SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iqbal Amrulloh
Jabatan : Koordinator Lapangan E.O I-Health
Alamat : Kadipaten etan Kp!"#!$
%elan&utn'a di (ebut (ebagai )IHAK )E*+A,A.
Nama : Aprili-a +'anta-a
Jabatan : .ubernur Hima Keperawatan )olte--e( Kemen-e( Yog'a-arta
Alamat : /dii(i (e(uai K+)0
%elan&utn'a di (ebut (ebagai )IHAK KE12A mewa-ili Hima Keperawatan
)olte--e( Kemen-e( Yog'a-arta.
)iha- pertama dan -edua dengan ini mengi-at (uatu per&an&ian -er&a(ama
dengan -ondi(i (ebagai beri-ut :
Pasal 1
BENTUK KERJA SAMA
Kedua belah piha- (epa-at untu- mengada-an per&an&ian -er&a (ama
dalam hal pela'anan &a(a pemeri-(aan laboratorium -e(ehatan dan 34a-(ina(i
Hepatiti( 56 dengan -etentuan--etentuan (ebagai beri-ut :
Pasal 2
TUJUAN
!. +u&uan -er&a (ama ini adalah -hu(u( dalam promo(i dan pela'anan
pemeri-(aan Hb(Ag7 Anti Hb(7 4a-(ina(i Hepatiti( 57 (erta Anti Hb( )o(t
4a-(ina(i bagi -epentingan )IHAK KE12A
#. )IHAK KE12A tida- diper-enan-an be-er&a (ama dengan piha- lain dalam
pen'elenggaraan %8reening +e(t Hb(Ag dan 4a-(ina(i Hepatiti( 5 (elama
ma(a berla-un'a )er&an&ian Ker&a %ama.
Pasal 3
TARIF PEMERIKSAAN
)IHAK KE12A a-an memba'ar-an -epada )IHAK )E*+A,A bia'a
(ebe(ar :
!. )emeri-(aan Hb(Ag : *p !9:.999799
#. )emeri-(aan Anti Hb( : *p !!:.999799
;. 4a-(ina(i -e-! : *p !99.999799
<. 4a-(ina(i -e-#7 -e-;7 dan -e-< : *p =9.999799
)emba'aran bia'a >a-(ina(i dapat dila-u-an dengan 8ara diang(ur
(eban'a- enam /?0 -ali " tahap pemba'aran -epada )IHAK KE12A dan a-an
diberi-an ma-(imal tiga /;0 hari (ebelum pela-(anaan -epada )IHAK
)E*+A,A.
Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
!. )IHAK )E*+A,A ber-ewa&iban men&adwal-an (erta meng-oordina(i-an
pemeri-(aan %8reening Hb(Ag beri-ut Anti Hb(7 dan E>alua(i Anti Hb(
)o(t 4a-(ina(i 'ang a-an dila-(ana-an di )olte--e( Kemen-e( Yog'a-arta
be-er&a (ama dengan Laboratorium )arahita Yog'a-arta.
#. %8reening +e(t Hb(Ag dan Anti Hb( dila-u-an oleh (ta@ ahli dari
Laboratorium )arahita Yog'a-arta.
;. )IHAK )E*+A,A ber-ewa&iban men&adwal-an (erta meng-oordina(i-an
pela-(anaan 4a-(ina(i Hepatiti( 5 'ang a-an dila-(ana-an di Lo-a(i
)ra-te- 1*. ,ed. 1r %uwar(o7 %p. )K /K0.
<. )IHAK )E*+A,A ber-ewa&iban han'a mela-(ana-an pemeri-(aan Hb(Ag
(a&a &i-a Hb(Ag po(iti@ " rea-ti@ ma-a tida- dilan&ut-an -e pemeri-(aan Anti-
Hb(.
Pasal 5
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
!. )IHAK KE12A ber-ewa&iban untu- mengarah-an maha(i(wa Juru(an
Keperawatan )olte--e( Kemen-e( Yog'a-arta " )e(erta 4a-(ina(i
Hepatiti( untu- mela-(ana-an pemeri-(aan %8reening Hepatiti( di
)olte--e( Kemen-e( Yog'a-arta.
