Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)

LAPORAN CASE KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS HUSADA
Identitas
Nama : Dewi Ratna Sari
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun 6 bln 9 hr
Tempat, Tanggal ahir : Ja!arta, 1" Juni 1992
#lamat : Jl$ Tan!i %&&' n&$ 16 RT$(()* R%$ ((+ Tan!i , Ja!arta -arat
Status : -elum Kawin
Pen'i'i!an : S.#
Tanggal 'irawat : 1) Desember 2(1+, pu!ul: 1(:/1:/)
Ruangan : .awar 01.awar 0/
Anamnesa (1 Desem!e" #$1%& P' 11( )$ *I+,
Ke-./an Utama : -a'an terasa lemas 'isertai batu!$$$
Ke-./an Tam!a/an : Demam$ .ual 'isertai muntah$ N1eri pa'a ulu hati$ Kepala terasa
pusing pan'angan terasa gelap saat bangun 'ari tempat 'u'u!,
tengg&r&!an terasa sa!it$
Ri0a1at Pen1a'it Se'a"an2
Pasien 'atang 'engan !eluhan ba'an lemas, batu!, mual, 'an 'emam$ .ual su'ah
'irasa!an se2a! + hari lalu ter!a'ang 'isertai 'engan muntah 1ang berisi ma!anan 1ang
'ima!an pasien$ -atu! 'irasa!an se2a! 3 1 bulan lalu, 'engan 'aha! warna putih !ental
belum sembuh 2uga saat batu! pasien merasa sa!it bagian punggung sebelah !anan, pasien
menga!u sa!it pa'a bagian tengg&r&!ann1a 'an saat bangun ti'ur ter!a'ang terasa sesa!,
pasien 2uga menga!u mengalami penurunan berat ba'an$ Demam nai! turun se2a! 1 minggu
lalu, nai! pa'a malam hari 'isertai menggigil 'an turun pa'a siang hari$ Pasien 2uga
mengeluh!an !epalan1a 1ang pusing 'an pan'angan terasa gelap saat ber'iri 'ari p&sisi
'u'u! 'an membai! setelah 'u'u! !embali$
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
Pasien memili!i riwa1at sa!it maag, 'an saat ini ia mengeluh n1eri pa'a bagian ulu hatin1a$
Saat ini ti'a! a'a penurunan !esa'aran$ Pasien menga!u ba'ann1a terasa lemas 'an merasa
ingin ti'ur terus,menerus$ Riwa1at ma!an, pasien ban1a! meng!&nsumsi nasi 'an su!a
ma!an sa1ur ia ti'a! men1u!ai ma!anan 1ang mengan'ung 'aging$ Riwa1at mer&!&!
'isang!al$
Riwa1at buang air !e4il : lan4ar, 2ernih, ti'a! a'a 'arah, ti'a! a'a n1eri saat buang air
!e4il$ Pasien merasa !esulitan untu! buang air besar, untu! 'apat buang air besar ia harus
meng!&nsumsi buah pepa1a terlebih 'ahulu$
Ri0a1at Pen1a'it Da/.-.
5astritis se2a! 2 tahun lalu$
Ri0a1at Pen1a'it Ke-.a"2a
, Ken4ing manis 6,7
, Darah tinggi 6,7
, Jantung 6,7
Peme"i'saan Fisi'
, Kea'aan Umum : Tampa! sa!it ringan, 4&mp&s mentis 58S 1/ 69:.6;/7
, Kepala : -entu! 'an u!uran n&rmal, ti'a! teraba a'an1a ben2&lan, ti'a! a'a !elainan
'i !ulit !epala, rambut berwarna !eputihan ter'istribusi merata, ti'a! mu'ah 'i4abut$
, .ata : Ke'u'u!an b&la mata simetris, palpebra superi&r et in<eri&r, 'e=tra et sinistra
ti'a! e'ema, ti'a! 4e!ung, !&n2ungti>a palpebra 'e=tra et sinistra anemis$ S!lera ti'a!
i!teri!$ Ke'ua pupil bulat, is&!&r, 'iameter + mm, re<le!s 4aha1a ?*?
