STROKE

GANGGUAN PEREDARAN
DARAH OTAK


Oleh:
Emmy E. S


Bagian Neurologi
RS Dr. Soepraoen
Malang
Definisi Stroke
Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung > 24
jam, akibat kelainan patologis pembuluh darah otak

Iskhemik otak Infark Tersumbat
Pecah Perdarahan otak

FISIOLOGIS BERAT OTAK 2% PERLU:
TIAP MENIT 600 CC OKSIGEN DAN
100 MG GLUKOSA YG HANYA DI BAWA
MELALUI 100 CC DARAH/100 GRAM

ALIRAN DARAH OTAK : DINAMIS

AMBANG BATAS ALIRAN DRH OTAK:
FUNGSIONAL : 50-60 CC/100GR/ I
ACTIFITAS LISTRIK : 15 CC/100 GR/ I
KEMATIAN SEL OTAK: < 15 CC/100
GR/I

Pembagian Stroke
I. Iskhemik/Infark Otak (85%)
1. Trombosis: akibat proses aterosklerosis
2. Emboli: akibat embolus dari jantung dan pembuluh
darah besar di leher
3. Arteritis: akibat radang pada otak (lues, TBC dll)

II. Perdarahan Otak(15%)
1. Intraserebral H (ICH) (PIS)(IVH)
biasanya akibat hipertensi berat
2. Subarakhnoid H(SAH) (PSA)
biasanya akibat Aneurysma
atau AVM

12 NOP 2008 6
Pembagian Stroke menurut perjalanan klinisnya:

1. TIA (Transient Ischemic Attack)
Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat
< 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa.
Identik dengan Angina Pectoris pada Infact Myocard Acute
2. RIND (Reversible Ischemic Neurological Defisit)
Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh
sempurna dalam waktu < 3 minggu
3. Completed Stroke
Stroke dg defisit neurologi berat & menetap, dalam waktu 6 jam
dg penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu
4. Progressive Stroke
Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan
mencapai puncaknya dalam waktu 24 48 jam (sistem karotis)
atau 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna
dalam waktu > 3 minggu
12 NOP 2008 8
Mekanisme terjadinya stroke:


1. Stroke Trombosis


Faktor Resiko:
- Usia pertengahan/tua
- Hipertensi
- DM
- Rokok
- Hiperlipidemia
- Kurang gerak
- Diet kurang vitamin ABCE
Proses
Aterosklerosis
Stenosis
Oklusi
CBF
Iskhemik
INFARK
Tensi
turun
Bangun tidur
Anti hipertensi
12 NOP 2008 10
2. Stroke Emboli

Atheromatos Plaque
pada Bifurcatio-Carotis Embolus Oklusi
Penyakit katub jantung Lepas


AF



Infark

3. Stroke Perdarahan Intraserebral (PIS)

Hipertensi Degenerasi Micro-
Berat Hyaloid Aneurysma




Aktivitas
- Emosi Tensi naik
- Fisik


Pecah

4. Stroke Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Aneurysma Perbuluh darah
AVM Rapuh



Aktifitas + / -


Pecah

12 NOP 2008 14
1. Stroke Trombosis
- Usia pertengahan/tua (> 50 th)
- Faktor resiko (+) Usia bisa > muda
- Mendadak saat istirahat/ bangun tidur
- Kesadaran biasanya baik
- Sakit kepala (-), muntah (-)
- Tensi biasanya normal/sedikit tinggi
- Defisit neurologi Fokal
A. Sistem Karotis
- Hemiparese/parestesia
- Disartria/afasia
- Monocular Blindness
B. Sistem VB
- Hemiparese/hipestesia alternans atau
tetraparese/hipestesia
- Vertigo & muntah-muntah
- Ataxia
- Disfagia, Distonia
- Hemi anopsia, Hamonim/bilateral
Gambaran Klinik
2. Stroke Emboli

