PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali No. 33, Tel. !"3#$% #3&'("), #3&'("*, #3&&#"+, #3&#"(#
,a-. #&)#&$3, #3&)("(, Ko.e Po/ )"'(#
SURA0A1A
PENJARINGAN VALIDASI DATA
SISWA DAN GURU TAHUN PELAJARAN 2013/2014
NAMA LEMBAGA : SLB PGRI KAWEDANAN
KABUPATEN : MAGETAN
BIDANG PENDIDIKAN TK, SD DAN PK
SEKSI PENDIDIKAN KHUSUS
TAHUN 2013
PENJARINGAN 2 VA3IDASI DATA TK30
PENDIDIKAN KHUSUS PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
A. IDENTITAS SEKO3AH
1. Nama Sekolah : SLB PGRI Kawedanan
Alamat : Ds. Karangrejo Kec. Kawedanan
Nomor Identtas Sekolah : !"1!#$
Nomor Statstk Sekolah : "#%$&1$1$$$'
Akredtas : B
Stat(s Sekolah : Swasta
Stat(s Ged(ng : )lk Sendr
0. SEKO3AH TAMAN KANAK4KANAK 3UAR 0IASA !TK30%
Kela/
J56la7 Si/8a 2 Jeni/ Ket5naan
J56la7
A 0 9 9$ D D$ G A5ti/
A ! ' &
B 1 1 ' 1 *
J56la7 11
9. DA,TAR NAMA SISWA TK30 KE3AS A DAN 0 JENIS KETUNAAN : A, 0, 9, 9$, D, $, G DAN AUTIS TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
No Na6a Si/8a 32P No. In.5k Kela/
Jeni/
Kelainan
Te6at2Tgl. 3a7i; Na6a O;t5 Ala6at
1. Ra+han P(tra Ardana L 1!% B B )agetan, 11-$"-!$$* Ars .r /ar+ono Karangrejo, Kawedanan
!. 0arhan K(rna Ramadhan L 11# B A(ts )agetan, !%-1$-!$$& Dar+anto Soco, Bendo
'. S(r+a Ros+ 1tomo L 1!# B 21 )agetan, !%-1!-!$$& Ars .anto R(maj Pngk(k, Bendo
%. Rassa 0ahr( 0a3ah L 1'4 B 21 )agetan, !!-1!-!$$* R(5ad Belotan, Bendo
&. ). Raka 6janto L 1'" B 21 )agetan, 1&-1!-!$$* S(trsno Belotan, Bendo
*. No7a .rant Sar P 1'* B 21 )agetan, 1$-11-!$$& 6ard S(ghrejo, Kawedanan
4. 8eneta Ramadan P 1'# A 21 )agetan, !%-$#-!$$* Pra+tno .ladan 8atsar, Kawedanan
". Adt+a Pratama L 1%$ A 21 .angerang, $%-$#-!$$* )ahatam Genengan, Kawedanan
#. Don 9sa /erlam5ang L 1%1 A 21 )agetan, $!-$#-!$$* S(5ran .(l(ng, Kawedanan
1$. )ohamad S5got(lloh L 1%! A 2 8akarta, 1"-$&-!$$& Ag(s :ah+a Belotan, Bendo
11. ;a Pa7ola .rsnawat P 1%% A 2 )agetan, 11-$'-!$$* S(trsno Karangrejo, Kawedanan
D. KETENAGAAN
No Na6a2NIP
Pangkat2
Gol
Ja<atan
Stat5/ Pen.i.ikan
PNS G0 GTT S' S$ SPG30 S3TA
1.
!.
Dst
.
Pet(gas )ontorng
...........................................
NIP. ...........................................
Ke<ala Sekolah
SUPRI1ATI, S.P..
