16

LAPORAN KASUS POLIKLINIK

BELLS PALSY
Oleh : dr. Lia Angelin Adriana
Moderator: Prof. dr. MI Widiastuti Samekto, PAK, SpS(K), MSc.

I. IdentitasPenderita
Nama : Ny.KF
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Jl. Sanggul Raya II, Jatingaleh, Semarang
Tanggal periksa : 12 April 2013
No CM : C125513

II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1 Paresis N.VII dekstra perifer 2 12/4/2013
2 Bells Palsy dekstra 12/4/2013

III. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
1. Riwayat penyakit sekarang (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Lumpuh separuh wajah kanan
- Onset : 2 hari sebelum periksa ke poli Saraf
- Lokasi : separuh wajah sebelah kanan
- Kualitas : dahi kanan tidak dapat dikerutkan, mata kanan tidak dapat menutup,
bibir merot ke kiri
- Kuantitas : aktivitas sehari-hari mandiri
- Kronologis :
2 hari sebelum berobat ke poli saraf RSDK, saat bangun tidur, tiba-tiba pasien merasa
bibirnya merot ke kiri. penderita baru menyadari, ternyata tidak hanya bibir pasien yang
merot ke kiri, namun alis mata kanan penderita juga tidak bisa diangkat, mata kanan tidak
dapat menutup sempurna sehingga terasa agak kering dan sering mengeluarkan air mata.
17

Telinga berdenging disangkal, lidah terasa hambar disangkal. Ketika berkumur, air keluar
dari sisi kanan, ketika makan makanan mengumpul di pipi kanan.
Malam sebelum keluhan timbul, pasien mengatakan sedang dalam kondisi tidak fit setelah
pulang dari luar kota, kemudian pasien tertidur dengan sisi tubuh sebelah kanan terpapar
kipas angin sepanjang malam. Keluhan dirasakan tidak membaik, maka pasien berobat ke
poli saraf RSDK. Kelemahan anggota gerak (-), sulit menelan (-), nyeri kepala (-), muntah
(-), pelo (-), tersedak saat makan atau minum (-).
- Faktor yang memperberat : -
- Faktor yang memperingan : -
- Gejala penyerta : mata sebelah kanan sering mengeluarkan air mata

2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat demam sebelumnya disangkal
Riwayat sakit herpes atau dompo disangkal
Riwayat sakit telinga disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal

3. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi
Penderita seorang pegawai negeri, bekerja sebagai guru SD. Suami penderita bekerja sebagai
dosen. Mempunyai 2 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
ASKES.
Kesan : sosial ekonomi cukup

IV. OBYEKTIF
1. Status praesens
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD : 110 / 80 mmHg RR : 20 x/ menit
N : 80 x/ menit t : 36,7
o
C

18

Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 60 kg
BMI : 24,6 kg/m (normoweight)
2. Status Internus
Kepala : mesosefal
Mata : kongjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, lakrimasi +/-
Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak meningkat
Dada
- Jantung : bunyi jantung I, II normal; bising (-), gallop (-)
- Paru : sonor, suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-
Perut : supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : edema (-), turgor cukup
3. Status Psikikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : eutimik
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : kesan : baik
Kecerdasan : kesan : baik
4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15
Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)
Mata : pupil bulat isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+, lagoftalmus +/-,
Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (-), nyeri tekan (-)
Nervi kraniales : paresis N.VII dekstra perifer

Mengerutkan Dahi
Menutup Mata
Bersiul
Tersenyum
Kanan




Kiri
+
+
+
+

Motorik Superior Inferior
Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5
Tonus : N/N N/N
19

Trofi : E/E E/E
R.Fisiologis : +/+ +/+
R.Patologis : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn
Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :
Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak dilakukan
Rebound phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan
Gerakan-gerakan abnormal :
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)

Ugo-Fisch Score
Istirahat 20 x 30% = 6
Mengerutkan dahi 10 x 30% = 3
Menutup mata 30 x 30% = 9
Tersenyum 30 x 30% = 9
Bersiul 10 x 30% = 3
TOTAL 30

Istirahat Mengerutkan dahi Menutup mata Tersenyum Bersiul
20

V. Ringkasan :
Subyektif :
2 hari sebelum berobat ke poli saraf RSDK, saat bangun tidur, tiba-tiba pasien
mengalami paresis N.VII dekstra perifer.
Malam sebelum keluhan timbul, pasien mengatakan sedang dalam kondisi tidak fit,
kemudian pasien tertidur dengan sisi tubuh sebelah kanan terpapar kipas angin sepanjang
malam. Keluhan dirasakan tidak membaik, maka pasien berobat ke poli saraf RSDK.
Obyektif :
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : GCS :E4M6V5 = 15; TD: 110/80 mmHg
Nn.Kraniales : paresis N.VII dekstra perifer
Motorik : dbn
Sensorik : dbn
Vegetatif : dbn

VI. Diagnosis
I. Diagnosis Klinis : paresis N.VII dekstra perifer
Diagnosis Topis : N.VII setinggi foramen stylomastoideus dekstra
Diagnosis Etiologis : idiopatik (Bells Palsy)

VII. RENCANA AWAL
IP Dx : Konsul Bagian Rehabilitasi Medik
Lab: GDS, profil lipid, asam urat
IP Tx :
- Methyl prednisolone 4x16 mg (po)
- Ranitidin 2 x 150 mg (po)
- Mecobalamin 2 x 500 g (po)
- Artificial tear 3x1 gtt ODS
IP Mx : Ugo Fisch Score
IP Ex :
- Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan lanjutan
yang akan dilakukan dan penatalaksanaan selanjutnya.
21

- Menjelaskan pada penderita agar saat tidur menutup mata dengan plester agar tidak
kering dan diberi obat tetes mata
- Menjelaskan kepada penderita agar menggunakan kacamata bila bepergian.