- Usia biasanya muda
- Faktor resiko: penyakit katub jantung, MI dll
- Serangan sewaktu-waktu
- Kesadaran naik atau sedikit menurun
- Tensi biasanya normal dan sedikit rendah
- Biasanya ada bising jantung dan AF
- Defisit neurologi fokal
A. Sistem karotis
B Sistem VB
(= Stroke trombosis)
3. Stroke PIS

- Usia biasanya pertengahan > 40 th
- Serangan mendadak, biasanya waktu aktivitas
emosi/fisik
- Sakit kepala ++, muntah-muntah
- Kesadaran menurun Koma (PIS besar)
- Hipertensi Berat/Maligna
- Defisit neurologi fokal > berat
- Kalau PIS besar herniasi otak koma, pipil midriasis,
nafas cepat & dalam, biasanya meninggal dalam 1-2 hari
- Kalau PIS kecil gejala ringan mirip trombosis
4. Stroke PSA

- Usia biasanya dewasa muda (20 30 th)
- Serangan mendadak
- Gejala awal: sakit kepala >>, muntah-muntah
- Kesadaran menurun ringan s/d berat
- Tensi Normal
- Mungkin terdengar cranial-bruit AVM
daerah temporal
- Kaku kuduk (++) tanda khas
- Defisit neurologi fokal ( - ) kadang-kadang dapat
terjadi sesudah 3 5 hari
- Funduskopi: perdarahan sub hyaloid (+/-)
Patokan Diagnosa Stroke secara klinis

1. Serangan Defisit Neurologi Fokal
(Hemiparese/parestesia, afasia/disartria, Hemianopia
himonym, vertigo dll)
2. Timbul akut, berlangsung cepat dan mencapai
puncaknya dalam beberapa menit/jam
3. Perjalanan penyakit dapat
a. Sembuh sempurna (TIA, RIND) peringatan
stroke
b. Sembuh dengan gejala sisa ringan s/d berat
dalam beberapa bulan
c. Meninggal dalam beberapa hari/minggu
4. Biasanya disertai faktor resiko stroke (Hipertensi, DM,
Hiperlipid, penyakit jantung dll)
Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke (1)
Kriteria Diagnosa PIS SAH Thrombosis Emboli
Umur > 40 tahun
Tak tentu
biasanya 20-30
50 70 tahun Semua umur
Onset
Perjalanan
Aktivitas
Cepat
Aktivitas
Cepat
Bangun tidur
Bertahap
- Tak tentu
- Cepat
Gejala penyerta
Sakit kepala
Muntah
Vertigo

++
++
_

++++
++++
_

_
_
+ / -

_
_
+ / -
Risk faktor
Hipertensi
Penyakit jantung
DM
Hiperlipid

HT
berat/maligna
HHD
_
_

+ / -
_
_
_

+ / -
ASHD
++
++

_
RhHD
_
_
12 NOP 2008 20
Diagnosa Banding Jenis-jenis Stroke
Kriteria
Diagnosa
PIS SAH Thrombosis Emboli
Kesadaran / coma pelan N / N /
Kaku kuduk +/- ++++ _ _
Kelumpuhan
Hemiplegi
Tangan = kaki


Hemiparese +/-
Sdh 3-5 hari

Hemiparese
Tangan kaki

Hemiparese
Tangan kaki
Afasia _ _ ++/- ++/-
LP darah +/- +++++ _ _
Arteriografi Shift midline Aneerysma + Oklusi /
Stenosis
Oklusi
CT Scan Hiperdens ++++
Intraserebral
N / Hiperden
Ekstraserebral
Hipodens
Sdh 4 7 hari
Hipodens
Sdh 4 7 hari
12 NOP 2008 21
Prosedur Diagnosis Stroke