NIP. 1#&4$*1! 1#4"$' ! $1'
PENJARINGAN 2 VA3IDASI DATA SD30
PENDIDIKAN KHUSUS PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
A. IDENTITAS SEKO3AH
1. Nama Sekolah : SLB PGRI Kawedanan
Alamat : Ds. Karangrejo Kec. Kawedanan
Nomor Identtas Sekolah : !"1!#$
Nomor Statstk Sekolah : "#%$&1$1$$$'
Akredtas : B
Stat(s Sekolah : Swasta
Stat(s Ged(ng : )lk Sendr
0. SEKO3AH DASAR 3UAR 0IASA !SD30% = KE3AS $ S2D )
Kela/
J56la7 Si/8a 2 Jeni/ Ket5naan
J56la7
A 0 9 9$ D D$ G A5ti/
1 1 ! '
! ! 1 '
' ! ! 1 &
% 1 ' ! 1 4
& 1 4 1$ 1"
* * 1 4
J56la7 &3
9. DA,TAR NAMA SISWA SD30 KE3AS $ S2D ) JENIS KETUNAAN : A, 0, 9, 9$, D, $, G DAN AUTIS TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
No Na6a Si/8a 32P No. In.5k Kela/
Jeni/
Kelainan
Te6at2Tgl. 3a7i; Na6a O;t5 Ala6at
1. )e Larasat P 1'4 I 21 )agetan, $"-$&-!$$' S(g+anto 8am5angan, Kawedanan
!. )(hammad /elm Imad(ddn L 1!4 I 2 )agetan, !"-$1-!$$& Kadmn Rejosar, Kawedanan
'. :en Set+owat P $4" I 21 )agetan, !&-$#-!$$! Karno .(l(ng, Kawedanan
%. Des Rahma Pramest P 11! II 21 )agetan, !*-1!-!$$' S(+anto Lem5e+an K(lon, Lem5e+an
&. Serl+ Anmar Rosa P 11& II 2 Nganj(k, 1"-$'-!$$% Antok S(darmanto Pet(ngrejo, Ng(ntoronad
*. :(danto L 1!! II 2 )agetan, 11-$!-!$$% Karno .(l(ng, Kawedanan
4. ). 0a(3an 0rda(s L 1!$ III 2 .anj(ng Prok, 1!-$&-!$$! Ahmad Askn Ngadrejo, Kawedanan
". Ar3al Pra+oga L 11" III 21 )agetan, $%-$"-!$$! Pn(j K(wonharjo, .akeran
#. Ahmad Khor(l Ga= L 1!4 III 2 )agetan, !*-$4-!$$! Kadmn Rejosar, Kawedanan
1$. Andka 0ajar K(ncoro L 1$# III B )agetan, $"-$#-!$$' Sarwan Ked(ng<anj, Lem5e+an
11. R+an 9ka 0tr+an P $*# III B )agetan, !"-1!-!$$! S(lst+o Karangrejo, Kawedanan
1!. Sarah Krstant P 1'& I; A(ts )agetan, 1&-$#-!$$' Parto Genengan, Kawedanan
1'. Glad P(tra K(s(ma L $4& I; B )agetan, 1!-$&-!$$' K(swand Belotan, Bendo
1%. Ir7an P(g(h Pra5owo L $#1 I; 2 )agetan, $*-$#-!$$' .(5an /andoko .(l(ng, Kawedanan
1&. P(g(h Santoso L 1$& I; 2 )agetan, !&-$!-1### .m<al Sam<(ng, Kawedanan
1*. Rsk+ Bag(s 2ah+o L 1'1 I; G )agetan, $"-$%-!$$' Ag(ng 2ah+ono Kawedanan, Kawedanan
14. Ron /arans+ah L 1'! I; G )agetan, 14-1$-!$$! S(geng /ar+ad Kawedanan, Kawedanan
1". Bag(s Sajwo L 1'' I; 2 )agetan, 1%-1$-!$$$ Kadm(n Balerejo, Kawedanan
1#. Ag(ng N(groho L 1'$ I; 2 )agetan, 11-$!-!$$' Re5o .ladan, Kawedanan
No Na6a Si/8a 32P No. In.5k Kela/
