Pelatihan Penangananan Bayi Baru :Lahir Dengan Asfiksi dan BBLR Angkatan : Tanggal 27 Oktober 01 November 2013 FORM

M PESERTA DIKLAT GELAR SARJANA NAMA DEPAN BELAKANG NIP/NRP TEMPAT/TGL LAHIR TEMPAT TANGGAL

: : : :

: :

PENDIDIKAN TERAKHIR JURUSAN /FAKULTAS : STRATA : JENIS KELAMIN : GOLONGAN : JABATAN : NAMA KANTOR SATUAN KERJA UNIT KERJA BAGIAN/BIDANG

: : :

KEMENTRIAN KESEHJATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TENAGA KESEHATAN
Jl. Hang Jabat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta 121220 Telp. 021-7245517 72797302 Fax. 021-7262977

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke Kode No. Nomor

: : :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 2 3 Pejabat Pembuat Komitmen Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan/Instansi c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Maksud Perjalanan Dinas Alat angkutan yang di pergunakan a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal harus kembali KPA Balai Pelatihan Kesehatan Provsu KATINI, S.Kep, Ns a. b. c. Mengikuti Pelatihan Penanganan Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia dan BBLR bagi Tenaga Pendidik Kendaraan Umum a. b. a. 6 (enam) hari b. 27 Oktober 2013 c. 1 Nopember 2013

4 5 6 7.