#. )IHAK KE12A ber-ewa&iban untu- men(o(iali(a(i-an7 mempre(enta(i-an7
dan membantu pela-(anaan -oordina(i 4a-(ina(i Hepatiti( 5 'ang a-an
dila-(ana-an oleh maha(i(wa Juru(an Keperawatan )olte--e( Kemen-e(
Yog'a-arta ber(ama E.O I-Health.
Pasal 6
KESEPAKATAN AWAL
!. )IHAK )E*+A,A dan )IHAK KE12A (epa-at mengguna-an Laboratorium
)arahita (ebagai Laboratorium *e(mi 'ang a-an men'elenggara-an
%8reening Hb(Ag.
#. Keraha(iaan ha(il %8reening Hb(Ag han'a dimili-i dan diguna-an untu-
-epentingan oleh piha- I HEAL+H dan )IHAK KE12A tida-
diper-enan-an " untu- menerima7 meng-copy7 meminta ha(il %8reening
Hb(Ag per(eorangan maupun detailn'a.
;. )IHAK KE12A mendapat-an re-ap (eluruh pe(erta >a-(ina(i (etelah
pela-(anaan >a-(ina(i -e-<
Pasal 7
CARA PENERIMAAN & PEMBAARAN PASIEN
!. )IHAK KE12A a-an memba'ar-an (eluruh bia'a %8reening Hb(Ag
-epada )IHAK )E*+A,A7 lalu peluna(an terhadap Laboratorium dan
pengembalian uang -epada pe(erta >a-(ina(i dila-u-an oleh )IHAK
)E*+A,A.
#. )e(erta >a-(ina(i 'ang di-irim-an oleh )IHAK KE12A datang lang(ung -e
di Lo-a(i )ra-te- 1*. ,ed. 1r %uwar(o7 %p. )K /K0 dan menun&u--an
Kartu +anda ,aha(i(wa " dapat membawa %urat pengantar pemeri-(aan
Hb(Ag dan Anti Hb( dari )IHAK )E*+A,A.
;. )emba'aran 4a-(ina(i Hb(Ag (e8ara re(mi han'a diba'ar-an melalui
)IHAK KE12A dengan memberi-an (urat pengantar >a-(ina(i -epada
pe(erta >a-(ina(i.
Pasal !
PEMBERIAN KEUNTUN"AN
)IHAK)E*+A,A a-an memba'ar-an -epada )IHAK KE12A -euntungan
(ebe(ar :
!. )emeri-(aan Hb(Ag : *p !9.999799
#. )emeri-(aan Anti Hb( : *p :.999799
;. 4a-(ina(i Hepatiti( 5 : *p !.999799
<. E>alua(i Anti H5( )o(t 4a-(ina(i : *p :.999799
)emba'aran -euntungan dila-u-an dengan 8ara AA%H dan a-an diberi-an
" diba'ar-an lang(ung ma-(imal tu&uh /$0 hari -epada )IHAK KE12A.
Pasal #
JAN"KA WAKTU
)er&an&ian berla-u (e&a- ditandatangani oleh -edua belah piha- dan
berla-u (ampai tanggal B ,aret #9!<.
Pasal 1$
PENELESAIAN PERSELISIHAN
Ji-a ter&adi per(eli(ihan (ebagai a-ibat pela-(anaan per&an&ian ini7 ma-a
)ara )iha- (epa-at untu- men'ele(ai-an perma(alahan ter(ebut (e8ara
mu('awarah guna men8apai mu@a-at.
Pasal 11
LAIN % LAIN
!. Hal-hal 'ang mung-in timbul (ehubungan dengan pela-(anaan per&an&ian
ini a-an de(ele(ai-an dan diatur ber(ama di-emudian hari ata( da(ar
per(etu&uan ber(ama dan a-an dituang-an -edalam (uatu bentu-
-e(epa-atan 'ang merupa-an bagian mengi-at (erta tida- dapat
dipi(ah-an dari per&an&ian ini.
)er&an&ian ini ditandatangani di Yog'a-arta dalam rang-ap # /dua07 ma(ing-
ma(ing untu- )IHAK )E*+A,A dan )IHAK KE12A

)IHAK )E*+A,A )IHAK KE12A
E.O I-HEAL+H
Iqbal Amrulloh7 A,K
HI,A )olte--e( Kemen-e( Yog'a-arta
Aprili-a +'anta-a
Koordinator Lapangan .ubernur HI,A )olte--e( Kemen-e( Yog'a-arta