Jeni/
Kelainan
Te6at2Tgl. 3a7i; Na6a O;t5 Ala6at
!$. P(tr Dw Lestar P $4& ; 21 )agetan, 1$-$4-!$$1 :atn Ked(ng<anj, Lem5e+an
!1. ;ka Arta )e7a P $*# ; 2 )agetan, !&-1!-!$$& Karno Bogem, Kawedanan
!!. S(kron )akm(n L $4' ; 21 Bangkalan, $&-$"-1##4 A>and .(l(ng, Kawedanan
!'. Der Anggta L $4$ ; B )agetan, !$-$4-1##" S(wand 8am5angan, Kawedanan
!%. Angelna Paradsa K.I. P 1$4 ; 2 )agetan, 1#-$"-!$11 Anton .er Irawan Karangrejo, Kawedanan
!&. P(<+ Rahmah P $*& ; 21 )agetan, !#-$"-!$$! S(<arno Soco, Bendo
!*. S(c hard+ant P $"$ ; 21 )agetan, !1-$*-1### Rahmad Karangrejo, Kawedanan
!4. Iwan 0alles L 1$" ; 21 )agetan, 1$-$#-!$$! )(janto Karangrejo, Kawedanan
!". Dea )a+asar P $4! ; 21 )agetan, $%-$#-1##" S(+tno Ng(ntoronad, Ng(ntoronad
!#. ?kta7an Retnowat P $4$ ; 21 )agetan, !1-1$-1### S(<arman Selorejo, Kawedanan
'$. A<rla Rtma Raha+( P $41 ; 2 )agetan, !$-11-1### S(+anto Lem5e+an K(lon, Lem5e+an
'1. Klarsa 0ent /a+( Astar P $** ; 21 )agetan, !'-$1-!$$! S(<arman Selorejo, Kawedanan
'!. Ratnawat P $"1 ; 21 )agetan, '$-1!-1##4 Sakat Selorejo, Kawedanan
''. Dedk Praset+o L 1$' ; 2 )agetan, '$-$%-1##' Kadar Sam<(ng, Kawedanan
'%. )(g Ag(s Santoso L 1$* ; 21 )agetan, !*-$'-1##" R(5anto Balerejo, Kawedanan
'&. :(ana S(sant P 1$! ; 21 )agetan, !!-1!-1##4 Samran Sam<(ng, Kawedanan
'*. ;da )(l+a A+( R. P $#% ; 2 )agetan, 1%-$'-!$$1 /adslan Al Ramn .ladan, Kawedanan
'4. P(tr /erlant 2ah+anngr(m P 1!& ; 2 )agetan, !1-$'-!$$1 Kasanto Balerejo, Kawedanan
'". N(ran P 1'4 ;I 2 )agetan, 1'-1$-!$$! .(mran Balerejo, Kawedanan
'#. .ranmojo Ba+( .rto L $4% 2 )agetan, !&-$!-1### S(5and Selorejo, Kawedanan
%$. 0atmawat Ins+an(r P $## 2 )agetan, 1"-$4-1##4 Dar+ono Ngente<, Kawedanan
No Na6a Si/8a 32P No. In.5k Kela/
Jeni/
Kelainan
Te6at2Tgl. 3a7i; Na6a O;t5 Ala6at
%1. P(janto L $#* ;I 2 )agetan, 1!-$&-1##4 S(dran Ngadrejo, Kawedanan
%!. S(ganto L 1$1 ;I 2 )agetan, !"-$"-1##& S(marto .ladan, Kawedanan
%'. Ag(s Ranto L $#4 ;I 2 )agetan, $!-$"-1##$ S(<ard S(ghrejo, Kawedanan
%%. )(tarasar P 1!' ;I 2 )agetan, !'-11-!$$1 S(<arn Belotan, Bendo
%&. P(rwat P 1'# ;I 21 )agetan, !1-$%-1##& Darman Ngadrejo Kawedanan
D. KETENAGAAN
No Na6a2NIP Pangkat2Gol Ja<atan
Stat5/ Pen.i.ikan
PNS G0 GTT S' S$ SPG30 S3TA
1. S1PRI:A.I, S.Pd.
1#&4$*1! 1#4"$' ! $1'
Pem5na
.k. 1 @ I; 5
Ke<ala Sekolah
!. IDA6A.I, S.Pd.