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

IX. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 17 April 2013 (Kontrol ke 1, Hari Onset ke-7, Hari Pengobatan ke-5)
S : asimetri wajah masih (+), perbaikan, mata nrocos (-)
O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15
TD 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,8C
Status Neurologis : Paresis N.VII dekstra perifer (perbaikan)

Ugo-Fisch Score
Istirahat 20 x 70% = 14
Mengerutkan dahi 10 x 30% = 3
Menutup mata 30 x 30% = 9
Tersenyum 30 x 30% = 9
Bersiul 10 x 70% = 7
TOTAL 42







Istirahat Mengerutkan dahi Menutup mata Tersenyum Bersiul



22

Hasil Laboratorium 12 April 2013:
Laboratorium Nilai Nilai normal
GDS 122.0 mg/dl 80-140
Asam urat 4.95 mg/dl 2.6-7.2
Cholesterol 168 mg/dl 50-200
Trigliserida 105 mg/dl 30-150
HDL cholesterol 28 mg/dl 35-60
LDL cholesterol 111 mg/dl 62-130

Hasil Konsul Bagian Rehabilitasi Medik:
Program RM :
FT : Infra Red wajah kanan (3x/minggu)
Gentle massage wajah kanan
OT : Latihan penguatan otot-otot wajah depan cermin setelah 2 minggu
HP : Tutup mata kanan saat tidur & mandi

A : Bells Palsy dekstra
P :
Dx : -
Tx :
- Methyl prednisolone 3x16 mg (po)
- Ranitidin 2 x 150 mg (po)
- Mecobalamin 2 x 500 g (po)
- Fisioterapi
Mx : Ugo-Fisch score
Ex :
- Menjelaskan kepada penderita tentang pentingnya latihan di rumah dan fisioterapi

23

Tanggal 22 April 2013 (Kontrol ke-2, Hari Onset ke-12, Hari Pengobatan ke-10)
S : asimetri wajah (-)
O : KU : baik, GCS E4M6V5 = 15
TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18x/menit, t : 36,7C
Status Neurologis : dbn
Ugo-Fisch Score
Istirahat 20 x 100% = 20
Mengerutkan dahi 10 x 100% = 10
Menutup mata 30 x 100% = 30
Tersenyum 30 x 100% = 30
Bersiul 10 x 100% = 10
TOTAL 100





Istirahat Mengerutkan dahi Menutup mata Tersenyum Bersiul
A: Tetap
P:
Dx : -
Tx :
- Methyl prednisolone 2x16 mg (po) selama 2 hari
- Methyl prednisolone 2x8 mg (po) selama 2 hari
- Methyl prednisolone 2x4 mg (po) selama 2 hari
- Methyl prednisolone 1x4 mg (po) selama 2 hari kemudian stop
- Ranitidin 2 x 150 mg (po)
- Mecobalamin 2 x 500 g (po)
Mx : -
Ex : menjelaskan tentang cara dan aturan minum obat

24

BAGAN ALUR
















23
12 April 2013 (HO= 2, HP=0)
S : lumpuh separuh wajah kanan
O :
Status internus : dalam batas normal
Status Neurologi
Mata : lagopthalmus (+)
Nn craniales : parese N.VII dekstra perifer
Score Ugo Fisch : 30
A : Bells palsy dekstra
P : Konsul RM
Methylprednisolon 4 x 16 mg tapp off
Ranitidine 2x150 mg
Mecobalamin 2x500g

17 April 2013 (HO= 7, HP=5)
S : asimetri wajah masih (+), perbaikan, mata
nrocos (-)
O :
Status internus : dalam batas normal
Status Neurologi
Nn craniales : parese N.VII dekstra perifer
(perbaikan)
Score Ugo Fisch : 42
Program RM :
FT : Infra Red wajah kanan (3x/minggu)
Gentle massage wajah kanan
OT : Latihan penguatan otot-otot wajah depan
cermin
HP : Tutup mata kanan saat tidur & mandi

A : Bells palsy dekstra
P : Methylprednisolon 3 x 16 mg tapp off
Ranitidine 2x150 mg
Mecobalamin 2x500g

22 April 2013 (HO= 12, HP=10)
S : asimetri wajah (-)
O :
Status internus : dalam batas normal
Status Neurologi
Nn craniales : parese N.VII dekstra perifer
Score Ugo Fisch : 100
A : tetap
P :
- Methyl prednisolone 2x16 mg (po) 2 hari
Methyl prednisolone 2x8 mg (po) 2 hari
Methyl prednisolone 2x4 mg (po) 2 hari
Methyl prednisolone 1x4 mg (po) 2 hari
kemudian stop
- Ranitidin 2 x 150 mg (po)
- Mecobalamin 2x500g (po)

25

DECISION MAKING