1. Brain Check Up
1.1. CT scan kepala
- Hipodens infark (tampak sesudah hari ke-5)
- Hiperdens Hematoma, AVM
1.2. Arteriografi serebral
Stenosis, aneurysma, AVM
1.3. Transcranial Doppler ultrasound, Carotid Doppler
Ultrasound Non invassive
1.4. Lumbal pungsi
PSA, Arteritis lues /TBC
1.5. Auskultasi : Bruit karotis, Temporal (AVM)
1.6. MRI, MRA dan MS CT
2. General Check Up and Heart Check Up
2.1. Laboratorium faktor resiko (DM, Hiperlipid/
uricacid, polycythemia vera, faal pembekuan darah dll
2.2. EKG/ Treadmill : gambaran iskhemia, gangguan irama
(AF), LVH
2.3. Foto Toraks: cardiomegali, Kalsifikasi Aorta, penyakit
paru dll
2.4. Echocardiografi: trombus pada katub dan dinding
jantung
2.5. Funduskopi: Retinopati Arteriosklerosis, Hipertensi,
diabetik atau perdarahan subhyaloid (PSA)
2.6. MS CT untuk p.d. koroner jantung (non invasive)
2.7. Angiografi koroner (invasive), kalau diperlukan
stenting koroner

Prinsip Terapi Stroke Infark
1. Anti Trombus
1.1. Trombolitik : R.t. PA
fase akut < 3 jam
resiko perdarahan otak
1.2. Anti koagulan Cardio Emboli
Heparin: resiko perdarahan otak
LMWH: Fraxiparin, 1 - 2x 0,4/sc 7-10 hari
Warfarin: 10 mg/hari 2 4 bulan
Simarc

1.3. Anti platelet
Aspirin: 160 325 mg/hari (80, 100, 160 mg/tab)
Ticlopidine (Ticlid) 250mg/tablet
Clopidogrel (Plavix) 75 mg/tablet
Dipyridamol (Persantin) 25, 50, 75 mg/tablet
Cilostazol (Pletaal) 50, 100 mg/tablet
2 terakhir hanya post fase akut
Kombinasi aspirin & dipyridamol (Aggrenox)
aspirin & cilostazol
12 NOP 2008 24

2. Sistem Kolateral memperbaiki

Pentoksifilin (Trental)
Hemoreologi manfaat ?
Citicoline 2 gram/iv/hr selama 3hari(ICH do kecil)
dilanjutkan 1x1 gram/hr selama masa krisis
dilanjutkan oral 2 x 500mg/1000mg
Piracetam (Nootropil, Neurotam) 12 gr/iv/20 mnt
4 x 3 gr/iv/hr dilanjutkan dgn oral 2-4 x 1200mg
Nimodipine (Nimotop) infus 2,5 cc/jam atau
( 3 - 4 x 1 tab/hr
3. Neuro Protective
12 NOP 2008 25
5 NO CVA THROMBOSIS

1. NO GLUCOSA
2. NO DIURETIKA
3. NO ANTIHYPERTENSI
4.NO ANTICOAGULAN
5.NO CORTICOSTEROID
12 NOP 2008 26
Tensi diatur > tinggi CBF ditingkatkan
Kecuali TDS > 220 TDD > 120 mmHg
Jangan > 20% TDAR
Tekanan darah arteri rata-rata (TDAR)
= S + 2D = D + 1 (S D)
3 3
Tensi dikontrol sesudah hari 7 10 dengan target
TDS 160 190 atau TDD 90 100
Kadar gula darah diatur kira-kira 100 200 gr %
dengan optimal 150 gr %
Kontrol Hiperlipidemia
Hindari Hipoksemia (Pnemonia-aspirasi),
Hiponatremia dan panas (infeksi nosokomial)
4. Faktor Sistemik
12 NOP 2008 27
5. Operasi
Thrombo End Arterectomy
Carotid Stent Angioplasty
12 NOP 2008 28
Prinsip Terapi Stroke Perdarahan (PIS)