1#*&111" 1#"4$' ! $1&
Pem5na @ I; a G(r(
'. S1PRAP.?, S.Pd.
1#**$1!! 1##'$' 1 $$'
Pem5na @ I; a G(r(
%. SAK.ININGR1), S.Pd.
1#4&$"!" !$$*$% ! $!%
Penata )(da @
III 5
G(r(
&. S1PRI:ADI G(r(
*. 9L: :1LIAR.I, S.Pd. G(r(
4. 6?R? S1K9SI, S.Pd. G(r(
". S1KADI, S.Pd. G(r(
#. S1NA.I, S.Pd. G(r(
1$. SRI 6A/:1NI, S.Pd. G(r(
Pet(gas )ontorng
...........................................
NIP. ...........................................
Ke<ala Sekolah
SUPRI1ATI, S.P..
NIP. 1#&4$*1! 1#4"$' ! $1'
PENJARINGAN 2 VA3IDASI DATA SMP30
PENDIDIKAN KHUSUS PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
A. IDENTITAS SEKO3AH
1. Nama Sekolah : SLB PGRI Kawedanan
Alamat : Ds. Karangrejo Kec. Kawedanan
Nomor Identtas Sekolah : !"1!#$
Nomor Statstk Sekolah : "#%$&1$1$$$'
Akredtas : B
Stat(s Sekolah : Swasta
Stat(s Ged(ng : )lk Sendr
0. SEKO3AH MENENGAH PERTAMA 3UAR 0IASA !SMP30%
Kela/
J56la7 Si/8a 2 Jeni/ Ket5naan
J56la7
A 0 9 9$ D D$ G A5ti/
;II 1 1 1 '
;III ! & 4
IA ! 1 ! 1 *
J56la7 $)
9. DA,TAR NAMA SISWA SMP30 KE3AS VII DAN I> JENIS KETUNAAN : A, 0, 9, 9$, D, $, G DAN AUTIS
TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
No Na6a Si/8a 32P No. In.5k Kela/
Jeni/
Kelainan
Te6at2Tgl. 3a7i; Na6a O;t5 Ala6at
1. P(rwanto $"# ;II 2 )agetan, 1!-1$-1##* Darman Ngadrejo, Kawedanan
!. P(rwat 1%' ;II 21 )agetan, 1'-$4-1##! Slamet )eng(nrejo, Kawedanan
'. Lalat(l )asr>ah $*! ;II D1 )agetan, $'-$!-!$$$ ). Ir>an Balerejo, Kawedanan
%. Dedk Set+awan $*! ;III 21 )agetan, !'-1!-1##4 )ard 8am5angan, Kawedanan
&. Sakt /endra Ashar $&$ ;III 21 )agetan, 1'-1$-1##% Panj Ag(ng S Kawedanan, Kawedanan
*. Set+ohad 6nd+a :(da $&1 ;III 21 )agetan, 1&-$%-1##* K(s+(da .(l(ng, Kawedanan
4. 6ldan N(ro>k $&& ;III 21 )agetan, '$-$%-1##4 N(rk(saen Ked(ng<anj, Lem5e+an
". Ag(stn 6ja+ant $*' ;III 2 )agetan, $%-$"-1##" Parno .(l(ng, Kawedanan
#. Serl+ Anjangsar $"4 ;III 2 )agetan, 1'-$*-1##* Lasnah Genengan, Kawedanan
1$. Rast(tk $"' ;III 21 )agetan, $*-$!-1##$ Asmo Set( Ngente<, Kawedanan
11. 8arot $"& IA G )agetan, $'-$&-1##* 6agman Gr<(rno, Kawedanan
1!. Gal(h Indran $%" IA B )agetan, 14-$#-1##4 S(<arno Genengan, Kawedanan
1'. S(ganto $*% IA B )agetan, !#-$1-1### .(km(n Pngk(k, Bendo
1%. 0and N(rrohman $*1 IA 2 )agetan, !#-$1-1### Banal Ar>n .amanan, S(komoro
1&. Galh Praset+o $#1 IA 21 )agetan, 1#-$#-1##% )arto 6agman )ang(nrejo, Kawedanan
1*. Sr 6ah+(n $#$ IA 21 )agetan, !#-$#-1##' Katmn )ang(nrejo, Kawedanan
D. KETENAGAAN
No Na6a2NIP
Pangkat2
Gol
Ja<atan
Stat5/ Pen.i.ikan
PNS G0 GTT S' S$ SPG30 S3TA
1. :an 9ko
Praset+o
- - - -

- - -

!.
