LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN

Salam sejahtera,
Kami, Priya Darishini, G Eshaarrmenee, Jaya Rekha,Vinota, Keshvini,
dokter-dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP Haji
Adam Malik,saat ini tengah melakukan penelitian yang berjudul Tingkat
Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Pada Balita Di Kecamatan Pekan Labuhan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sikap dan tindakan masyarakat dalam
imunisasi terhadap balita.
Untuk memperoleh keterangan di atas, suatu ala tpenelitian yang disebut
kuesioner dan metode angketakan digunakan. Kuesioner yang diberikan terdiri
dari 20 pertanyaan yang berhubungan dengan penelitian.Identitas responden akan
dirahasiakan dan data penelitian hanya digunakan untuk keperluan penelitian serta
tidak akan dipublikasi dalam bentuk apapun.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari siapapun. Seandainya Ibu menolak untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, tidak akan dikenakan sanksi apapun. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Ibu yang
terpilih menjadi sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar
persetujuan ikut dalam penelitian yang telah dipersiapkan. Atas perhatian Ibu,
kami ucapkan terima kasih.


Hormat Kami,



Peneliti
LAMPIRAN 2

LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (I NFORMED CONSENT)
KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN


Saya yang bertandatangan di bawahini,
Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti secara terperinci dan jelas tentang
penelitian Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Pada Balita Di
Kecamatan Pekan Labuhan, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan bersedia diikutkan dalam penelitian tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.





Medan, ............................. 2014



(_______________________)
Nama dan TandaTangan


LAMPIRAN 3

KUESIONER PENELITIAN
Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Pada Balita Di
Kecamatan Pekan Labuhan


Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar sesuai dengan hati
nurani anda. Pertanyaan terdiri dari beberapa tipe, pilihlah salah satu
jawaban dari pilihan jawaban yang diberikan.
Sila tandakan X pada jawaban pilihan anda.

Identitas responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur:
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Pekerjaan suami :
7. Jumlah anak dalam keluarga :
8. Usia anak terakhir :
Pengetahuan responden
1. Apakah ibu tahu tentang program imunisasi dasar lengkap?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui?
a. BCG
b. DPT dan Hepatitis B
c. Polio & Campak
d. Tidak tahu
e. Semua benar

3. Imunisasi adalah untuk mencegah penyakit bukan menyembuhkan penyakit.
a. Ya
b. Tidak

4. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi BCG ?
a. TBC ( Tuberculosis)
b. Polio
c. Campak
d. Hepatitis B

5. Berapa kali imunisasi BCG diberikan ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
6. Kapan imunisasi BCG diberikan?
a. Saat bayi berumur di bawah 2 bulan
b. Saat bayi berumur 6 bulan
c. Saat bayi berumur 4 & 5 bulan
d. Saat bayi berumur 2, 3, & 4 bulan

7. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi Hepatitis B?
a. Difteri, Batuk 100 hari ( Batuk rejan), Tetanus
b. Hepatitis
c. TBC (Tuberculosis)
d.Campak

8. Berapa kali imunisasi Hepatitis B diberikan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali

9. Kapan imunisasi Hepatitis B pertama diberikan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Saat bayi berusia 1 & 2 bulan
c. Saat bayi berusia 2, 4, & 6 bulan
d. Saat bayi berusia 2, 4, 6, & 8 bulan

10. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi DPT?
a. Difteri, Batuk 100 hari ( Batuk rejan ), Tetanus
b. Hepatitis B
c. Campak
d. Polio

11. Penyakit apa yang dapat dicegah dengan imunisasi Polio?
a. TBC (Tuberculosis)
b. Poliomyelitis
c. Campak
d. Difteri, Batuk 100 hari ( Batuk rejan ), Tetanus

12. Berapa kali imunisasi Polio diberikan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali

13. Kapan imunisasi Polio diberikan?
a. Saat bayi berumur 5 & 6 bulan
b. Saat bayi berumur 0, 2, 4, & 6 bulan
c. Saat bayi berumur 5, 6, & 7 bulan
d. Saat bayi berumur 9 bulan

14. Apakah kesan samping dari pemberian imunisasi Campak?
a. Demam
b. bercak kemerahan di kulit
c. batuk
d. jawaban a. dan b. benar

15. Berapa kali imunisasi Campak diberikan ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali

16. Kapan imunisasi Campak diberikan?
a. Saat bayi berumur 2, 4, 6, & 8 bulan
b. Saat bayi berumur 6 & 7 bulan
c. Saat bayi berumur 9 bulan
d. Saat bayi berumur 3, 6, & 9 bulan

17. Untuk mengantisipasi agar bayi tidak demam setelah imunisasi sebaiknya
diberikan obat penurun panas setiba dirumah.
a. Ya
b. Tidak

18. Dimanakah ibu bisa mendapatkan imunisasi?
a. Kantor Kelurahan
b. Posyandu/ Puskesmas
c. Dukun/ Bidan

19. Pemerintah menanggung biaya Imunisasi dasar lengkap sehingga imunisasi
dasar lengkap bisa didapati secara gratis.
a. Ya
b. Tidak

20. Siapa saja yang mendapatkan imunisasi dasar?
a. Orang dewasa
b. Bayi umur 0 - 11 bulan
c. Anak umur lebih dari 1 tahun