35

Lampiran 1. Lembar informasi dan persetujuan penelitian

JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
2012

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Saya adalah mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-
ilmu Kesehatan (FKIK) Universitas Jenderal Soedirman (Unsoed) Purwokerto
yang akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Kejadian Katarak
Dengan Perilaku Merokok Pasien di Klinik Mata RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo. Penelitian ini merupakan syarat kelulusan pada Jurusan Kedokteran
FKIK Unsoed. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui mengetahui hubungan
kejadian katarak dengan perilaku merokok. Manfaat penelitian ini diharapkan
dapat menjadi salah acuan dalam memperkirakan risiko terjadinya katarak pada
peroko dan meningkatkan pengembangan ilmu pengetahuan mengenai bahaya
merokok.
Untuk mendukung penelitian tersebut, saya membutuhkan data dari
sejumlah subjek penelitian. Maka dengan rendah hati, saya memohon bantuan
Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Peneliti akan meminta
Saudara untuk menjawab beberapa pertanyaan yang terdapat dalam kuisioner
(terlampir).
Keikutsertaan responden penelitian ini adalah secara sukarela. Identitas dan
hasil pemeriksaan dijamin kerahasiannya.
Responden penelitian memiliki hak untuk mengundurkan diri dalam
keikutsertaan sebagai responden penelitian dalam penelitian ini. Responden
penelitian dapat mengundurkan diri dengan memberi tahu pada peneliti. Jika
Saudara membutuhkan informasi lebih lanjut tentang penelitian ini dapat
menghubungi peneliti, yaitu:

Peneliti
Faridz Albam Wiseso
Mutiara Pratama No. G-10 Berkoh
Nomor Hp. 085291119975
Pembimbing
dr. Tuti S. Supono, Sp.M
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Jalan Dr. Gumberg No. I Purwokerto
36


LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN
HUBUNGAN KEJADIAN KATARAK DENGAN PERILAKU MEROKOK
PASIEN DI KLINIK MATA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _______________________________________________
Usia : _______________________________________________
Jenis kelamin : (Pria / Wanita)
Alamat : _______________________________________________
Nomor Telp/Hp : _______________________________________________

Setelah membaca penjelasan di depan tentang penelitian ini, maka saya setuju
untuk menjadi responden pada penelitian ini.


Purwokerto, Februari 2012
Responden



(...................................)


Nomor responden: ______

37

Lampiran 2. Kuisioner penelitian

JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
2012

KUISIONER PENELITIAN

1. Apakah Saudara menderita penyakit Katarak (kekeruhan pada lensa mata)
a. Ya
b. Tidak. Jika tidak, apa yang Saudara derita sehingga memeriksakan diri
ke klinik mata? Apa diagnosis dokter terhadap penyakit Saudara?
.........................................................................................................
2. Apakah Saudara pernah menjalani operasi Katarak?
a. Ya, (Tanggal/Tempat: .........................................................................)
b. Tidak
3. Apakah saudara memiliki kebiasaan merokok sekarang?
a. Ya
b. Tidak
4. Pernahkah saudara merokok teratur sebelumnya?
a. Pernah, Jika pernah, di usia berapa anda mulai merokok? ........
Di usia berapa anda berhenti merokok? ........
b. Tidak
5. Berapa rokok yang anda konsumsi atau pernah anda konsumsi dalam 1 hari?
a. Lebih dari 20 batang rokok sehari
b. 11 - 20 batang rokok dalam sehari
c. 1 - 10 batang rokok sehari
6. Jenis rokok apa yang anda konsumsi?
a. Non Filter
b. Filter
c. Lainnya (sebutkan) ........
7. Apakah anda menderita kencing manis?
a. Ya
b. Tidak