Oleh dr. Siti sabrina atamia Pembimbing: dr. H. Rohmat Pujo Santoso dr. H.

Rohmadhoni

 Nama

: Umur : Jenis Kelamin : Agama : Suku : Alamat : No RM : Tgl Pemeriksaan :

Tn. Wahyudi 48 tahun laki-laki Islam jawa Tempurejo - Gumukmas 171986 08 02 2014 jam 15.00

Keluhan utama : BAB disertai darah dan lendir Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sering buang air besar dan tinja yang keluar kecil kecil seperti kotaran kambing, sering merasa panas di daerah anus dan nyeri pada perut , teradang jika ingin BAB harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama, pasien BAB disertai darah segar kadang kadang kehitaman dan lendir, keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan memberat 3 bulan terakhir,

 Masih

bisa flatus dan merasa penurunan berat badan, lalu pasien ke rs di lumajang lalu dilakukan colonoscopy

 RPD

: RPO : mengonsumsi obat penghilang nyeri RPK : R. Alergi : -

KU Vital Sign

: lemah Kesadaran : CM : Tensi : 100/80 mmHg RR : 24x/menit Nadi : 100 x/menit Suhu : 37.0C Kepala : a/i/c/d : +/-/-/Thorak : Cor : S1S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+ Rh -/- Wh -/Abdomen : I : flat A : BU (+) N Pe : timpani Pal : Soeple, massa (-) <nyeri tekan (-) Extremitas : Akral hangat + + Oedem - + + - -

 Regio

anal RT : anus : normal tonus sfingter ani : normal rectum : mukosa licin, tidak teraba massa, pada handscon terdapat darah segar

 Darah

lengkap colonoscopy

 Pre

op Infus pz 1500cc/24 jam Inj ranitidine 2x1 amp Inj ketorolac 3x1 amp Inj ceftriaxone 2x1 gr Tranfusi PRC
Operasi

: pro (Abdomino Perineal Resection/APR) Kemoterapi

 Dubia

ad malam