F/63/TO/0

12 Juli 2010 1 dari 1

FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN :
NAMA RUANG :
JURUSAN :
PROGRAM STUDI :
JENIS KOMPONEN FASILITAS
ISI !
GEDUNG
UTILITAS
AREAL TER"UKA
PERA"OT
PERALATAN
NAMA FASILITAS :
NO# KODE IN$ENTARIS :
URAIAN KERUSAKAN :
PELAPOR : PENERIMA :
TANGGAL : TANGGAL :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
NIP# NIP#
F/63/TO/0
12 Juli 2010 1 dari 1
FORMULIR PERMOHONAN PEMELIHARAAN
NOMOR URUT LAPORAN :
(DIISI OLEH KEPALA INSTALASI)
NAMA RUANG :
JURUSAN :
PROGRAM STUDI :
PEMO%ON
NAMA :
TANDA TANGAN :
TANGGAL :
JENIS KOMPONEN FASILITAS
GEDUNG
UTILITAS
AREAL TER"UKA
PERA"OT
PERALATAN
URAIAN KERUSAKAN : NAMA FASILITAS :
NO# KODE IN$ENTARIS :
PENGARU% KERUSAKAN :
P"M
PERATURAN
KESE%ATAN
KEAMANAN
LAINN&A'##
PERKIRAAN "IA&A : R(#
LAMPIRAN REN)ANA ANGGARAN "IA&A TERIN)I
( DIISI OLEH KOORDINATOR UMP )
PRIORITAS

DITOLAK :
DITUNDA :
DISETUJUI : PELAKSANA
TANGGAL :
PEN)EGA%AN TEREN)ANA PER"AIKAN
1# UMP
2# PI%AK LAIN
NAMA :
ALAMAT :
1 3 2
JENIS PEMELI%ARAAN
F/63/TO/0
12 Juli 2010 1 dari 1
TANDAT TANGAN
KOORDINATOR UMP
NIP#
FORMULIR INSTRUKSI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
NOMOR URUT LAPORAN :
NAMA RUANG :
JURUSAN :
PROGRAM STUDI :
JENIS KOMPONEN FASILITAS
ISI !
GEDUNG
UTILITAS
AREAL TER"UKA
PERA"OT
PERALATAN
NAMA FASILITAS :
NO# KODE IN$ENTARIS :
INSTRUKSI UNTUK TEKNISI :
F/63/TO/0
12 Juli 2010 1 dari 1
TANGGAL :
TANDAT TANGAN
KOORDINATOR UMP
NIP#
FORMULIR LAPORAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
NOMOR URUT PEKERJAAN : NOMOR URUT LAPORAN :
LINGKUP PEKERJAAN &ANG DILAKSANAKAN :
"A%AN &ANG DIGUNAKAN :
SUKU )ADANG &ANG DIGUNAKAN :
)ATATAN LAIN :
RIN)IAN "IA&A :
UPA% R(#
"A%AN R(#
SUKU )ADANG R(#
JUMLA% R(#
TANGGAL :
TEKNISI : NAMA :
TANDA TANGAN :
F/63/TO/0
12 Juli 2010 1 dari 1
( DIISI OLEH KOORDINATOR UMP )
DIPERIKSA OLE% PEMO%ON : &A TIDAK
DIPERIKSA OLE% KOORDINATOR UMP : &A TIDAK
DISETUJUI UNTUK DI"A&AR : &A TIDAK
TANGGAL :
TANDAT TANGAN
KOORDINATOR UMP
NIP#