, Telinga : -entu! 'an u!uran n&rmal, !e'ua liang telinga lapang, se!ret 6,7, serumen
6,7, ti'a! a'a n1eri tari! auri4ula, n1eri te!an tragus 'an n1eri te!an retr& auri!uler
, @i'ung : -entu! n&rmal, ti'a! a'a 'epresi tulang hi'ung, ti'a! a'a n1eri te!an hi'ung,
ti'a! a'a n1eri te!an sinus paranasal, ti'a! a'a 'e>iasi septum, se!ret 6,7, 'arah 6,7,
mu!&sa hi'ung ti'a! hiperemis, ti'a! a'a perna<asan 4uping hi'ung
, .ulut : -ibir ti'a! !ering, bibir pu4at, mu!&sa mulut ti'a! !ering, li'ah !&t&r 'i
tengah, tepi hiperemis$ T&nsil T1,T1 ti'a! hiperemis, mu!&sa 'in'ing <aring
hiperemis$
, eher : Tra!ea 'i tengah, !elen2ar tir&i' ti'a! teraba, !elen2ar getah bening
subman'ibula, ser>i!al, 'an supra!la>i!ula ti'a! membesar$
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
, Th&ra= :
o 0nspe!si : -entu! n&rmal, simetris 'alam 'iam 'an pergera!an napas
o Palpasi : Stem <remitus !anan A !iri, 'epan A bela!ang sama !uat
o Per!usi : S&n&r, batas paru hepar 08S ;0 .8, 'e=tra
o #us!ultasi : Suara na<as >esi!uler, r&n!i ,*? 'an wheeBing ,*, 'i !e'ua paru$
, Jantung :
o 0nspe!si :
Ti'a! tampa! pulsasi i4tus !&r'is
o Palpasi :
Pulsasi i!tus !&r'is teraba 'i 08S ; 2 2ari 'ari .8 sinistra
o Per!usi :
-atas 2antung !anan : Se2a2ar 08S ; mi'sternal line
-atas 2antung !iri : 'i 08S ;, 2 2ari 'ari .8 sinistra
-atas pinggang 2antung : 'i 08S 000 parasternal line sinistra
o #us!ultasi :
-un1i 2antung 0 'an 00 reguler, ti'a! a'a murmur, ti'a! a'a gall&p$
, #b'&men
o 0nspe!si :
.en'atar, ti'a! a'a strie
o #us!ultasi :
-ising usus 1:=* menit
o Per!usi :
Timpani 'i !eempat !ua'ran ab'&men
o Palpasi :
Supel, ti'a! teraba masa, n1eri te!an pa'a bagian epigastrium 'an ti'a! a'a
n1eri lepas 'i !eempat !ua'ran ab'&men, hepar ti'a! teraba, lien ti'a! teraba,
turg&r !ulit n&rmal$
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
, #nus 'an genitalia : Ti'a! tampa! a'an1a !elainan pa'a anus 'an genitalia
, 9!stremitas : #!ral teraba aga! 'ingin, ti'a! a'a e'ema, ti'a! a'a 'e<&rmitas, n1eri
pa'a s4apula !anan !eti!a batu!$
, Kulit: tampa! pu4at, turg&r bai!$
, Neur&l&gis :
o Rangsang meningeal
Ka!u !u'u! ,
-ru'Bins!i 0 6,7
-ru'Bins!i 00 ,*,
aseCue ,*,
Kernig ,*,
o Re<le= Disi&l&gis
-i4eps ?*?
Tri4eps ?*?
Patella ?*?
#4hilles ?*?
o Re<le= Pat&l&gis
-abins!i ,*,
8ha''&4! ,*,
Eppenheim ,*,
,
Peme"i'saan Pen.n3an2
Hasi- La! $141$4#$1%
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
Hematologi
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
@b
@mat&!tit
eu!&sit
Tr&mb&sit
.8;
.8@
.8@8
9ritr&sit
11,) F
+6F
9,1
2)/
)2
2"
++
:,+2F
g*'
>&l G
ribu*U0
ribu*U
<l
pg
G
Juta*U
1+,16
:(,/:
/,1(
1/(,::(
)(,1((
26,+:
+2,+6
:,),6,2
Kimia !lini!
