Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN & PADANG MSSD NEGERI JANTINA : : LELAKI DAERAH KULAIJAYA KUMPULAN UMUR: 18 TAHUN

M01

Nama Pema)n A$ama' Pema)n &A$ama' Ruma/(

: AHMAD A011AN BIN ALI : A " 9LN MA>AR 01LDA B8KI# RAM8N + 040 K8LAI9A:A 9OHOR

Sediakan ) keping gambar ukuran passp'rt% * keping lekatkan di sini

No. Ka, Pengena$an : 9*060+0 6 2 #a-)./ Da%'a- / Da%'a- <emu$a .e 4e.o$a/ :

No. #e$e%on &Ruma/(: 0 **+9!*26 No. Da%'a- Pe$aja- :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. #e$e%on &Pejaba'( :

ALI BIN MOHD NOR

No. KP : 6409260 !92" No. #e$e%on b)mb)' : 0 **+9!*26

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN & PADAN untuk pasukan S!A BANDA" #$N A"A dan bersetuju mematuhi Perlembagaan% undang-undang% peraturan-peraturan% Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham baha&a pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan penga&asan yang diperlukan sepanjang masa kej'hanan tersebut. #an,a'angan : #a-)./ : 2" 01B 20 4

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN


Nama Penge'ua / 2u-u Peno$ong Kanan : MOHD. 3AKI BIN MOHAMAD A$ama' 4e.o$a/ : No. #e$e%on 4e.o$a/ : 550*6+96 2 *5555

41K.M1N. A2AMA BANDAR #1N22ARA 7 + 440 BANDAR #1N22ARA 7K8LAI9A:A7 9OHOR Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 2" 01B 20 4 #a-)./

&#an,a'angan ,an ;op Ra<m)( Nama No. KP : :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai (ej'hanan/Pertandingan !ajlis sukan Sek'lah-sek'lah !alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Nama : No. KP : 9a=a'an: #a-)./ :

Pengu-u< Pa<u.an RA4IDI BIN OMAR +60*" 60 6!0!! 28R8 2" 01B 20 4

4e')au<a/a Agung M44M Nege-) / Ke'ua 8n)' 4u.an Nege-) ;op Ra<m) #a-)./ :