1. Medis : mencegah komplikasi dan mengatur tensi secara hati-hati
1.1. Atur tensi
- Tensi diturunkan bila TDS > 180 TDD > 100
- Tidak boleh > 25 % TDAR
1.2. Kontrol kenaikan T.I.K
- gelisah-sedatif : CPZ
- naikan kepala 30
- hiperventilasi sampai P CO
2
29-35 mmHg vasokontriksi
- manitol 20 % bolus 1 gr/kg BB/20 menit kemudian 0,25 - 0,5
gr/kg BB/4 6 jam
- Furosemide 1 mg/kg BB/iv (+ albumin)
- Dexamethason 10 mg/iv/awal kmd 5 mg/iv/6 jam
(4 X 1 ampul/iv)
1.3. Kalau kejang : Valium 10 mg (iv bolus) kmd Dilantin 15 20
mg/kgbb iv bolus, dgn kecepatan 50 mg/mnt
1.4. Cegah infeksi saluran nafas, saluran kencing, dekubitus,
phlebitis, dll.

12 NOP 2008 29
2. Operasi
Penderita yang di operasi :
2.1. Perdarahan serebelum > 3 cm yang mengalami perburukan
neurologis, tanda-tanda herniasi, dan tanda-tanda hidrosephalus.
2.2. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, AVM, angioma
kavernous yang lokasinya memungkinkan untuk di operasi, dan
mempunyai outcome yang baik (umumnya PIS lobar/kortikal)
2.3. Perdarahan lobar pada penderita muda dengan ukuran sedang dan
besar yang di sertai perburukan klinis.

1.5. Neuroprotectant : Nimodipine (4x1 tablet) ?? Citicholine
1.6. Nutrisi yang cukup
1.7. Cegah stres ulcer : H
2
antagonist (Cimetidine), Omeprazole
1.8. Cegah obstipasi: Laxant
1.9. Cegah Decubitus: Fisioterapi dini, matras anti dekubitus


12 NOP 2008 30
PSA
1. Medis: sama dengan PIS & Tambahan:

1.1. Anti fibrinolitik
- Epsilon-aminocaproic acid (Amicar)
30-36 gr/hr/iv ??
- Tranexamic acid (Transamin/Ditranex)
4 6 gr/hr/iv ??
1.2. Anti Vasospasme
Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3 5
- Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet
6 x 1 2 tablet /p.o selama 3 minggu
- Infus : 5 10 cc/jam dengan perfussion -Pump

12 NOP 2008 31
2. Operasi : dapat dilakukan 1 2 hari sesudah onset untuk
mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosephalus
2.1. Aneurysm
a. Clipping leher aneurysm (open surgery)
b. Balloon occlusion
c. Coil Detachment : dengan memasukkan coil platina
yang halus kedalam kantong aneurysm
induksi clotting. b + c Endovascular surgery
(minimal invasive surgery)
2.2. AVM
a. Blocked resection atau ligasi feeding artery
dari AVM
b. Embolization
c. Radiosurgery (Proton beam & Gamma knife)
2.3 Bila terjadi komplikasi Hydrosephalus
- VP shunt
12 NOP 2008 32
Pencegahan Stroke
Faktor Resiko Stroke
A. Yang kuat
- Hipertensi
- Penyakit jantung (RhHD, AF, MI)
- Rokok
- DM
- TIA
- Stenosis A. Carotis asimtomatik
B. Yang kurang kuat
- Alkohol, kopi
- Pil KB
- Hiperlipidemia
- Gaya hidup (Obesitas, kurang gerak, stres, diet salah)