Dst
.
Pet(gas )ontorng
...........................................
NIP. ...........................................
Ke<ala Sekolah
SUPRI1ATI, S.P..
NIP. 1#&4$*1! 1#4"$' ! $1'
PENJARINGAN 2 VA3IDASI DATA SMA30
PENDIDIKAN KHUSUS PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
A. IDENTITAS SEKO3AH
1. Nama Sekolah : SLB PGRI Kawedanan
Alamat : Ds. Karangrejo Kec. Kawedanan
Nomor Identtas Sekolah : !"1!#$
Nomor Statstk Sekolah : "#%$&1$1$$$'
Akredtas : B
Stat(s Sekolah : Swasta
Stat(s Ged(ng : )lk Sendr
0. SEKO3AH MENENGAH ATAS 3UAR 0IASA !SMA30%
Kela/
J56la7 Si/8a 2 Jeni/ Ket5naan
J56la7
A 0 9 9$ D D$ G A5ti/
A ' '
AI % %
AII 1 1 !
J56la7 *
9. DA,TAR NAMA SISWA SMA30 KE3AS > DAN >II JENIS KETUNAAN : A, 0, 9, 9$, D, $, G DAN AUTIS
TAHUN PE3AJARAN '"$32'"$&
No Na6a Si/8a 32P No. In.5k Kela/
Jeni/
Kelainan
Te6at2Tgl. 3a7i; Na6a O;t5 Ala6at
1. Andr Bag(s S. $"* A 21 )agetan, !!-11-1##% S(jarwo Ngadrejo, Kawedanan
!. Ar> S(lst+awan Rosad $&' A 21 )agetan, 1#-$*-1##4 ). )arkam R. Sam<(ng, Kawedanan
'. )oh. Ar> A5dlah $#& A 21 Blora, '$-$%-1##' S(+(d, ).Pd. Pengkol, Bendo
%. G(stana R3al Ahmad $%* AI 21 )agetan, $"-$!-1##* Sadmn Karangrejo, Kawedanan
&. S(mal $4# AI 21 )agetan, $1-$#-1##! )atno Ngadrejo, Kawedanan
*. )sganto $%# AI 21 )agetan, !$-$"-1##% S(kran Banjarejo, Kawedanan
4. Sr )ahlna $%4 AI 21 )agetan, !!-11-1##& Isran Banjarejo, Kawedanan
". St 2hotjah $&" AII 2 )agetan, 1*-$'-1##& R(slan Belotan, Bendo
#. S(5andrah $!' AII B )agetan, $4-$*-1#"! S(domo S(ghrejo, Kawedanan
D. KETENAGAAN
No Na6a2NIP
Pangkat2
Gol
Ja<atan
Stat5/ Pen.i.ikan
PNS G0 GTT S' S$ SPG30 S3TA
1.
!.
Dst
.
Pet(gas )ontorng
...........................................
NIP. ...........................................
Ke<ala Sekolah
SUPRI1ATI, S.P..
NIP. 1#&4$*1! 1#4"$' ! $1'
2atatan :
:ang sert>kas 4 orang +ang 5el(m ' orang.
Dhara<kan data sekolah s(dah dterma d Seks Penddkan Kh(s(s Bdang Penddkan .K, SD dan
PK Dnas Penddkan Pro7ns 8awa .m(r tanggal '1 8(l !$1'