67.n2si /ati
S5ET
S5PT
67.n2si 2in3a-
Ureum
Kreatinin
#sam urat
6dia!etes
#14
6e-e't"8-it
Kalium
Natrium
+2
+/
+2
(,92
:,"
9,2F
2,9F
1+2F
U*
U*
.g*'l
.g*'l
.g*'l
G
.m&l*l
.m&l*l
H+:
H:9
19,:9
(,9,1,+
+,/,",2
H6
+,/,/
1+6,1:6
LEMAK
K&lester&l t&tal
@D
D
191
+" F
1+6 F
.g*'l
.g*'l
.g*'l
H2((
:(,6(
H1((
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
Trigliseri' 11/ .g*'l H1/(
DIABETES
, 5DP
KURVA HARIAN
, 5D 2am 11 64it&7
, 5D 2am 16 64it&7
, 5D 2am 22 64it&7
1:( F
+26 F
++1 F
62
.g*'l
.g*'l
.g*'l
.g*'l
"(,1(9
11(,1/9
11(,1/9
H2((
@asil ab tanggal (2$1($2(1+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
D0#-9T9S
, 5DP
Kur>a harian
, 5ula 'arah 2am 11
64it&7
, 5ula 'arah 2am 16
64it&7
, 5DS 1)
, 5ula 'arah 2am 22
64it&7
6/ F
11)
//F
1)2
262F
.g*'l
.g*'l
.g*'l
.g*'l
.'*'l
"(,1(9
11(,1/9
11(,1/9
"(,1((
H2((
@asil ab tanggal (+$1($2(1+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
D0#-9T9S
, 5DP 126F .g*'l "(,1(9
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
Kur>a harian
, 5ula 'arah 2am 11
64it&7
, 5ula 'arah 2am 16
64it&7
, 5ula 'arah 2am 22
64it&7
19+F
2(+F
1)1
.g*'l
.g*'l
.'*'l
11(,1/9
11(,1/9
H2((
@asil ab tanggal (:$1($2(1+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
99KTRE0T
, Kalium
, Na
, Kl&ri'a
+,: F
1+/ F
1(:
.m&l*l
.m&l*l
.m&l*l
+,/,/,((
1+6,1:6
9),1(6
@asil ab tanggal (/$1($2(1+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
D0#-9T9S
, 5DP
Kur>a harian
, 5ula 'arah 2am 11
64it&7
, 5ula 'arah 2am 16
64it&7
, 5ula 'arah 2am 22
64it&7
99KTRE0T
, Kalium
))
269F
+/"F
11/
+,6
.g*'l
.g*'l
.g*'l
.g*'l
"(,1(9
11(,1/9
11(,1/9
H2((
+,/,/,((
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
, Na 1+/ F .m&l*l
.m&l*l
1+6,1:6
@asil ab tanggal (6$1($2(1+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
D0#-9T9S
, 5DP
Kur>a harian
, 5ula 'arah 2am 11
64it&7
, 5ula 'arah 2am 16
64it&7
, 5ula 'arah 2am 22
64it&7
/1F
12+
2:"F
29)F
.g*'l
.g*'l
.g*'l
.g*'l
"(,1(9
11(,1/9
11(,1/9
H2((
@asil ab tanggal 1($1($2(1+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
D0#-9T9S
, 5DP
Kur>a harian
, 5ula 'arah
2am 11 64it&7
, 5ula 'arah
2am 16 64it&7
, 5ula 'arah
2am 22 64it&7
)1
2()F
2+(F
22/F
.g*'l
.g*'l
.g*'l
.g*'l
"(,1(9
11(,1/9
11(,1/9
H2((
@asil ab tanggal 1:$1($2(1+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU5UKAN
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
D0#-9T9S
, 5DP
Kur>a harian
, 5ula 'arah
2am 11 64it&7
, 5ula 'arah
2am 16 64it&7
, 5ula 'arah
2am 22 64it&7
11)F
9/F
2)9F
