Senen karena pasien ingin sembuh dari penyakitnya. Pasien sendiri khawatir penyakit yang diderita oleh pasien ini akan menjadi lebih parah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari serta membebankan kedua anaknya.

b. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Diagnosis kerja Dasar diagnosis : pemeriksaan fisik Diagnosis banding : : Osteoartritis genu bilateral Dari anamnesis riwayat penyakit sekarang dan

c. Aspek risiko internal (faktor- faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien): Faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien adalah seorang perempuan berusia 61 tahun yang telah menopause. Pasien memiliki berat badan berlebih dalam hal ini masuk kedalam kriteria obesitas 1. Pasien juga memiliki kebiasaan makan makanan berlemak dan jarang sekali melakukan olah raga. Ibu pasien juga memiliki keluhan yang sama.

d. Aspek psikososial keluarga (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah) : Anggota keluarga sangat membantu dalam proses pengobatan. Anakanak pasien mengingatkan pasien untuk pergi berobat. Namun, anggota

16

kelurga belum mampu membantu pasien untuk merubah pola hidup menjadi sehat, yaitu berolahraga dikarenakan kesibukan mereka diluar rumah. Selain itu tidak adanya anggota keluarga yang mengingatkan pasien untuk selalu makan makanan yang bergizi dan mengurangi makanan berlemak. Status ekonomi tidak menjadi masalah bagi pasien, karena pasien telah mendapatkan jaminan asuransi kesehatan dari pemeritah dan untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien diberikan uang oleh kedua anaknya yang telah bekerja.

e. Aspek fungsional ( tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari- hari ): Sebelum sakit, Ny.Y adalah seorang ibu rumah tangga yang bertugas mengurus semua urusan rumah tangga seperti mamasak, mencuci dan membersihkan rumah. Setelah didiagnosis mengidap penyakit osteoatritis Ny.Y masih dapat melakukan tugas-tugasnya namun sedikit lebih lambat karena pasien sering berhenti sejenak ketiga kedua lututnya terasa sangat sakit. Menurut skor ECOG aktivitas menjalankan fungsi sosial pasien memiliki nilai 4.

E. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan kelima aspek diatas) Tabel 7. Rencana Pelaksanaan

Aspek Aspek Personal

Kegiatan Memberitahu pasien bahwa osteoartritis merupakan penyakit degeneratif yang hampir dialami oleh semua orang

Sasaran Pasien

Waktu Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan ke rumah

Hasil yang Diharapkan Pasien tidak khawatir lagi

17

berusia lanjut dan dapat dicegah komplikasinya dengan mengurangi faktor risiko yang memperberat timbulnya osteoatritis Mengingat pasien untuk minum obat secara teratur Memberitahu pasien bahwa dengan adanya asuransi kesehatan maka pengobatan osteoatritis ini tidak akan membebankan anak-anaknya secara ekonomi Mengingatkan pasien untuk kembali puskesmas bila keluhan belum membaik atau semakin memberat Aspek klinik Menjelaskan kepada pasien dan anggota keluarga tentang terapi yang diberikan. Memberikan obat berupa : - OAINS : Peroxicam 1 x 20 mg selama 6 hari - Chondroprotective : glikosaminoglikan 2 x Pasien

pasien.

Saat pasien kunjungan ke rumah pasien

Mengurangi keluhan pasien sehingga pasien dapat melakuan aktivitas tanpa gangguan dan mencegah timbulnya komplikasi

dan anak berobat dan pasien

18

500 mg selama 2 minggu Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan foto rontgen genu bilateral Aspek risiko internal Mengurangi makanan yang banyak mengandung lemak Menganjurkan pasien untuk makan 3x/hari secara teratur dan mengkonsumsi sayur, buah serta susu setiap harinya. Mengurangi porsi atau frekuensi makan untuk mencapai berat badan ideal Konsul ke bagian gizi Menganjurkan pasien untuk berolahraga Mengingatkan anggota keluarga pasien agar terus memberikan dukungan kepada pasien untuk menjalani pengobatan dan segera Pasien dan adik pasien Saat kunjungan ke rumah pasien. Pasien tidak putus asa dalam proses pengobatan yang dijalani. Pasien menjadi teratur meminum Pasien pasien Saat ke rumah pasien. Pasien mengkonsumsi makanan dengan menu yang lebih sehat dan bergizi Tercapai berat badan yang ideal Pasien dapat menerapkan pola makan gizi seimbang Pasien dapat menjaga kebugaran tubuhnya dan anak kunjungan

Aspek psikososial keluarga

19

berobat bila keluhan tidak berkurang atau semakin memburuk Memberitahukan kepada anggota keluarga untuk mengajak pasien berolah raga Memberikan anjuran menu makanan gizi seimbang, sehingga anggta keluarga dapat mengingatkan pasien untuk selalu mengkonsumsi makanan yang bergizi

obat. Meningkatkan kebiasaan berolah raga di dalam keluarga Tercapainya konsumsi menu makanan bergizi dalam keluarga

Aspek fungsional

Memberitahukan untuk

pasien Pasien

Pada saat kunjungan ke rumah.

Mencapai kondisi kesehatan yang optimal agar aktivitas seharihari tetap dapat dilakukan.

mengurangi

aktivitas berlebih yang akan memperparah

penyakit pasien

F. Prognosis 1. 2. 3. Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : Ad bonam : Ad bonam : Ad bonam

20

21