12 NOP 2008 33
Deteksi Dini Stroke
Terutama: - usia > 40 th
- stroke prone person (faktor resiko +)
1. General check up + Heart check up
- Laboratorium lengkap
- EKG + bila perlu Treadmil, Echocardiography
- Foto Toraks
- Funduskopi
- Imaging (MS CT)
2. Brain check up
- Non invasive
- Doppler (Carotid & TCD)
- CT Scan/MRI/MRA/MS CT
- Invasive
- Arteriografi serebral 12 NOP 2008 34
Pencegahan Stroke
1. Non Farmakologi
1.1. Diet : sejak anak-anak, adequat well balance diet
- Kwantitas : secukupnya
- Kwalitas : bergizi (cukup protein, vitamin,
dan mineral) tetapi rendah garam,
lemak, purine.
protein tumbuh-tumbuhan(tahu tempe)
protein hewan (daging, ikan,susu)
banyak mengandung anti oksidant
(vitamin A, C dan E), anti hiperhomo-
cystein (vitamin B6, B12 dan Folat)
dan Kalium (K) dalam sayur dan buah segar.
1.2. Gerak Badan yang punya nilai aerobik
(30 mnt/hari atau minimal 2 hari sekali)
1.3. Mencegah distres dengan pola berfikir sehat
(positive thinking)
1.4. Hindari Rokok & Alkohol serta kopi
12 NOP 2008 35
2. Farmakologi
Early diagnosis-prompt treatment
General check up, Heart & Brain check up
Untuk mencari dan terapi dini faktor resiko

Anti platelet (Aspirin, Ticlopidine,
Clopidogrel, Cilostazol, Dipiridamol)
Anti coagulant (Warfarin) penyakit jantung
(cardioembolic)
Antilipid : Statin, Niacyn, Gemfibrozil, Lipanthyl
Anti hipertensi : ACEi, ARB, CCB, B bloker, diuretik
OAD : Glibenclamid, Metformin, Amaryl dll

12 NOP 2008 36
3. Operasi (pencegahan)
Carotid Endarterectomy: pada stenosis A.
Carotis > 70% yang mendapat TIA, high risk
patient dan stroke minor (invasive)
Carotid Stent-Angioplasty (non invasive)
Coil detachment, clipping untuk aneurisma
Embolization : AVM
Radiosurgery : AVM
12 NOP 2008 37
APA SAJA GEJALA STROKE?
RASA TEBAL PADA BIBIR/LIDAH
KANAN/KIRI
SEPARO BADAN SEMUTAN,SEPERTI
KENA CABE/TERBAKAR
SEPARO BADAN LEMAH/LUMPUH
KANAN/KIRI
MULUT MENCONG/ MEROT
LIDAH MENCONG BILA DIJULURKAN
PELO
SULIT MENELAN
SULIT KELUARKAN LENDIR/ RIAK
KESEDAK/ KESELEK BILA MAKAN/
MINUM
SULIT BERBAHASA/ BERKOMUNIKASI
BICARA TIDAK LANCAR/ TERBALIK
BICARA TIDAK KERUAN. LANCAR TAPI
TIDAK ADA ARTINYA


TIDAK DAPAT MEMAHAMI
PEMBICARAAN ORANG LAIN ATAU
MENGERTI PEMBICARAAN TAPI TAK
DAPAT MENJAWAB BAIK
TAK DAPAT MEMBACA / MENULIS/
MEMAHAMI TULISAN
BERJALAN SULIT, NYERET
KEPANDAIAN MUNDUR, TAK DAPAT
BERHITUNG
PELUPA
PENGLIHATAN TERGANGGU,
GANGGUAN LAPANGAN PANDANG
PENDENGARAN MUNDUR SALAH
SATU/DUA TELINGA
PUSING/PUYENG/VERTIGO
MUDAH MENANGIS /TERTAWA
MELIHAT DOBEL
KELOPAK MATA SULIT DIBUKA
MENGANTUK /BANYAK TIDUR
GERAKAN TIDAK TERKOORDINASI
SAKIT KEPALA HEBAT DISERTAI
MUNTAH, KEJANG
KESADARAN MENURUN- TIDAK
SADAR- KOMA



TERIMA KASIH
12 NOP 2008 43