1:9
.g*'l
.g*'l
.g*'l
.g*'l
"(,1(9
11(,1/9
11(,1/9
H2((
Hasi- Peme"i'saan G-.'8sa
TGL 5AM GD 5AM O+AT
9*12 6
11
16
22
)1
1"(
1"/
219
9 5lu4&>an4e
1(*1( 6
11
16
22
)1
2()
2+(
22/
9 5lu4&>an4e
11*1( 6
11
16
22
119
11"
266
1+9
6 #mar1l 1 mg
12*1( 6
11
16
22
9(
212
+6+
222
9
1)
#mar1l 1 mg
#mar1l . 1 mg
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
1+*1( 6
11
16
1)6
1"/
22(
1:*1( 6
11
16
22
11)
9/
2)9
1:9
6 #mar1l . 1 mg
1/*1( 6
11
16
22
1(6
11(
2(1
1:2
6 #mar1l . 1 mg
16*1( 6
11
16
22
)/
11 Disi&terapi
Peme"i'saan R8ent2en
%$4$94#$1%
D&t& th&ra= 1 p&sisi : 'alam batas n&rmal
D&t& 4&lumna >ertebralis lumb&sa!ral 2 p&sisi : Sp&n'1l&arthr&sis lumbal
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
D&t& 4&lumna >ertebralis <&t& th&ra!al 2 p&sisi : Sp&n'1l&arthr&sis lumbal
$#41$4#$1%
.R0 spine lumb&sa!ral :
, Ke'u'u!an lumb&sa!ral ti'a! tampa! listhesis, ti'a! tampa! !&mpresi !&rpus
, Ti'a! tampa! p&steri&r 'is4us bulging * pr&trusi& 'i 1 s*' S1 1ang mene!an 4anal sa4
'i le>el,le>el tsb 'an hampir menimbul!an 4anal sten&sis 'i +,:
, Ti'a! tampa! !elainan <a4et 2&int
Peme"i'saan EKG
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
Dia2n8sa ( Dia!etes Me-it.s Ti:e #
Hi:e"tensi
Dia2n8sa +andin2 (
T&leransi 5lu!&sa Terganggu, glu!&sa 'arah puasa terganggu$
Presentasi Case Ilmu Penyakit Dalam Anggi Zerlina Darwin ( 406127051)
Te"a:i
Dia!etes Me-it.s Ti:e II
Te"a:i N8n67a"ma'8-82i (
o Terapi nutrisi me'is
K&mp&sisi ma!anan 1ang 'ian2ur!an ter'iri 'ari :
o K&nsumsi !arb&hi'rat 6(,"(G 1ang berserat tinggi 'an batasi lema! 2enuh 'an
lema! trans 6'aging berlema!7
o K&nsumsi pr&tein 1(,1/G 1ang berasal 'ari pr&tein hewani 'an pr&tein nabati$
o K&nsumsi lema! 2(,2/G 'engan pembatasan !&lester&l H+((mg*hr 'an sumber
lema! berasal 'ari .UD# 1(G 'an PUD# "G
o .emperban1a! meng!&nsumsi serat !urang lebih 2/ gram*hr
o Pembagian ma!anan sebai!an terbagi 'alam p&rsi ma!an !e4il tapi sering 6small
<reCuent <ee'ing7 'engan pembagian : ma!an pagi 62(G7, siang 6+(G7, 'an malam
62(G7, serta 2,+ p&rsi ma!anan selingan 'i antaran1a 61(G7
o atihan 2asmani +,: !ali seminggu selama !urang lebih +( menit
Te"a:i Fa"ma'8-82i (
, #mar1l . 6 5limepiri' 1 mg ? met<&rmin @8 2/( mg7 1mg 1=1tab PE,
sebelum ma!an
, 8apt&pril 12,/ mg 2 = 1 tab PE, pagi 'an s&re
, EmepraB&le 2=1 tab PE, sebelum ma!an
, Teran&l 6Ket&r&la4 +(mg7 2=1 tab PE, pagi 'an s&re
, Neur&sanbe 6;it -1 1((mg, ;it -6 2((mg, ;it -12 2((m4g 7 1=1 tab PE,
pagi
, -raina4t 68iti4&line7 2/( mg 2= 1 PE